規(guī)培考官手冊

★病史采集要點1病因誘因。2癥狀特點：每天的尿量及排尿次數(shù)，小便的顏色，有無水腫、高血壓、有無腰痛、是否有入液量不足。3伴隨癥狀：是否有腹瀉、消化道出血、脫水。OBS4全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化。5診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查，檢查結(jié)果如何。服用過哪種藥物，療效如何。6相關(guān)病史有無肝炎、肝硬化病史，有無高血壓、心臟病史。7藥物過敏史、手術(shù)史?！锏湫屠}簡要病史：男性，65歲，輸血后腰痛、無尿6小時要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，用繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時間：準(zhǔn)備3分鐘，答題10分鐘初步診斷：急性輸血性溶血反應(yīng)致急性腎衰評分要點：（總分15分）一、 問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時間、發(fā)作的情況2分輸血原因及輸入血量（一般10-20ml）?有無突然煩燥不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇烈疼痛、呼吸困難、惡心、冷汗、紫綃、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等？3分尿量、尿色變化1分發(fā)病因素：血型是否相合、采血日期及血液儲存情況等1分發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化1分2、 診療經(jīng)過（2分）發(fā)病后作過哪些檢查？1分發(fā)病后處理情況如何？1分（二） 其他有關(guān)病史（3分）1、 用藥史、藥物過敏史1分2、 與該病有關(guān)的苴他病史：輸血史（注意ABO、RhJilL型），腎病史2分二、 問診技巧（2分）（一） 條理性差.不能抓住重點0.5分（二） 沒有圍繞病情詢問-0.5分（三） 問診語言不恰當(dāng)-0.5分（四） 暗示性問診-0.5分少尿★病史采集要點1病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性。2主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量，小便顏色。3伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？4全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠和體重變化。5診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？7有無藥物過敏史？★典型例題簡要病史：女性，25歲，顏而水腫少尿10天初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腎小球腎炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（-）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）每日尿量排尿次數(shù)，小便顏色。顏面水腫出現(xiàn)時間，水腫程度，其他部位有無水腫。水腫出現(xiàn)前有無出現(xiàn)上呼吸道感染等前驅(qū)感染情況，有無腰疼，排尿困難及水分入疑太少或因出汗、腹瀉排出水分過多情況。全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠和體重變化。2診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分治療用藥情況1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史1分與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無扁桃體炎，高血壓病，肝腎疾病史2分二、問診技巧（2分）（-）條理性強、能抓住重點1分（二）結(jié)合病情詢問1分多尿★病史采集要點1病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿。2主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量，夜間排尿的次數(shù)和夜間尿疑多少？3伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦？4全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況。5診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？7近期有無服用利尿藥？有無藥物過敏史？★典型例題簡要病史：患者，男性，40歲，1個月來多尿伴多食。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：2型糖尿病評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）誘發(fā)因素及有無2分每日尿量多少，多尿是否伴口渴多飲，尿量增加是先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否應(yīng)用過利尿劑，以便于了解和鑒別多尿原因2分每日進(jìn)食量增加情況，進(jìn)食量與體重下降和多尿的相關(guān)性如何2分發(fā)病以來睡眠及大便情況1分體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時增加多少？體重與飲食的關(guān)系1分2診療經(jīng)過（2分）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾作過哪些檢查（特別是血糖和尿糖檢查）。1分曾做過哪些治療，療效如何。1分（二）相關(guān)病史（3分）1藥物過敏史。1分2與該病相關(guān)的英他病史既往結(jié)核、腫瘤、肝腎病史，平時飲食習(xí)慣及家族遺傳史。