中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教案

南方醫(yī)科大學(xué)教案2006—2007學(xué)年秋季學(xué)期所在單位南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院系、教研室中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課對象2004級中西醫(yī)結(jié)合本科授課教師肖長虹職稱副教授教材名稱《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁授課題目中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各論――痿病授課形式大班授課時間2006.12.20－21授課學(xué)時4教學(xué)目的與要求1.掌握痿病的概念、病因病機特點、診斷要點、辨證要點、治療原則2.重點掌握痿病的4個證型的臨床辨證依據(jù)、治法、方藥，補充瘀血阻絡(luò)型3.了解痿病的源流、肺熱津傷型痿病的現(xiàn)代研究進展，痿病急性期的處理方法基本內(nèi)容1.痿病的基本概念、病因病機2.痿病的診斷、辨證、治療要點3.肺熱津傷、濕熱浸淫型痿病的分證論治4.脾胃虧虛、肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀阻型的分證論治、小結(jié)重點難點1.肺熱津傷導(dǎo)致痿病的機理？“治魏獨取陽明”的含義？2.分證論治的依據(jù)及現(xiàn)代臨床常見病的應(yīng)用主要教學(xué)媒體多媒體輔助教學(xué)主要外語詞匯有關(guān)本內(nèi)容的新進展主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站基本教材：21世紀規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》田德祿主編人民衛(wèi)生出版社，2002年第一版/2005/zynkx/JiaoAn/JiaoAn.asp系、教研室審查意見課后體會教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時間分配和媒體選擇痿病自學(xué)提綱1．痿病的定義是什么？2．誰提出“瀉南方，補北方”的治法？3．痿病的證候特征有哪些？4．痿病的病因病機主要有哪幾類？病性有何特點？病位和主要有關(guān)臟腑是什么？5．痿病和痹病的區(qū)別是什么？6．痿病的治療原則是什么？“治痿獨取陽明”含義？7．痿病常見哪幾個證型？各證型如何辨治？8．肺熱津傷型痿病治療時有哪些注意點？9．痿病的調(diào)攝有哪些主要內(nèi)容？10．重癥肌無力有何治療進展？討論綱要[概述]一、定義痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要表現(xiàn)的一種病癥。又稱“痿躄”－足不能行謂之躄二、源流《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述。如《素問.痿論》對該病病因、病機、證候、鑒別、治法均有論述：“心氣熱，脛縱不任地。肝氣熱，筋膜干，膽泄口苦，筋急。腎氣熱，骨枯髓減，腰脊不舉”病因、證候：“因于濕，首如裹，濕熱不攮，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！狈诸悾浩ゐ?、脈痿、筋痿、骨痿。病機：五臟內(nèi)熱、“肺熱葉焦……心氣熱……肝氣熱”。治則：“各補其滎，而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各順其時、其月”?！爸勿舄毴￡柮鳌保瓣柮髡?，五臟六腑六海，主潤宗筋……”。漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風(fēng)、痹、厥、虛勞等諸證之中。北宋末年，陳無擇《三因極一病證方論》列“五痿敘論”、“五痿治法”專篇。并指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機特點，以“虛”詮釋“五臟熱”。金元.張子和《儒門事親.指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》首次鑒別痿病與風(fēng)、痹、厥的異同。“夫四末之疾，動而或痙者，為風(fēng)；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿；逆而寒熱者，為厥；此其狀未嘗同也。