骨科病例書寫范文

骨科病歷書寫要求骨科又稱矯形外科，其基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項：（一）病史起病起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。外傷史受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時情況及致傷武器。癥狀如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。過去史應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。個人史5.如職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。家族史6.詢明家族史成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。（二）體格檢查專科檢查應(yīng)注意下列各項：視診患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。叩診有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽診關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。測量（1）肢體長度測量時將雙側(cè)肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點。（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。（3）肢體軸線測量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側(cè)脛骨內(nèi)踝間距離。（4）關(guān)節(jié)活動度測量觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關(guān)節(jié)從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側(cè)對比，同時記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時，則應(yīng)測量在該位置的活動幅度。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見“周圍神經(jīng)損傷”。各關(guān)節(jié)特殊檢查7.（1）脊柱檢查頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側(cè)活動及左右旋轉(zhuǎn)活動的范圍，有無疼痛（部位）。拾物試驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾?。?。骨盆擠壓分離試驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性（檢。記錄引起疼痛時的角度。查坐骨神經(jīng)痛）（2）髖關(guān)節(jié)檢查Thomas征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺所形成的角度。“4”字試驗（Feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對側(cè)膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。站立提腿試驗（Trendelenburg試驗）：患者站立，患側(cè)下肢負重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側(cè)臀皺襞，如健側(cè)皺襞隨之下垂，軀干向健側(cè)傾斜為陽性（多表示髖關(guān)節(jié)脫位或臀中肌功能障礙），反之則為陰性。Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)劃一線，正常者此一恰通過股骨大粗隆頂點。如。大粗隆上移而位于此線之上方，表示股骨頭或頸縮短、上移。記錄大粗隆移位的距離（與健側(cè)比較））膝關(guān)節(jié)檢查（3浮髕試驗：平臥位患膝伸直，放松股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放松時手指感覺髕骨自然浮起者為陽性（表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液）。側(cè)方加壓試驗：將膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)外側(cè)，另一手握住踝部；并使膝關(guān)節(jié)被動向外側(cè)方向運動，如有內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉疼痛或過渡向外側(cè)方向運動者為陽性，表示內(nèi)側(cè)副韌帶有損傷或松動；反之，一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手握住踝部，使膝關(guān)節(jié)被動向內(nèi)側(cè)方向運動，如外側(cè)副韌帶有牽拉痛或有過度向內(nèi)側(cè)運動者亦為陽性，表示外側(cè)副韌帶有損傷或松動。抽屜試驗：患者坐于床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關(guān)節(jié)部將小腿向前抽后推動，有過分向前移動，即表示前十字韌帶斷裂；反之，如有過分向后移動，即表示后十字韌帶斷裂。麥?zhǔn)希∕cMurray）征：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直。如引起內(nèi)側(cè)疼痛或響聲即為陽性，表示內(nèi)側(cè)半月板損傷；如將小腿內(nèi)收內(nèi)旋，并將膝關(guān)節(jié)伸直，引起外側(cè)疼痛或響聲者，亦為陽性，表示外側(cè)半月板損傷。（4）肩關(guān)節(jié)檢查Dugas征：患者手摸到對側(cè)的肩部時，而肘關(guān)節(jié)不能貼于胸前壁者為陽性，常見于肩關(guān)節(jié)脫位。（5）肘關(guān)節(jié)檢查Mill征：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，將腕關(guān)節(jié)掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見于肱骨外上髁炎。．肘后三角與Hueter線：肘關(guān)節(jié)伸直時，正常者肱骨內(nèi)、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點在一直線上（Hueter線）。當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時，三個骨突形成一等腰三角形。如肘關(guān)節(jié)后脫位，則三點關(guān)系改變；但肱骨踝上骨折時，則三者關(guān)系不變。骨科病歷舉例入院記錄袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無錫市人，漢族，上海市機床鑄造廠工人，現(xiàn)住本市黃河路800急診入院，當(dāng)日記錄。23：00年5月3日弄71號。因左小腿跌傷3小時，于1991因工作不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地。當(dāng)即感到左小腿20:00患者今晚劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何處理，即用車送來院急診。患者傷后意識如終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。左小腿傷處皮膚無破損，左足線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診斷收治。X能自主活動。本院急診室經(jīng)檢查并攝平素身體健康。