中醫(yī)治療在重癥醫(yī)學(xué)科中作用教學(xué)講義課件

中醫(yī)治療在重癥醫(yī)學(xué)科中作用

ICU中患者特點致病因素多樣，病情危重。經(jīng)常合并有多種基礎(chǔ)疾病，極易出現(xiàn)MODS。多種中醫(yī)癥候并存。多種中醫(yī)證型交錯。

中醫(yī)治療？能否使用中醫(yī)進行干預(yù)？中醫(yī)如何干預(yù)？能否保證中醫(yī)干預(yù)的療效？如何把握中醫(yī)干預(yù)的切入點？

重癥胰腺炎治法：清、下、活、益柴胡25g黃芩15g赤芍15g厚樸15g枳實15g大黃30g芒硝30g丹參30g乳香5g沒藥5g當(dāng)歸15g甘草10g腹腔引流液血性者：

上方加三七15g、仙鶴草25g、藕節(jié)20g，甚者加曬參20g。方藥：大柴胡湯合活絡(luò)效靈丹加味近3年我科收治的重癥胰腺炎情況:結(jié)果

消化道大出血上消化道大出血生曬參30g干姜15g炒白術(shù)30g炙甘草60g半夏、白及粉等量打成超微細粉備用煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml加半夏、白及粉10g，口服或鼻飼qid方藥：理中湯加半夏白及散近3年我科收治的非門脈高壓性上消化道大出血共計15例，其中消化性潰瘍9例，胃癌2例，其他4例。年齡45-89歲。結(jié)果

下消化道大出血黃芩15g生地15g炒白術(shù)30g制附片30g阿膠15g代赭石30g地榆炭30g血余炭20g甘草10g煎服法：附片先煎0.5h，余藥再煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，（阿膠烊化沖服）口服或鼻飼qid方藥：黃土湯加味近3年我科收治的下消化道大出血共計7例，其中缺血性腸病2例，抗生素相關(guān)性腹瀉1例，不明原因4例，年齡73-85歲。結(jié)果

從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手

二、

感染性休克感染性休克的基本病理生理基礎(chǔ)

感染炎癥氧輸送障礙氧利用障礙感染性休克組織細胞缺氧氧輸送障礙氧利用障礙器官功能不全器官衰竭感染性休克的基本病理生理基礎(chǔ)

感染性休克氧輸送障礙

毛細血管滲漏血管張力障礙微循環(huán)血液瘀滯有效循環(huán)血容量不足低血壓低灌注感染性休克

氧利用障礙

微循環(huán)真毛細血管開放細胞內(nèi)線粒體氧利用障礙組織細胞氧利用障礙ScvO2正常代酸乳酸增高感染性休克毛細血管滲漏細胞水平的氧利用障礙現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未能解決的問題按水腫治療中醫(yī)治療？感染性休克中廣泛的毛細血管滲漏必然會出現(xiàn)組織顯性或非顯性水腫。清代鄭欽安認為水腫是由于患者元陽不足，陰邪（水飲）彌漫所致。主張用潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）治療水腫。傳統(tǒng)上中醫(yī)認為感染性休克為陽氣欲決所致的厥脫。中醫(yī)治療感染性休克制附子30g砂仁15g龜板30g炙甘草60g干姜15g麻黃15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：潛陽丹加味

研究目的：明確復(fù)蘇合劑對感染性休克血流動力學(xué)的影響1221例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組。對照組施以內(nèi)科基礎(chǔ)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)蘇合劑（以潛陽丹為主方，砂仁、附子、龜板、干姜、麻黃、炙甘草）經(jīng)治療后CVP≥8mmHg時為監(jiān)測起始時間點（T0），治療24小時（T24）、48小時（T48）、72小時（T72）CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI等指標(biāo)的變化?！稄?fù)蘇合劑對感染性休克血流動力學(xué)及相關(guān)因素影響的研究》中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（6）：337-339本研究結(jié)果顯示：一、感染性休克治療過程中使用復(fù)蘇合劑可以明顯增加CI，GEDVI；二、復(fù)蘇合劑可以明顯降低EVLWI；三、使用復(fù)蘇合劑對感染性休克患者的CVP、SVRI影響不明顯；四、在降低28天病死率方面，二者無統(tǒng)計學(xué)差異，但復(fù)蘇合劑顯示出減少病死率的趨勢。