2分二、問診技巧（2分）（-）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠用繞病情詢問 1分（十四）尿頻、尿急與尿痛（新加內(nèi)容）★病史采集要點1病因誘因：發(fā)病前13周有無扁桃體炎、咽峽炎等上呼吸道感染史，2主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量，夜間排尿的次數(shù)和夜間尿疑多少？有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急、尿量（特別是夜尿呈：）、顏色及透明度，有無醬油色及洗肉水樣尿，有無尿潴留或尿失禁3伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦？腰部或下腹部疼痛的性質(zhì)、程度及放射部位4全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況。5診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿??？7近期有無服用利尿藥？有無藥物過敏史？★典型例題簡要病史：女性，60歲，反復(fù)尿頻、尿急、尿痛半年初步診斷（僅供考官參考，不記分）：泌尿系感染評分要點：（總分15分）一、 問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項得8分）自我感覺，尿頻程度，間斷發(fā)作？持續(xù)發(fā)作？進(jìn)行性加重？2分以前有無類似發(fā)作，外陰炎、陰道炎等婦科疾病？平時衛(wèi)生習(xí)慣如何？2分是否伴有肉眼血尿、膿尿、乳糜尿、發(fā)熱、消瘦、腰痛、腎絞痛等2分飲食、二便、睡眠、體重變化2分診療經(jīng)過（2分）1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查，尿常規(guī)、B超、腎功能等重要檢查？1分2當(dāng)時的診斷，治療方案，服用過何種藥物？效果如何？復(fù)查是否好轉(zhuǎn)？1分（二）其他有關(guān)病史（3分）1、 藥物過敏史1分2、 與該病有關(guān)的其病史：尿路手術(shù)、外傷、結(jié)核病、糖尿病及婦科病史2分泌尿系感染或畸形史、尿路結(jié)石病史、神經(jīng)系統(tǒng)外傷史。二、 問診技巧（2分）（-）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠羽繞病情詢問1分第二部分 病例分析（-）慢性阻塞性肺疾病（新加內(nèi)容）★典型例題病例摘要 想者，65歲，男性，咳嗽，咳痰，喘憋30年，心悸10年，加重伴雙下肢水腫1周入院。緣于30年前，間斷咳嗽，咳痰，喘憋，每年有3-4個月發(fā)作，10年前，出現(xiàn)勞累后發(fā)憋，心悸，呼吸困難，坐起可緩解。一周前因感冒，發(fā)熱，咳嗽，發(fā)憋，心悸癥狀加重，伴雙下肢水腫，抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰，無高血壓，冠心病，糖尿病史，吸煙史30年，平均每日2包。查體：T37.5-C.P102次/分，R24次/分，BP110/70mniHg，神清，皮膚無黃染，肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸，雙肺扣過清音，呼吸音粗，兩肺可聞及干濕羅音，心率102次每分，律齊，腹無異常,雙下肢水腫。肺功能檢查:FEV1/FVC為50%：FEV1占預(yù)計值40%實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.6X109/L,N94%:尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷：進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘評分要點：（總分20分）一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（-）診斷（4分）慢性阻塞性肺氣腫2分肺源性心臟病1分心力衰竭1分（二）診斷依據(jù)（4分）1?老年男性，咳、痰、喘30年。長期吸煙史。1分近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，粉紅色泡沫樣。1分肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸,雙肺扣過清音，呼吸音粗，兩肺可聞及F?濕羅音，雙下肢水腫。1分肺功能檢查：FEV1/FVC50%：FEV1占預(yù)計值40%。1分二、 鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）1?支氣管擴張?zhí)狄啥?，常伴咯血，合并感染時有多量膿性痰，肺部影像學(xué)有助鑒別。1分支氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個人過敏史，氣流受限為可逆性。1分肺結(jié)核常有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。1分肺癌患者年齡多在40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及血痛等臨床癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)肖狀影，或有阻塞性肺炎、肺不張等征象。痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。1分三、 進(jìn)一步檢查（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）胸部影像學(xué)可見肺部陰影，確左肺部感染為急性加重誘因。1分血氣分析確左呼吸衰竭的類型。2分痰涂片及培養(yǎng)感染的病原學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)抗生素治療。1分四、 治療原則（4分）1.控制性氧療維持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90%,避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。