產(chǎn)科患者的圍術(shù)期容量管理課件

產(chǎn)科患者的圍術(shù)期容量管理1產(chǎn)科患者的圍術(shù)期容量管理1內(nèi) 容妊娠期心血管系統(tǒng)及其他的變化1普通產(chǎn)科患者的容量管理產(chǎn)科大出血患者的容量管理總 結(jié)2342內(nèi) 容妊娠期心血管系統(tǒng)及其他的變化1普通產(chǎn)科患者的容量管理產(chǎn)妊娠期心血管系統(tǒng)的變化3妊娠期心血管系統(tǒng)的變化3循環(huán)血容量增加血容量增多，血容量逐日增加，至妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰，平均可增加50％，產(chǎn)后2～6周才恢復(fù)正常4循環(huán)血容量增加血容量增多，血容量逐日增加，至妊娠33周時(shí)達(dá)最心排血量CO增加10周內(nèi)心排血量增加，在妊娠20-28周達(dá)最高峰，比正常增加25％-30％CO在妊娠頭三個(gè)月主要由于每博量的增加、晚期主要由于心率因素5心排血量CO增加10周內(nèi)心排血量增加，在妊娠20-28周達(dá)最全身和肺血管阻力下降全身和肺血管阻力下降對(duì)血流急劇改變防衛(wèi)能力下降容易發(fā)生暈厥和肺水腫6全身和肺血管阻力下降全身和肺血管阻力下降對(duì)血流急劇改變防分娩過(guò)程以及手術(shù)中7分娩過(guò)程以及手術(shù)中7胎兒取出第一階段腹腔血管擴(kuò)張回心血量減少血壓下降心率代償性增加8胎兒取出第一階段腹腔血管擴(kuò)張8第二階段

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子宮收縮9第二階段—子宮收縮9循環(huán)系統(tǒng)改變10循環(huán)系統(tǒng)改變10血液系統(tǒng)的改變11血液系統(tǒng)的改變11泌尿系統(tǒng)改變12泌尿系統(tǒng)改變12妊娠期與容量相關(guān)的變化總結(jié)循環(huán)容量、心輸出量增加血管阻力下降高凝稀釋性貧血13妊娠期與容量相關(guān)的變化總結(jié)循環(huán)容量、心輸出量增加13內(nèi) 容妊娠期心血管系統(tǒng)及其他的變化1普通產(chǎn)科患者的容量管理產(chǎn)科大出血患者的容量管理總 結(jié)23414內(nèi) 容妊娠期心血管系統(tǒng)及其他的變化1普通產(chǎn)科患者的容量管理產(chǎn)普通產(chǎn)科患者的特點(diǎn)術(shù)前禁飲禁食→脫水、低血糖、低血壓仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，回心血量減少胎兒取出，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，回心血量驟減子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，心臟負(fù)荷加重15普通產(chǎn)科患者的特點(diǎn)術(shù)前禁飲禁食→脫水、低血糖、低血壓15產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防和治療16產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防和治療16左側(cè)臥位左側(cè)臥位，左傾１５°～2０°作用有限，因人而異是防治剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓的重要手段17左側(cè)臥位左側(cè)臥位，左傾１５°～2０°17血管活性藥物藥物作用的受體作用對(duì)子宮胎盤(pán)血流影響對(duì)胎兒影響麻黃堿α-激動(dòng)效應(yīng)β-激動(dòng)效應(yīng)全身血管阻力↑→BP↑心輸出量和心率↑能夠更好的維持子宮胎盤(pán)灌注易通過(guò)胎盤(pán)，并通過(guò)β-激動(dòng)效應(yīng)刺激胎兒代謝，可能會(huì)造成胎兒PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒去氧腎上腺素α1-激動(dòng)效應(yīng)全身血管阻力↑→BP↑反射性心率減慢可能會(huì)引起子宮胎盤(pán)灌注減少不會(huì)引起胎兒酸血癥18血管活性藥物藥物作用的受體作用對(duì)子宮胎盤(pán)血流影響對(duì)胎兒影響易容量治療同期液體負(fù)荷晶體液膠體液19容量治療同期液體負(fù)荷19內(nèi) 容妊娠期心血管系統(tǒng)及其他的變化1普通產(chǎn)科患者的容量管理產(chǎn)科大出血患者的容量管理總 結(jié)23420內(nèi) 容妊娠期心血管系統(tǒng)及其他的變化1普通產(chǎn)科患者的容量管理產(chǎn)產(chǎn)科大出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡第一位死因！WHO報(bào)道目前已占死亡原因的11%每年約有14萬(wàn)婦女死于產(chǎn)后出血