結(jié)論復(fù)蘇合劑可以降低EVLWI，增加CI，GEDVI，而對CVP、SVRI、28天病死率影響不明顯。結(jié)果中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（6）：337-339目的：探討感染性休克早期液體復(fù)蘇時加味潛陽丹對血管外肺水及相關(guān)因素影響的研究。方法：48例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組，以液體復(fù)蘇至患者CVP≥8mmHg作為復(fù)蘇終點，監(jiān)測液體復(fù)蘇結(jié)束后即刻(T0)、8h(T8)、16h(T16)、24h(T24)的CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)等指標(biāo)的變化。《中藥加味潛陽丹對感染性休克早期液體復(fù)蘇時血管外肺水及相關(guān)因素的影響》中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：200-203

結(jié)果①中藥組在治療T8、T16、T24時心排血指數(shù)（CI），全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)明顯增加；②中藥組在治療T8、T16、T24時可明顯降低血管外肺水指數(shù)（EVLWI）；③中藥組與對照組兩組同時間點中心靜脈壓（CVP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異；④兩組28天病死率相比，中藥組可明顯降低患者的病死率，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)論

潛陽丹可以降低EVLWI、28天病死率，增加CI，GEDVI，而對CVP、SVRI影響不明顯。結(jié)果中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：200-203

肺外源性急性呼吸窘迫綜合征ARDS是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的嚴重表現(xiàn)。ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴重通氣/血流比例失調(diào),特別是肺內(nèi)分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥以及由于肺順應(yīng)性降低而導(dǎo)致的呼吸窘迫。從某種程度來講也可認為是水腫。ARDS的病理生理

急性呼吸窘迫綜合征制附子30g砂仁15g龜板30g炙甘草10g干姜15g麻黃10g姜黃15g山慈菇20g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：潛陽丹加味《中西醫(yī)結(jié)合治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價》選擇2006年10月-2009年12月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者45例。隨機分為治療組23例、對照組22例，除基礎(chǔ)治療外，治療組在此基礎(chǔ)上加用加味潛陽丹，療程28天。結(jié)果提示：兩組帶呼吸機時間相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組病死率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，27（9）：73

《復(fù)蘇合劑對ALI/ARDS大鼠肺重量及肺組織病理形態(tài)的影響》結(jié)果顯示：模型組大鼠肺重量較對照組大鼠的肺重量大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇合劑組藥物干預(yù)后0.5h、4h、12h大鼠肺重量均較對照組小。兩組比較，差異有顯著性或非常顯著性意義（P<0.05，P<0.01）。大鼠肺重量的測定結(jié)果新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156圖1：0h時段對照組大鼠肺組織病理切片可見清晰細胞核，肺間質(zhì)無水腫。圖2：0h時段復(fù)蘇合劑組(靜脈注射脂多糖后)大鼠肺組織病理切片顯示：肺臟間質(zhì)充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內(nèi)未見滲出液，病理表現(xiàn)為明顯的肺間質(zhì)水腫。圖3：4h時段復(fù)蘇合劑組肺臟間質(zhì)充血水腫明顯減輕，肺泡間隔變窄，與前者相比較間質(zhì)性肺水腫明顯減輕，但部分區(qū)域病變?nèi)暂^明顯。圖4：12h時段復(fù)蘇合劑組肺間質(zhì)輕度充血水腫，肺泡間隔無明顯增寬，間質(zhì)性肺水腫得到進一步改善。復(fù)蘇合劑組不同時段肺組織病理學(xué)結(jié)果病理切片結(jié)果顯示：復(fù)蘇合劑組ALI/ARDS大鼠肺間質(zhì)水腫情況在4h、12h時段較對照組顯著的減輕。新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156

從影響患者預(yù)后的并發(fā)癥進行干預(yù)

三、

抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic-associatedDiarrhea，AAD)是指由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調(diào)癥。ICU內(nèi)患者是AAD的易患人群。AAD增加醫(yī)療花費，嚴重影響患者預(yù)后。以大便的性狀作為辨證依據(jù)。

抗生素相關(guān)性腹瀉《中藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉的Meta分析》根據(jù)本系統(tǒng)評價的結(jié)果,對AAD患者采用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療較西醫(yī)治療具有優(yōu)勢。