1分抗生素可選用B內(nèi)酰胺類/3內(nèi)酰胺酶抑制劑、唾諾酮類等，根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。1分支氣管舒張劑抗膽堿藥和/或B2腎上腺素受體激動劑霧化吸入。1分可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素。1分★典型例題病歷摘要女性，70歲?？人?、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、氣短，下肢水腫1周。大約在30年前開始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3?4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀可以緩解。近10年來，在上訴癥狀加重的同時，又出現(xiàn)活動后心悸、氣促。7天前因感冒，癥狀再次加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，此時抗感染治療效果不如以前。自患病以來食欲差，有時夜間出現(xiàn)呼吸困難，被迫坐起后呼吸困難可以減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙30余年。查體：T37.5°C,P110次/分，R26次/分，BP135/70mrnHgo神志清，注表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口膺略發(fā)綃，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過涓音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性啰音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm,觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未及，移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（++）。輔助檢查：WBC5X109/L,N92%。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘評分要點：（總分20分）一、 診斷及診斷依據(jù)（8.5分）（一）診斷（4分）（助理醫(yī)師答出第廣3項得4分）1?慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期1.5分慢性肺源性心臟病1.0分阻塞性肺氣腫1.0分心功能失代償期0..5分（二）診斷依據(jù)（4.5分）（助理醫(yī)師答出第1項得2.5分，第2項或第3項得2分，不超過4.5分）1.慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱0.5分長期大量吸煙史0.5分雙肺干濕性啰音0.5分中性粒細(xì)胞比例升高0.5分慢性肺源性心臟病、心功能失代償期右心擴大體征0.5分右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫） 1.0分阻塞性肺氣腫活動后氣促10年0.5分體檢肺氣腫體征0.5分二、 鑒別診斷（2.5分）（助理醫(yī)師答出2項得2.5分）支氣管哮喘1?0分冠心病0.5分心肌病0.5分心包積液0.5分三、進(jìn)一步檢查（4分）（助理醫(yī)師答出第1~2項得2分，英余各項每項1分）血氣分析1.0分胸片1.0分電解質(zhì)、肝腎功能0.5分（三）支氣管哮喘（新加內(nèi)容）★典型例題病例摘要：患者，女性，24歲，因間斷喘憋10余年，加重2小時入院?；颊?0余年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)發(fā)作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)綃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷“支氣管哮喘”，具體治療不詳。曾口服氨茶堿0.29Bido每年間斷發(fā)作5—6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔葉胃內(nèi)容物100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)組、伴大汗人院。既往過敏性鼻炎15年，花粉、塵媾等過敏。個人史和家族史無特殊。查體：T37.3°C,P140次/分，R26次/分，BP110/70mmHgo神志清楚，言語不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸?？诖桨l(fā)侖廿明顯，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齊。雙肺滿布哮鳴音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12X109/L,N85%,PLT200X109/L,Hb140g/L：尿常規(guī)（一）。時間：11分鐘。評分要點：（總分20分）一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（-）診斷（4分）支氣管哮喘急性發(fā)作4分（二）診斷依據(jù)（4分）1?年輕女性，發(fā)作性喘憋。1分查體端坐呼吸，口唇發(fā)綃，滿肺哮鳴音。2分過敏性鼻炎病史。1分二、 鑒別診斷（5分）心源性哮喘年輕，無心臟病史，無典型粉紅色泡沫痰等。1分喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，常有肺氣腫體征。2分支氣管肺癌癌瘤可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴,癥狀呈進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑療效不顯。纖維支氣管鏡等檢查?？擅鞔_診斷。2分三、 進(jìn)一步檢查（3分）動脈血氣 了解血氧及酸堿平衡狀況。胸部X線檢查除外感染等。