20歲時曾患“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。無關(guān)節(jié)腫脹、年期間曾短期去過廣東省懷集縣，無血吸蟲疫水接1976~1977其他外傷史、手術(shù)史。患者生于上海，年結(jié)婚，妻健在，尚未生育。1990觸史。無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身體均健康。家族史一般狀況尚可，體溫37.1°C,脈搏80/min，呼吸16/min,血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。體格檢查全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱外觀無異常，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常。乳突和鼻竇無壓痛。扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，氣管居中，80/min，律齊，心界叩診未擴甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對稱，呼吸運動均勻，雙肺呼吸音清晰。心率大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹平坦，柔軟，無壓痛，無包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。肛門及外陰未見異常。雙手、雙足能自主運動，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征未引出。左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下?？茩z查瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓痛及縱向擠壓痛，有異?；顒?，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm2cm。左足背動脈搏動可捫及，處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾能自主活動，且感覺正常。左膝、踝及髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動運動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動及感覺亦正常。X線檢查左脛骨中段有一外上走向內(nèi)下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無端上移2.5cm,力線不正，向內(nèi)成角約15°，向前成角約5°。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端向外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。最后診斷(1991-5-5)初步診斷1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端入院病歷姓名袁立民工作單位職別上海機床鑄造廠工廠上海市黃河路800住址弄71號性別男1991-5-3年齡33歲入院時間0023：婚否已病史采取日期1991-5-3籍貫江蘇無錫市病史記錄日期1991-5-3病情陳述者漢民族本人左小腿跌傷、疼痛、活動障礙主訴小時。3現(xiàn)病史患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地，當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。平素身體健康。過去史20歲時曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。略系統(tǒng)回顧骨科情況左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段有異?；顒?，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯觸痛明顯，有環(huán)形壓前及縱向擠壓痛，壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動活動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動及感覺亦正常。檢驗及其他檢查血像：白細胞計數(shù)6X109/L，中性73%,淋巴27%，紅細胞4X1012/L，血紅蛋白125g/L。0.5cm，遠端上移X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15°，前成角約5°,左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。小結(jié)患者男性，33歲，3小時前不慎被快速轉(zhuǎn)動皮帶絆倒，跌傷左小腿，當(dāng)即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異常活動，傷肢外旋及縮短畸形，但無神經(jīng)和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。最后診斷(1991-5-5)初步診斷同右1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端病程記錄1991-5-3患者3小時前在工作時不慎，被快速轉(zhuǎn)動的皮帶絆倒，左小腿跌傷，當(dāng)即感到劇痛，不能站立和X線片，診斷“左脛、腓骨骨折”收容入院?；颊咭话銧顩r尚好，行走；即送本院急診，經(jīng)檢查及攝意識清楚，生命體征平穩(wěn)，除左小腿外無其他不適。左下肢傷處腫脹、壓痛、有異?；顒?，傷肢外旋畸形及縮短，但無神經(jīng)和血管損傷征象；X線片顯示左脛骨中段及左腓骨上端骨折。診斷：①左脛骨中段螺旋形骨折，閉合性；②左腓骨上端短斜形骨折，閉合性。治療措施：按無菌技術(shù)要求施行：①左脛骨中段骨折處血腫內(nèi)注射20ml。②在局麻1%普魯卡因下行左跟骨史氏釘骨牽引，將左小腿置于肢螺旋形牽引架上，髖、膝及踝關(guān)節(jié)均呈90°屈曲，進行持續(xù)牽引，同時手法復(fù)位，X線透視下見骨折復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于3kg。操作過程中，患者無明顯不適。已申請復(fù)位后X線攝片檢查。Braun架上，跟骨骨牽引重量維持1991-5-4患者入院第2天，自述夜間入睡較差，小便2次，左下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱Braun架上，石痛?；颊咭话闱闆r尚好，體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)。左小腿以中立位置于膏包扎妥善，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，跟骨骨牽引處無滲血，五個足趾能自主活動，末梢色澤、皮溫與健側(cè)相同囑患者雙手握床頭練習(xí)環(huán)，右足蹬床，臀部離床，作全身鍛煉。1991-5-10患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲漸增，已達傷前食量。左小腿已無明顯不適，每天鍛煉次，每次35?10min?；颊咭话闱闆r良好，生命體征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，五個足趾活動及感覺正常。昨天床旁X線攝片，顯示左脛骨中段骨折復(fù)位良好，無再移位；縮短消失，力線正，生理弧度再現(xiàn)。1991-5-24患者入院3周，一般情況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去左小腿石膏，用棉紙保護股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90位置，塑形固定。透視檢查對位對線良好，拔除跟骨處史氏釘。1991-5-28出院記錄患者袁立民，男，33歲，工人，1991年5月3日23：00因左小腿跌傷