中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（2）：69-72證型1：陽虛不固（糊狀便）治法：溫陽止瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉制附子30g熟地20g懷山藥20g五味子15g扁豆15g炒白術(shù)20g吳茱萸10g茯苓15g干姜15g炙甘草15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味胃關(guān)煎

抗生素相關(guān)性腹瀉證型2：風(fēng)濕相搏、正虛邪犯（水樣便）治法：祛風(fēng)勝濕、扶正止瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉

柴胡15g枳殼15g前胡15g桔梗15g獨活15g川芎15g茯苓20g羌活20g曬參30g升麻15g防風(fēng)15g烏梅30g甘草10g煎服法：加水煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味人參敗毒散

抗生素相關(guān)性腹瀉《中醫(yī)藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉30例分析》實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，7（5）：20-212008年（四川省中醫(yī)管理局）及2009年（四川省科技廳）立項進行《中醫(yī)綜合方案治療ICU內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的療效評價研究》2013年《中醫(yī)綜合方案重癥監(jiān)護病房內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉90例臨床研究》結(jié)果顯示：兩組患者腹瀉治療起效時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)對照組均具有改善腹瀉程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第3天開始，腹瀉程度積分改善均優(yōu)于對照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組。以大便性狀作為辨治依據(jù)實用、有效。方案已在多家中西醫(yī)醫(yī)院推廣使用。

抗生素相關(guān)性腹瀉

心力衰竭

病機

心主血脈是指心臟推動血液在脈管內(nèi)運行和脈氣約束血液周流于脈管內(nèi)不溢于脈外。心衰是心臟推動乏力。心臟推動功能的基礎(chǔ)是心氣（陽），而心氣以心血為化源，心血不足則心氣不足，久之可發(fā)展為心陽不振、水飲凌心、水飲泛濫甚或心（腎）陽欲決。治療方法補心血為主，輔以益氣溫陽，佐以理氣活血。

心力衰竭柴胡25g牡蠣30g當(dāng)歸20g川芎15g生地20g白芍15g紅毛五加皮50g酸棗仁50g生曬參20g玉竹20g肉桂10g煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味柴牡四物湯

我科應(yīng)用于急、慢性心力衰竭我們正在進行本方的臨床和動物實驗研究。

從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，進行辨證治療

四、

AECOPD合并呼吸衰竭早期急性發(fā)作而且未達到呼吸衰竭階段時，多為痰飲內(nèi)蘊，遇外邪而引發(fā)內(nèi)飲，水停胸肺，阻滯氣機或水飲射肺，肺失宣降。合并呼吸衰竭時，存在著脾腎陽虛、腎不納氣、水飲泛濫、痰濕內(nèi)蘊、痰蒙神竅等基本病機。穩(wěn)定期時，脾腎兩虛仍是基本病機。

COPD腎不納氣、痰濕內(nèi)蘊溫陽補腎、納氣平喘、理脾滌飲

AECOPD合并呼吸衰竭制附子30g干姜15g紅參20g山茱萸15g生龍骨20g生牡蠣20g磁石20g生黃芪20g炒白術(shù)20g砂仁20g法半夏15g白蔻仁10g炙甘草10g急性加重期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以50mlqid口服或鼻飼。制硫磺膠囊（0.5克/粒），1粒，qd，口服。緩解期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以25mlbid口服或鼻飼。方藥：肺衰合劑

AECOPD合并呼吸衰竭《中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效評價》結(jié)果顯示，本治療可降低患者呼吸衰竭病死率及因呼吸衰竭再入院次數(shù)，同時可以提高患者的日常生活耐力。

深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（2）：70-732011年，四川省科技廳《中西醫(yī)綜合方案治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效評價研究》開始在5所中西醫(yī)三甲醫(yī)院展開。終點：全因病死率、呼衰病死率、再入院率（1年）、呼吸困難程度（mMRC）、6min步行距離