肺功能檢查控制急性發(fā)作后評估監(jiān)測治療。四、 治療原則（4分）吸氧。可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。支氣管舒張劑速效B2腎上J1泉素受體激動劑。急性發(fā)作控制后綜合防治。（五）呼吸衰竭（新加內(nèi)容）病歷摘要 患者男性，72歲，反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意識障礙3天?；颊哂?0余年前開始間斷出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黃色粘痰并漸感喘憋。每于冬季好發(fā)，受涼或感冒后加重。每年咳喘、咯痰加重約3個月。半個月前在受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)并加重，咯大量白粘痰，間有黃痰，雙下肢明顯水腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青需素”抗感染治療約10天，療效不佳。3天前開始出現(xiàn)煩躁、誰語，來我院急診。既往自20歲開始吸煙，己戒煙20年。否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病史。查體：體溫37.49,脈搏120次/min，呼吸頻率30次/min,血壓］30/70mnHg，體型肥胖，神志恍惚，查體欠合作。球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖?、甲床紫綃明顯。頸短粗，頸靜脈充盈。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸動度一致，語顫對等，叩呈過清音，雙肺散在干濕羅音。心（一）。腹膨隆，肝脾未及。雙下肢及低體位處III度可凹性水腫，無杵狀指（趾）。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.1X109/L,中性粒細(xì)胞0.79,紅細(xì)胞5.6X1012/L，血紅蛋白167g/L,血小板89X109/L:尿常規(guī)（一）；便常規(guī)（一）。血氣分析：鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）時pH7.299,Pa0248mmHg,PaC02106mmHg?一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（一） 診斷（4分）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺部感染1分慢性肺源性心臟病1分肺性腦病1分II型呼吸衰竭，酸堿失衡1分（二） 診斷依據(jù)（4分）1?病史反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息20年，吸煙，C0PD基本明確：下肢水腫，考慮肺心?。杭又匕橐庾R障礙考慮肺性腦病2分查體口唇、甲床紫綃明顯。頸靜脈充盈。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩呈過清音，散在干濕羅音。雙下肢水腫。1分實驗室檢查感染血象，血氣分析提示II型呼吸衰竭1分二、 鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）1?支氣管擴張?zhí)狄啥?，常伴咯血，肺部影像學(xué)有助鑒別。1分支氣管哮喘兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，常有家庭或個人過敏史。1分肺結(jié)核常有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。1分肺癌患者常反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)節(jié)狀周勿或有阻塞性肺炎、肺不張等征象。痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。1分三、 進(jìn)一步檢查（4分）（助理醫(yī)師答出英中2項得4分）1?肺部影像學(xué)檢查胸片，CT1分病原學(xué)檢查抗生素治療前吸取痰液行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)1分中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價頭顱CT除外腦血管事件1分C0PD嚴(yán)重度評價病情穩(wěn)定，肺功能評價嚴(yán)重度，指導(dǎo)原發(fā)病治療1分四、 治療原則（4分）呼吸支持機械通氣，氣管插管呼吸機輔助呼吸，充分氧療1分積極治療肺部感染1分支氣管解痙治療1分糾正水電平衡及營養(yǎng)支持治療1分（九）心律失常（新加內(nèi)容）病歷摘要：男，30歲，主因陣發(fā)性心慌3年，加重1小時來診?；颊哂?年前無誘因間斷出現(xiàn)心慌，與活動無關(guān)，突然發(fā)作，伴輕度胸悶，無胸痛，持續(xù)20?30min可以自行突然好轉(zhuǎn)，無癥狀時查心電圖正常，每年發(fā)作2~3次，未進(jìn)一步檢查。1小時前再次突然心慌，性質(zhì)程度同前，收急診室觀察。飲食睡眠正常，兩便正常，體重?zé)o下降。既往體健。查體：T36.8°C,P160次/min,R25次/min,BP110/70mmHgo一般狀況可，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音有力，律齊無雜音。肺 腹部檢查未見異常。實驗室檢查ECG如下圖所示時間：答題11分鐘。評分要點：（總分20分）一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（一） 診斷（4分）陣發(fā)性室上性心動過速4分（二） 診斷依據(jù)（4分）病史青年男性，癥狀突發(fā)突止。1分體檢心率160次/min,心音有力，律齊無雜音，血壓正常1分輔助檢查ECG示QRS波室上型，QRS波群形態(tài)與時限正常，QRS波前未見明顯P波。2分二、 鑒別診斷（5分）持續(xù)性室速常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)：②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反：③心室率通常為100?250次/分；④心室奪獲與室性融合波。