故其本源，又復(fù)大異?！敝斓は毒址桨l(fā)揮》、《丹溪心法》專列痿論，大力糾正“風(fēng)痿混同”之弊，“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥”。病機：“痿之不足，乃陰血也”。治療用虎潛丸，通過滋陰養(yǎng)血而達到清五臟內(nèi)熱?！盀a南方補北方”。（南方：朱雀；北方：真武。以及“清熱補腎”之法。）《景岳全書》強調(diào)精血虧虛致痿“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。三、范圍多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、運動神經(jīng)元疾病、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、肌營養(yǎng)不良癥、周期性麻痹、癔癥性癱瘓或脊髓顱腦損傷等。[證候特征]1．手足軟弱無力，不能隨意運動（輕者僅上眼泡下垂，重則四肢癱瘓）。2．筋脈弛緩不收（軟癱）。3．肌肉萎縮。[病因病機]痿病的病機主要是四肢筋脈肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)筋脈弛緩，肌肉萎縮。筋脈肌肉的營養(yǎng)來源于先天腎精、后天氣血津液。而肝藏血主筋，腎藏精生髓，脾胃為氣血生化之源，肺輸布津液，故本病與肝腎肺胃關(guān)系密切。病因十分復(fù)雜。注：先提問病機，再反推病因肺熱津傷作為難點“有漸于濕，以水為事，居處相濕，發(fā)為肉痿?！睖?zé)嵋叨痉螣峤騻?，津液不布邪熱未盡居處冒濕濕熱浸淫，氣血不運手足乏力肥甘厚味后天失養(yǎng)四肢痿思慮勞倦脾胃虧虛，精微不輸筋脈筋脈弛緩病久病大病肌肉稟賦不足肝腎虧損，髓枯筋痿失養(yǎng)房勞太過肌肉萎縮外傷跌仆痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)久病入絡(luò)注意：各種病機常相互轉(zhuǎn)變兼夾主要病位：筋脈、肌肉（肢體筋脈）主要臟腑：肝腎肺胃主要病性：熱證、虛證居多病因總以內(nèi)傷為多。[診斷]1．主癥：上肢或下肢，一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無力（軟癱）。甚至癱瘓，日久肌肉萎縮。2．伴隨癥：由于肌肉痿軟無力，可有上眼瞼下垂，聲嘶低喑，抬頭無力，甚則呼吸、吞咽困難。3.病史：由感受外邪或內(nèi)傷積損的病因，多緩慢起病，也有突然發(fā)病。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力下降，肌容積萎縮?？勺骷‰妶D、肌酶譜、神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，必要時行肌肉活檢等。[鑒別診斷]應(yīng)與痹病、風(fēng)痱鑒別痹病：以關(guān)節(jié)，肢體疼痛為主，與本病肢體無力而不痛是根本的區(qū)別。但痹病后期，因關(guān)節(jié)疼痛、屈身不利而導(dǎo)致肢體廢用性萎縮。屬痹痿合病。風(fēng)痱（偏枯）：為中風(fēng)病后遺癥，以單側(cè)肢體不能隨意運動，廢而不用為主癥，且伴有口舌歪斜，語言不利，從病史與癥狀不難鑒別。思考：古代將痿病并入風(fēng)門的原因？[辨證論治]一、辨證要點1．辨虛實緩急：（1）實：起病急，發(fā)展較快，病程短，肢體力弱，或拘急麻木，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸崆忠?。（2）虛：起病緩，病程長，漸進發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證。2．辨臟腑病位：病起發(fā)熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現(xiàn)肢體痿軟不用者，病位多在肺。四肢痿軟，食少便溏，腹脹，病位多在脾胃；若下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)者，病位多在肝腎。二、治療原則1.重視調(diào)理脾胃：“治痿獨取陽明”的含義是補虛、滋陰、清熱。陽明為水谷之海，下潤宗筋，主束骨而利機關(guān)。營養(yǎng)筋脈肌肉的精血津液均賴于脾胃的受納化生，故調(diào)理脾胃在痿病的治療中有重要意義。既包含補益后天，即益胃養(yǎng)陰、健脾益氣，又包含清陽明之熱邪，“取”又取走、清除之意，如外感致痿導(dǎo)致的陽明實熱證。