AECOPD合并呼吸衰竭

廣泛耐藥菌感染無藥可用不得不從中醫(yī)上想辦法平衡療法

廣泛耐藥菌感染因其重而減之（清火以制亢陽）因其衰而彰之（溫壯以療衰怯）桃核承氣湯加味桃仁15g桂枝15g大黃30g芒硝30g川牛膝20g炙甘草15g金匱腎氣丸合補中益氣湯加味制附片30g肉桂10g熟地30g淮山藥20g山茱萸15g茯苓20g澤瀉20g丹皮15g黃芪30g炒白術(shù)30g曬參20g當(dāng)歸20g陳皮15g升麻30g柴胡10g鹿角20g龜板20g炙甘草15g

廣泛耐藥菌感染近3年我科所收治的廣泛耐藥菌感染情況：

廣泛耐藥菌感染

總結(jié)

五、重癥醫(yī)學(xué)科中能夠使用中藥效果確切需要把握好切入點

總結(jié)謝謝！放射性核素治療第一節(jié)

131I治療甲狀腺疾病一、131I治療甲狀腺功能亢進癥

（一）原理

甲狀腺組織高度選擇性攝取碘?？哼M的甲狀腺組織受到β射線的集中照射而受到破壞，減少甲狀腺激素的合成分泌。

β射線射程短，不會影響甲狀腺外組織。

131I在甲狀腺內(nèi)停留時間適當(dāng)，達到治療的目的。

（二）適應(yīng)癥、相對適應(yīng)癥及禁忌癥1.適應(yīng)癥：（1）Graves甲亢患者。（2）對抗甲狀腺藥物過敏、或療效差、或治療后復(fù)發(fā)、或術(shù)后復(fù)發(fā)及青少年和兒童甲亢藥物治療失敗又拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥的Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白細胞或血小板減少者。白細胞>3.0×109/L，血小板>5.0×1011/L，仍可考慮

131I治療。（4）Graves甲亢伴房顫的患者。（5）Graves甲亢并慢性淋巴性甲狀腺炎攝碘率增高的患者。（6）甲亢合并肝、腎功能損害者。（7）浸潤性突眼。2.禁忌癥：

（1）妊娠期和哺乳期婦女。（2）甲亢伴有近期心肌梗死者。（三）治療方法1.治療前準(zhǔn)備：（1）停服影響甲狀腺攝131I的食物和藥物2周以上。（2）測定甲狀腺攝131I率。（3）甲狀腺顯像、B超或觸診檢查，確定甲狀腺重量。

（4）血、尿常規(guī)，必要時查肝、腎功能和心電圖等。（5）測定血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb等。（6）治療前向患者講清療效、可能出現(xiàn)的反應(yīng)、注意事項（包括輻射防護），及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防方法。（7）簽署知情同意書。2.治療劑量的計算和確定（1）計算計量法/個體化劑量方案：計劃量（Bq/g甲狀腺組織）

×甲狀腺重量（g）服131I總劑量（MBq）=——————————————————————甲狀腺最高攝131I率（%）（2）固定計量法：給予固定劑量（10-15mCi）。（3）半固定劑量法：根據(jù)臨床情況將治療劑量分為三個等級：①低劑量（3-4mCi）②中劑量（5-6mCi）③高劑量（7-8mCi）

3.影響和確定治療劑量的因素（1）甲狀腺的大小和重量（2）甲狀腺最高攝131I率和有效半減期（3）甲亢的嚴重程度（4）個體敏感性（5）甲狀腺腫的類型4.給藥方法一般采用一次口服法?？诜?31I前后最少禁食2小時。5.重復(fù)治療及治療劑量的確定

若第一次131I治療后未見明顯療效，可在治療后6個月進行第二次治療。

若第一次131I治療后癥狀好轉(zhuǎn)但未痊愈，可先用抗甲狀腺藥物對癥處理，確實療效不佳時，再考慮第二次治療。

6.治療后注意事項

①必須空腹服藥，服藥后2h方可進食。②服131I后近期內(nèi)禁用含碘的食物及藥物，必要時可用普萘洛爾類及各種鎮(zhèn)靜藥配合治療。③服131I后注意休息，避免劇烈活動。④服131I后1周內(nèi)極個別患者可能出現(xiàn)甲亢危象，必須及時處理。

⑤若服用131I劑量較大，在短期內(nèi)（至少1周）應(yīng)避免與孕婦及嬰幼兒的接觸。

⑥一旦誤服過大劑量131I應(yīng)立即口服復(fù)方碘溶液并多飲水，加速排出。（四）療效評價

應(yīng)用最早、最成熟、最廣泛的經(jīng)典治療方法。簡便、安全、經(jīng)濟、療效好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少是治療甲亢的一種十分有效的方法?？傆行试?0%以上，復(fù)發(fā)率為1-4%。對少數(shù)晚發(fā)永久性甲減者需給予甲狀腺激素替代治療。