2分竇性心動過速心電圖顯示竇性心律的P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立,aVR倒置。PR間期0.12?0.20so竇性心動過速通常逐漸開始和終止。頻率大多在100?150次/分之間。1分非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速發(fā)作起始與終止時心率逐漸變化，心率70?150次/分或更快，心律通常規(guī)則。QRS波群正常。1分心房撲動心電圖特征為規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波。典型房撲的心房率通常為250-300次/分1分三、 進(jìn)一步檢查（3分）ECG基本可確診，如無ECG證據(jù)可行食道調(diào)搏多數(shù)患者能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可分型。四、 治療原則（4分）急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)，頸動脈竇按摩（嚴(yán)禁雙側(cè)）、Valsalva動作：②藥物選用腺昔或維拉帕米靜脈緩慢注射。③毛花昔丙（四地蘭）靜脈注射對伴有心功能不全患者可作首選；④當(dāng)想者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無效，應(yīng)立即進(jìn)行同步電復(fù)律。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。2分預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或0受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融能根治心動過速應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。2分（九）三腔二囊管止血法（新加內(nèi)容）★典型例題：患者，男，50歲，因“反復(fù)腹脹、納差、厭油5年，嘔血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分鐘后患者出現(xiàn)惡心、上腹灼痛等癥狀，隨即嘔血凝塊3次，總量約計3300ml。當(dāng)時測Bp80/50mmHg,HR160次/分。由你立即予三腔二囊管壓迫上血（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）（二）操作方法（1）戴無菌手套（2分）。?檢查三腔二囊管并標(biāo)記，確保二囊不漏氣，并且涂上石蠟油潤滑以利插管。（2分）取得患者理解及合作。（2分）在想者鼻腔內(nèi)涂石蠟油，將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入，到咽喉部時囑患者做吞咽動作，使三腔二囊管順勢插人，插入65cm,胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物或向胃內(nèi)注氣能聽到胃內(nèi)氣過水音可證明三腔二騏管插入胃內(nèi)，特別是反應(yīng)差的患者一左要確龍三腔二囊管在胃內(nèi)才能往胃內(nèi)注入液體。（2分）注氣及牽引證實三腔二囊管在胃內(nèi)后向胃囊內(nèi)注氣250—300ml，并用鉗子鉗住以免漏氣，將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力，表示胃囊壓于胃底賁門部。牽引力為0.5?0.8kg（500ml鹽水瓶加250ml水即可）通過滑輪牽引三腔二囊管，角度呈45。左右（順著鼻腔方向）。（2分）上述完成后再向食管囊注氣50?70ml,以壓迫食管下段下1/3，抽盡胃內(nèi)容物，可以向胃腔內(nèi)注入I上血藥物，以及觀察止血效果。一般胃囊先充氣壓迫觀察止血效果，如果胃囊先充氣壓迫后無活動性出血，則食管囊不必充氣，以減輕并發(fā)癥及患者痛苦，約80%的食管下段出血可由壓迫胃底而達(dá)到止血目的，因為壓迫胃底的同時阻斷大部分食管靜脈的回流。食管囊充氣壓迫可引起患者的胸席后不適，疼痛，咳痰，患者難以耐受，增加患者的痛苦，沒有必要一開始都將食管囊充氣壓迫，只有當(dāng)胃囊壓迫后仍有出血者才將食管囊充氣壓迫。（3分）拔管充氣壓迫一般不能連續(xù)超過24小時，壓迫12?24小時如果出血停止，可放氣觀察12小時，如無活動性出血可撥管。如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應(yīng)避免壓迫過久導(dǎo)致黏膜糜爛。（2分）同時進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)用降門脈壓藥物和止血藥物，并做好內(nèi)鏡下套扎，硬化劑治療，或手術(shù)治療的準(zhǔn)備。（2分）考官提問：（3分）氣囊壓迫期間，食管氣囊每12-24小時應(yīng)放氣一次，同時將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。三腔管填塞一般以3?5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長填塞時間。再出血停止24小時后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時，如仍無出血，方可拔管。適應(yīng)證肝硬化合并食管下段，胃底靜脈曲張破裂。食管下段，胃底潰瘍并出血者（如高位潰瘍），但食管上中段無法壓迫止血。（十七）意識障礙：昏迷、嗜睡、狂躁、謔妄；★病史采集要點1病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病。2主要癥狀特征：發(fā)病的急緩。昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識障礙的程度，意識障礙的過程（時輕時重，波動性大，清醒后再度昏迷），四肢自主運動和肌張力如何？3伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。