但各種類型的痿病決不能都以“獨取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。2.不可妄用風(fēng)藥：“痿證斷不可作風(fēng)不治”。治風(fēng)之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病。3.重視補益肝腎：痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補益肝腎，育陰清熱。即“瀉南方，補北方”。三．善后調(diào)攝1.防潮濕、適寒溫、遠房幃、調(diào)情志。2.加強護理（保持功能位，防止攣縮、肉瘡）、密切觀察病情變化、及時救治（輔助呼吸，排痰）。3.加強肢體功能活動及按摩、防止萎縮。[分證論治]一、肺熱津傷(一)辨證依據(jù)1.主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，2.兼癥：皮膚枯燥，心煩口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌象：舌紅，苔黃4.脈象：脈細數(shù)（二）辯證分析：溫?zé)岱阜危瑲怅幨軗p，肺不布津，肌膚筋脈失養(yǎng)——發(fā)熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥；熱邪傷津——心煩口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋潤——咽干咳嗆；熱盛傷津——舌紅，苔黃，脈細數(shù)。（三）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈。（四）方藥：清燥救肺湯（《醫(yī)們法律》）人參、麥冬、甘草——益氣養(yǎng)陰生津；桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠——清燥潤肺滋陰；生石膏——清肺熱。（五）臨床應(yīng)用1.壯熱、口渴、多汗：重用石膏，加銀花、連翹、知母：清瀉肺熱2.嗆咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川貝：清熱潤肺止咳3.肺胃陰傷：見身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者用益胃湯加山藥、苡仁、谷麥芽等：潤胃健脾，固護陽明4.肺熱津傷日久轉(zhuǎn)為五臟受灼、肝腎陰虧者，結(jié)合滋補肝腎，達到滋水清金之目的。注：1.本證多起病急劇，如急性脊髓灰質(zhì)炎、GBS。雖有外感，但內(nèi)熱傷津，肺葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上，潤燥養(yǎng)肺。不可濫用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。2.津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨取陽明”的體現(xiàn)。3.本證久延，肺葉焦，則五臟枯，可轉(zhuǎn)為肝腎精虧，脾胃虧虛之證。4.本型為痿病急性期，病情兇險，注意密切觀察二、濕熱浸淫（一）辨證依據(jù)1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚），胸脘痞悶，肢體麻木或兼微腫3.舌象：舌紅，苔黃厚膩4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù)（二）辯證分析濕熱浸淫，經(jīng)脈壅遏，氣血阻滯——四肢痿軟，肢體麻木；濕熱浸漬肌肉——肢體困重，微腫；濕熱郁蒸，氣機不化——發(fā)熱（身熱不揚）；濕熱下注——足脛熱蒸，小便赤短；濕性粘滯，阻礙氣機——胸脘痞悶；濕熱內(nèi)蘊——舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（三）治法清熱燥濕，通利筋脈。（四）方藥加味二妙散。黃柏、蒼術(shù)——清熱燥濕利濕（蒼術(shù)燥中焦之濕，黃柏清下焦之濕熱）；牛膝、防已、萆蘚——利濕，導(dǎo)濕熱下行；當歸配牛膝——活血養(yǎng)血通脈；龜板——滋陰益腎健骨。（五）臨床應(yīng)用（1）濕盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、苡仁、澤瀉：加強理氣淡滲利濕；（2）長夏雨季——加藿香、佩蘭：分香化濁，健脾除濕；（3）熱邪偏勝，身熱，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆：清熱解毒利濕；（3）熱盛傷陰，見形體消瘦，足脛熱蒸，心煩，舌紅，苔花剝，脈細數(shù)——去蒼術(shù)，加生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱；（4）肢體麻木，關(guān)節(jié)活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈細澀——加桃仁、紅花、赤芍、丹參：活血通絡(luò)。