甲亢經(jīng)131I治療痊愈后，其合并癥一般均有好轉(zhuǎn)或痊愈：1.甲亢性肌?。鹤畛Ｒ?、最嚴重的并發(fā)癥之一。肌無力和肌萎縮；周期性癱瘓；重癥肌無力。治療后均能恢復(fù)或好轉(zhuǎn)。2.甲亢性心臟?。喊Y狀恢復(fù)。同時患高心病、冠心病者，甲亢治愈后有關(guān)癥狀相應(yīng)減輕。3.Graves眼病：多數(shù)患者癥狀消失、減輕，極少數(shù)患者突眼加重。

4.甲亢合并肝功能損害：無論是甲亢本身所致肝功異常或是甲亢合并有肝臟疾病，甲亢治愈后肝功能均有改善或恢復(fù)正常。5.甲亢合并糖尿?。翰糠只颊咛悄虿】色@改善。6.甲亢性精神?。嚎梢院棉D(zhuǎn)或痊愈。7.甲亢合并白細胞減少：?？苫謴?fù)正常。（五）治療反應(yīng)及處理1.早期反應(yīng)：（1）幾天內(nèi)出現(xiàn)乏力、食欲差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應(yīng)，無需特殊處理，多自行消失。（2）甲亢癥狀加重：發(fā)生率1%，多在治療后1周?；颊唧w溫高于39℃，心率大于160次/min，大汗淋漓、譫妄、昏迷、嘔吐及腹瀉等，或老年患者出現(xiàn)淡漠、嗜睡、低熱、乏力，呈惡病質(zhì)狀，心率慢、脈壓小和突眼時，要特別注意甲亢危象的發(fā)生。應(yīng)按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理。2.甲減

在治療后1-2個月（少數(shù)在2-6個月）發(fā)生，為早發(fā)甲減，多數(shù)在3-6個月內(nèi)自行恢復(fù)。治療1年后發(fā)生的甲減，多為永久性甲減。其發(fā)病率與甲狀腺接受131I劑量并非完全相關(guān)。出現(xiàn)時應(yīng)及時給予甲狀腺激素治療。二、131I治療功能自主性甲狀腺腺瘤（一）原理：

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的攝取

131I的功能，131I治療可破壞結(jié)節(jié)達到治療目的。（二）適應(yīng)癥、相對適應(yīng)癥和禁忌癥

1.適應(yīng)癥：（1）功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)有手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)治療者。（2）甲狀腺顯像為“熱”結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織完全或基本被抑制。（3）有甲亢合并心血管病變?nèi)缧穆刹积R、房顫者。2.相對適應(yīng)癥：（1）“熱”結(jié)節(jié)外甲狀腺組織未能完全抑制者，不宜

131I治療。

（2）結(jié)節(jié)重量超過100g，但患者不能手術(shù)，必要時可考慮131I治療。年齡較小，但在30歲以上，需要時可考慮131I治療。3.禁忌癥：妊娠和哺乳患者；臨床上不適于采用甲狀腺素作為治療前后輔助用藥的患者；懷疑甲狀腺有惡變的患者；自主功能結(jié)節(jié)攝率過低的患者。（三）治療方法

給藥方法與131I治療甲亢相同，一般視腺瘤大小、攝取131I率的高低和有效半減期長短而定。目前主要采取一次大劑量療法，達到足以破壞結(jié)節(jié)的作用，比分次小劑量法療效好。（四）療效評價

治療后2-3個月結(jié)節(jié)逐漸縮小，甲亢癥狀逐漸改善，治療有效率近100%。極少發(fā)生甲減。其療效及療效出現(xiàn)的時間與131I治療劑量密切相關(guān)。三、131I治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶（一）原理：