4全身癥狀。5診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾?。?有無藥物過敏史？有無煙灑嗜好？★典型例題簡要病史：患者女性60歲，4小時前與家人打牌時突然昏迷。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腦出血評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項得8分）發(fā)病誘因：激動、勞累、外傷、中毒1分昏迷起病方式（突然發(fā)生）及病程演變情況，昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐幾嘔吐的形式等）3分昏迷程度1分有無大小便失禁和舌咬傷，有無抽搐、四肢肌張力改變2分2診療經(jīng)過I?分I ' '' '是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分治療情況如何？1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史1分與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，高血壓病、動脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經(jīng)疾病史，全身出血性疾病，煙灑嗜好2分二、問診技巧（2分）（一） 條理性強、能抓住重點1分（二） 能夠用繞病情詢問1分（四）肺癌；★典型例題病史摘要男性，男性49歲，咳嗽，痰中偶帶血絲2月，發(fā)熱3天?；颊?月前無誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽，痰中帶血。近來偶有低熱。食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。曾口服抗生素，效果不佳。既往無特殊病史，無藥物過敏史，吸煙30年，20支/天。查體：T38.5°C,P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，慢性病容，無紫2廿，自主體位，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，無頸靜脈怒張。胸屎無畸形，右下肺叫診濁音,語顫減弱，未聞及啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪浮Ｐ夭縓線片見：右肺門有一局限性陰影。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘評分要點：（總分20分）一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（一） 診斷（4分）支氣管肺癌4分（二） 診斷依據(jù)（4分）1男性患者，40歲以上多發(fā)，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史1分2查體：右下肺叫診濁音，語顫減弱1分TOC\o"1-5"\h\z3有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀（杵狀指） 1分4X線檢查：肺占位1分二、 鑒別診斷（4分）1肺結(jié)核2分2支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴張 1分3肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤1分三、 進(jìn)一步檢查（5分）1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 1分2CT2分3支氣管鏡檢查 2分四、 治療原則（3分）1外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等2分0.5分放射治療0.5分化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療 0.5分四十四）腦血管疾?。X出血、腦梗死）（新加內(nèi)容）★典型例題病例摘要男性，65歲，干部。3天前無明顯誘因頭痛、頭暈、意識不清，經(jīng)頭部CT檢查診斷為腦出血，收住神經(jīng)內(nèi)科治療，今日從胃管內(nèi)抽出咖啡樣物質(zhì)約200ml,排柏汕試驗樣便約200ml,胃液隱1血陽性。既往有高I血壓病10年，平時口服’‘北京降壓0號”治療，口服阿司匹林，血壓控制在140-160、80-90mmHgo查體：右側(cè)而神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（+）。血常規(guī)檢查基本上無異常，腹部B超肝膽胰脾腎未見異常。一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（一） 診斷（4分）高血壓1分腦出血1分消化道出血1分應(yīng)激性潰瘍1分（二） 診斷依據(jù)（4分）1?老年男性、急性起病。1分意識障礙，伴有定位體征。1分高血壓病史，頭痛、頭暈、意識不清（劇烈頭痛、視物模糊），嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，1分腦血管病的同時出現(xiàn)上消化道出血。胃管內(nèi)抽出咖啡樣物質(zhì)約200ml，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（+）。