,每4min有一個(gè)孕產(chǎn)婦死亡且90%為可避免死亡！21產(chǎn)科大出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡第一位死因！211996-2010年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)221996-2010年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)22孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10萬(wàn))和順位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市農(nóng)村城市農(nóng)村城市農(nóng)村第1位產(chǎn)科出血(7.1)產(chǎn)科出血(39.5)產(chǎn)科出血(6.7)產(chǎn)科出血(27.7)產(chǎn)科出血(6.0）產(chǎn)科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高癥(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心臟病(3.7)第3位妊高癥(3.2)心臟病(5.5）羊水栓塞(2.5)心臟病(5.3)妊高癥(2.1)羊水栓塞(3.2)23孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10萬(wàn))和順位1996-2000年產(chǎn)科大出血的特點(diǎn)子宮出血量：少量：50-200ml/min中量：300-400ml/min大量：700-900ml/min出血多而快，出血量難以精確估計(jì)(宮腔、陰道內(nèi)出血），容易早期發(fā)生DIC24產(chǎn)科大出血的特點(diǎn)子宮出血量：出血多而快，出血量難以精確估計(jì)(大出血時(shí)機(jī)體的改變微循環(huán)灌注不足，無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積導(dǎo)致酸血癥血管通透性的改變和膠體滲透壓下降，組織水腫消耗性及稀釋性的凝血功能障礙氧離曲線右移，攜氧能力下降25大出血時(shí)機(jī)體的改變微循環(huán)灌注不足，無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積導(dǎo)致大出血休克時(shí)導(dǎo)致?lián)p害血容量丟失有效循環(huán)血量減少細(xì)胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足多器官功能障礙綜合征MODS26大出血休克時(shí)導(dǎo)致?lián)p害血容量丟失有效循環(huán)血量減少細(xì)胞代謝紊亂和大出血時(shí)的容量管理目標(biāo)首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力、維持氧供與氧耗的平衡第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境美國(guó)麻醉年會(huì)ASA推薦大出血時(shí)的容量管理非常重要27大出血時(shí)的容量管理目標(biāo)首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持美國(guó)麻醉年會(huì)循環(huán)血容量，組織灌注維持維持適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境防治微循環(huán)障礙、乳酸堆積輸什么樣的液體？輸多少？28循環(huán)血容量，組織灌注維持維持適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境防治微循環(huán)障礙、乳酸液體的選擇●生理鹽水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液賀斯萬(wàn)汶明膠右旋糖酐晶

體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠

體天然膠體人工膠體白蛋白29液體的選擇●生理鹽水賀斯萬(wàn)汶晶體全血血及血制品膠體天然膠乳酸林格氏液有更高的乳酸水平BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):968–8130乳酸林格氏液有更高的乳酸水平BritishJournal在產(chǎn)科大出血患者中選擇目前常用的乳酸林格

氏液進(jìn)行容量復(fù)蘇會(huì)加重血乳酸水平的增加31在產(chǎn)科大出血患者中選擇目前常用的乳酸林格氏液進(jìn)行容量復(fù)蘇會(huì)乳酸經(jīng)常作為重危疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)與ScvO2相比，乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)并不增加重癥感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并發(fā)癥（自主呼吸時(shí)間、多器官功能衰竭、放棄治療）JAMA.

2010;303(8):739-74632乳酸經(jīng)常作為重危疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)與ScvO2相比，乳酸乳酸林格氏液在大出血容量復(fù)蘇時(shí)并不是最為理想的液體33乳酸林格氏液在大出血容量復(fù)蘇時(shí)并不是最為理想的液體33晶體液的更新迭代34晶體液的更新迭代34鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，新一代醋酸電解質(zhì)平衡液35鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，新一代醋酸電解質(zhì)平衡液35醋酸緩沖體系平衡液更生理）乳酸緩沖體系醋酸緩沖體系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血癥易清除，半衰期短干擾醫(yī)生對(duì)患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴(yán)重程度的指標(biāo)-乳酸)不干擾醫(yī)生對(duì)患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混懸體(D/L)，D型不為機(jī)體代謝，具有細(xì)胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）沒(méi)有細(xì)胞毒性物質(zhì)，對(duì)嬰幼兒沒(méi)有影響緩沖能力緩沖能力弱于醋酸緩沖體系碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍代謝乳酸全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，肝腎功能受損患者不宜使用代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者乳酸代謝率低，易蓄積醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者在失血性休克患者體內(nèi)，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能36醋酸緩沖體系平衡液更生理）乳酸緩沖體系醋酸緩沖體系乳酸不易清液體治療的最終目的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提高CO糾正氧代謝紊亂維持器官組織氧合和正常功能、保證微循環(huán)灌注37液體治療的最終目的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提高CO糾正氧代謝紊機(jī)體氧供取決于HB、SPO2和CO維持一定的HB

是非常關(guān)鍵的38機(jī)體氧供取決于HB、SPO2和CO38大出血時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題國(guó)外提出的ＭＴＰ方案注意在產(chǎn)科大出血早期就出現(xiàn)的凝血功能改變防治DIC維持內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)平衡39大出血時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題國(guó)外提出的ＭＴＰ方案39容量管

理目的：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提高CO糾正氧代謝紊亂維持器官組織氧和正常功能、保證微循環(huán)灌注目標(biāo)：首要目標(biāo)：維持循環(huán)血容量第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力、維持氧供與氧耗平衡第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境既要滿足組織的灌注與氧供又要避免液體輸注過(guò)多導(dǎo)致組織水腫40容量管理目的：目標(biāo)：既要滿足組織的灌注與氧供40注意事項(xiàng)特殊人群：術(shù)前貧血、低蛋白血癥、心肺功能異常評(píng)估：貧血情況、心肺功能、耐受大出血的能力準(zhǔn)備：血液、通道、有效監(jiān)測(cè)、人員調(diào)配、術(shù)中科學(xué)管理，合適的液體輸注速度、盡早輸血，保證組織氧供，避免大量晶體液加重心肺的負(fù)擔(dān)41注意事項(xiàng)特殊人群：術(shù)前貧血、低蛋白血癥、心肺功能異常41終極目標(biāo)通過(guò)充分、理想的液體治療改善血液流變學(xué)狀況

,快速恢復(fù)臟器微循環(huán)血液灌注和組織氧供

,降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率