分化型甲狀腺癌（濾泡狀及乳頭狀腺癌）及其轉(zhuǎn)移灶具有攝取131I的功能。

131I發(fā)射的β射線對癌組織進行集中照射，破壞癌組織，達到治療目的。

1.適應(yīng)癥：（1）符合下列條件者均應(yīng)使用131I去除殘留甲狀腺組織：

①Ⅲ期和Ⅳ期（TNM分期）DTC患者②所有年齡<45歲Ⅱ期DTC患者

③大多數(shù)年齡>45歲Ⅱ期DTC患者④選擇性Ⅰ期DTC患者，特別是有多發(fā)腫瘤病灶、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有甲狀腺外或血管浸潤者⑤激進型病理類型患者（二）適應(yīng)癥和禁忌癥（2）殘留甲狀腺組織已被完全去除，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除，病灶攝取131I的患者。（3）殘留甲狀腺組織已被完全去除，131I顯像陰性但Tg水平≥10μg/L的患者。2.禁忌癥：

（1）妊娠和哺乳患者；（2）術(shù)后創(chuàng)口未愈合的患者；（3）白細胞低于3.0

×109/L的患者；（4）肝、腎功能嚴重損害的患者。（三）治療方法1.治療前準(zhǔn)備

（1）停用甲狀腺素制劑3-6周。（2）術(shù)后4-6周創(chuàng)傷痊愈后即可行131I去除治療。（3）忌服含碘食物或含碘藥物4周。（4）測定血常規(guī)、FT3、FT4、TSH、Tg、TGAb，甲狀腺攝131I率、X線胸片、心電圖、肝功和腎功、甲狀腺顯像等。

2.給藥方法（1）131I去除殘留甲狀腺組織常規(guī)給予3.7GBq（100mCi）；病理為激進型患者可增加至5.55-7.4GBq（150-200mCi）。1周后給予甲狀腺素；如治療前甲減明顯，24小時可給甲狀腺素。（2）131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予3.7-5.5GBq（100-150mCi）；肺轉(zhuǎn)移者給予5.55-7.4GBq（150-200mCi）；骨轉(zhuǎn)移者7.4-9.25GBq（200-250mCi）。治療后5-7天行全身顯像；24小時可給甲狀腺素。

3.放射防護（四）治療效果有效率達75%，較單純外科手術(shù)有更高生存率。定期隨訪，發(fā)現(xiàn)新的功能性轉(zhuǎn)移灶再行131I治療，10年存活率近90%。（五）副作用

最常見為骨髓抑制，程度多較輕微。嚴重者需用增加白細胞藥物或輸血治療。彌漫性肺轉(zhuǎn)移者易發(fā)生肺纖維化。（六）療效評價

原發(fā)灶首選手術(shù)切除，再行131I清除，發(fā)現(xiàn)有淋巴、肺和骨骼等轉(zhuǎn)移灶時，應(yīng)及時采用131I治療。第二節(jié)

腫瘤核素治療一、骨轉(zhuǎn)移瘤治療（一）原理：

與骨組織有較高的親和力。發(fā)射的β-射線，抑制和破壞骨轉(zhuǎn)移瘤，同時還能緩解疼痛。目前常用的放射性藥物：

153Sm-EDTMP、186Re-HEDP、89SrCl2骨轉(zhuǎn)移瘤主要來源：肺癌、前列腺癌、乳腺癌；轉(zhuǎn)移部位以扁骨為多。（二）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證:（1）臨床、X線、CT、MR、病理，尤其是全身骨顯像檢查證實的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。（2）骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛，放、化療無效者。（3）原發(fā)骨腫瘤伴有骨內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移者。（4）白細胞計數(shù)>3.5×109/L，血小板>90×109/L。2.禁忌證：（1）骨顯像為溶骨性“冷區(qū)”者。（2）放、化療后有骨髓功能嚴重障礙者。（3）合并有嚴重肝、腎功能受損者。（4）妊娠及哺乳期婦女。（三）治療方法1.患者準(zhǔn)備（1）病史、體檢資料、全身骨顯像、X線檢查、CT、病理診斷、血常規(guī)、肝、腎功能檢查等。（2）接受過放、化療患者，至少停用2-4周，且血常規(guī)符合治療適應(yīng)證。2.給藥方法（1）153Sm-EDTMP治療靜脈注射（0.5-1.0mCi/kg），3-4周一次，可重復(fù)給藥。治療次數(shù)可根據(jù)患者血象和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間等決定。（2）89SrCl2治療靜脈注射(0.05-1.0