1分二、 鑒別診斷（5分）腦梗塞2分蛛網(wǎng)膜下腔出血1分高血壓腦病1分腦變性疾病1分三、 進(jìn)一步檢查（4分）頭顱CT或MRI1分嘔吐物隱血1分血、尿、便常規(guī)1分電解質(zhì)、血糖、肝腎功能0.5分血脂檢查0.5分四、 治療原則（3分）急性期治療總體原則是保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫1分減低顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓改善循環(huán)，加強護(hù)理，防治并發(fā)癥1分必要時手術(shù)清除血腫1分★典型例題 簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，國繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時間：7分鐘診斷：右下肢丹毒評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）、現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等1分發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)2分下肢皮膚紅、痛的特點，如范由邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對步行有無影響2分伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀2分二便、飲食、睡眠情況1分診療經(jīng)過（2分）是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查1分治療情況如何1分（二）相關(guān)病史（3分）有無藥物過敏史1分與該病有關(guān)的苴他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病2分二、問診技巧（2分）(-)條理性差、不能抓住重點-0.5分（二）沒有圍繞病情詢問-0.5分(三)問診語言不恰當(dāng)-0.5分（四）暗示性問診-0.5分★典型例題 簡要病史：男性，20歲，2天來發(fā)熱伴鼻塞要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，用繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時間：準(zhǔn)備3分鐘，答題10分鐘診斷：急性上呼吸道感染評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 、現(xiàn)病史（10分）1、 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分TOC\o"1-5"\h\z3鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況 2分4發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀 2分5飲食、睡眠、二便6體重變化情況 2分2、 診療經(jīng)過（2分）1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？函 1分2用過何種藥物及其他治療、效果如何？ 1分（二） 其他有關(guān)病史（3分）1、藥物過敏史 L5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分二、問診技巧（2分）2、與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分二、問診技巧（2分）（-）條理性差、不能抓住重點（二）（三）（四）沒有圍繞病情詢問問診語言不恰當(dāng)暗示性問診-0.5分-0.5分-0.5分-0.5分★典型例題 簡要病史：男性，20歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物2天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，國繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時間：準(zhǔn)備3分鐘，答題10分鐘診斷：急性化膿性中耳炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）、現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？2分3外耳道分泌物的量、色澤、氣味和性質(zhì)4疼痛和聽力 2分5發(fā)病誘因★典型例題簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時，感胸痛、呼吸困難。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，國繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸總分：15分一、 問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）伴隨癥狀：有無心慌、紫組、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）診療經(jīng)過（2分）傷口是否覆蓋、按壓（1分）是否作過簡單處理或注射TAT（1分）（二） 相關(guān)病史（3分）有無藥物過敏史（1分）有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史（2分）二、 問診技巧（2分）（一） 條理性強、能抓住重點1分（二） 能夠囤繞病情詢問1分★典型例題：男，50歲，右上腹痛波及全腹5小時初步診斷：急性膽囊炎，急性彌漫性腹膜炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（-）現(xiàn)病史（10分）1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分疼痛的性質(zhì)、特點、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn)1分伴隨癥狀：發(fā)作時有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分二便、飲食、睡眠1分緩解方式與效果1分2診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分治療用藥情況及療效1分（二）相關(guān)病史（3分）1有否藥物過敏史1分2 相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分二、問診技巧（2分）（-）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分（三） 咳嗽與咳痰；★病史采集要點1病因誘因：有無呼吸道、胸膜