注：濕熱多困脾胃，故需燥濕、化濕、利濕，不僅能解除濕熱對筋脈的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者獨取陽明”之意。濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后三、脾胃虧虛（一）辨證依據(jù)1.主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，食少，便溏。2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短，神疲乏力。3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。4.脈象：脈細弱。（二）辯證分析脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養(yǎng)——肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮；脾失健運——食少，便溏，腹脹；氣血生化不足——面浮無華，氣短，神疲乏力；氣血不足，水濕不化——舌淡體胖大，苔薄白，脈細弱。（三）治法：補脾益氣，健運升清（四）方藥：參苓白術(shù)加散。（《和劑局方》）人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉——健脾益氣；茯苓、苡仁——健脾滲濕；陳皮、砂仁——和胃理氣；桔?！幮陨蠐P，升清。（五）臨床應(yīng)用（1）肥人多痰，脘腹脹悶：六君子湯補脾化痰；（2）中氣下陷，頭暈氣短，聲低懶言：補中益氣湯。（鄧鐵濤常用）（3）注意危象：宗氣衰敗，舌體軟癱，吞咽、呼吸困難注：脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治痿者獨取陽明”。四、肝腎虧損（一）辨證依據(jù)：1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉消脫；2.兼癥：眩暈，耳鳴，脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調(diào)。3.舌象：舌紅少苔4.脈象：脈沉細數(shù)。（二）辯證分析肝腎虧虛，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)——痿病漸成；久則髓虧筋燥——腿脛大肉消脫，痿廢不起；腎虛，腰府空虛——腰背酸軟;肝腎虧虛，精血不足，清竅失養(yǎng)，毛發(fā)失濡——眩暈，耳鳴，脫發(fā)；腎失固攝——遺精或遺尿；肝腎虧虛，沖任失調(diào)——月經(jīng)不調(diào)；陰虛內(nèi)熱——舌紅少苔，脈沉細數(shù)。（三）治法：補益肝腎，滋陰清熱。（四）方藥：虛潛丸。（《丹溪心法》）虎骨（狗骨）、龜板、熟地、牛膝——補腎填精，壯筋骨；鎖陽——溫腎益精；當歸、白芍——養(yǎng)血柔肝榮筋；黃柏、知母——清肝腎虛熱；佐以陳皮、干姜——理氣溫中和胃，是滋補不礙脾，清熱不傷胃。（五）臨床應(yīng)用（1）陰虛熱甚，口干尿赤，脛熱——去鎖陽、干姜，加鹿角膠、牛骨髓、豬骨髓：加強補腎填精（2）精虧血少氣虛——面色萎黃，心悸，怔忡：加黃芪、黨參、當歸、阿膠、雞血膝：益氣補血（3）陰損及陽——畏寒陽痿，小便清長，舌淡，脈細無力：去知母、黃柏、加鹿角膠、紫河車、仙靈脾、巴戟天、肉桂、附子：補腎溫陽。注：1.痿病日久，無不及腎，故朱丹溪提出“瀉南方、補北方”作為痿病的重要治療手段。2.后期的常見證型；總以陰虛夾熱為多運動神經(jīng)元疾病多屬于此證。五、脈絡(luò)瘀阻（一）辨證依據(jù)1.主癥：外傷病史或久病體虛，四肢痿軟，肌肉瘦削，手足麻木不仁2.兼癥：肌肉活動是隱痛不適，四肢青筋顯露3.舌象：舌質(zhì)黯淡或青紫，瘀點或瘀斑，苔薄白或白膩4.脈象：脈細澀（二）辯證分析：跌仆損傷，或久病入絡(luò)，氣虛不運，氣血運行不暢，筋脈肌肉失養(yǎng)——痿??；痰瘀阻絡(luò)，氣血不通——手足麻木不仁；瘀血內(nèi)停，經(jīng)脈不通——肌肉隱痛，青筋顯露瘀血于內(nèi)——舌質(zhì)黯淡或青紫，瘀點或瘀斑，脈細澀兼夾痰濕——苔白膩。（三）治法：益氣養(yǎng)