第4章-教學(xué)模式與策略的選擇和設(shè)計(jì)

教學(xué)模式與策略的選擇和設(shè)計(jì)

第4章不憤不啟，不悱不發(fā)。舉一隅不以三隅反，則不復(fù)也?！鬃拥谒恼赂乓谝徽赂耪?/p>

第二章教學(xué)目標(biāo)分析第三章學(xué)習(xí)者特征分析第四章教學(xué)模式與策略選擇和設(shè)計(jì)

第五章學(xué)習(xí)環(huán)境設(shè)計(jì)第六章教學(xué)設(shè)計(jì)結(jié)果評(píng)價(jià)

第七章教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)用案例分析*第八章教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)發(fā)展的新動(dòng)向*相關(guān)概念典型的以教為主的教學(xué)策略典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略研究性學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)教學(xué)策略的選擇及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)案例分析第一節(jié)相關(guān)概念教學(xué)模式的概念及特點(diǎn)教學(xué)策略的概念及特點(diǎn)教學(xué)方法的概念及特點(diǎn)概念的區(qū)別與聯(lián)系相關(guān)概念-教學(xué)模式的概念及特點(diǎn)概念教學(xué)模式是構(gòu)成課程（長(zhǎng)時(shí)的學(xué)習(xí)課程），選擇教材、指導(dǎo)在教室和其它環(huán)境中教學(xué)活動(dòng)的一種計(jì)劃或范型。（BruceJoyce，MarshaWeil&EmilyCalhoun，1999）教學(xué)模式俗稱大方法。它不僅是一種教學(xué)手段，而且是從教學(xué)原理、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)、教學(xué)過(guò)程直至教學(xué)組織形式的整體、系統(tǒng)的操作樣式，這種操作樣式是加以理論化的。（葉瀾，1993年）教育模式是在一定的教育理念支配下，對(duì)在教育實(shí)踐中逐步形成的、相對(duì)穩(wěn)定的、較系統(tǒng)而具有典型意義的教育體驗(yàn)，加以一定的抽象化、結(jié)構(gòu)化的把握所形成的特殊理論模式。（朱小蔓，1999）相關(guān)概念-教學(xué)模式的概念及特點(diǎn)特點(diǎn)整體性是教學(xué)現(xiàn)實(shí)與教學(xué)理論的統(tǒng)一，是教學(xué)理論、教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容、實(shí)現(xiàn)條件、教學(xué)程序和評(píng)價(jià)五個(gè)要素的統(tǒng)一，指向整個(gè)教學(xué)過(guò)程指向性不存在任何一種普適性的教學(xué)模式，在構(gòu)建和運(yùn)用教學(xué)模式時(shí)，必須考慮其特定性能和運(yùn)用條件簡(jiǎn)約性用精練的語(yǔ)言、明確的符號(hào)或象征圖像來(lái)反映

操作性是具體化了的教學(xué)思想或理論，便于操作和把握穩(wěn)定性是大量教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的理論概括，在一定程度上揭示了教學(xué)活動(dòng)帶普遍性的規(guī)律相關(guān)概念-教學(xué)策略的概念及特點(diǎn)概念教學(xué)策略是指教師在課堂上為達(dá)到課程目標(biāo)而采取的一套特定的方式或方法。教學(xué)策略要根據(jù)教學(xué)情境的要求和學(xué)生的需要隨時(shí)發(fā)生變化。無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是在國(guó)外的教學(xué)理論與教學(xué)實(shí)踐中，絕大多數(shù)教學(xué)策略都涉及到如何提煉或轉(zhuǎn)化課程內(nèi)容的問(wèn)題。（施良方，1996）“所謂教學(xué)策略，是在教學(xué)目標(biāo)確定以后，根據(jù)已定的教學(xué)任務(wù)和學(xué)生的特征，有針對(duì)性地選擇與組合相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織形式、教學(xué)方法和技術(shù)，形成的具有效率意義的特定教學(xué)方案。教學(xué)策略具有綜合性、可操作性和靈活性等基本特征。（袁振國(guó)，1998）相關(guān)概念-教學(xué)策略的概念及特點(diǎn)概念教學(xué)策略是為了達(dá)成教學(xué)目的，完成教學(xué)任務(wù)，而在對(duì)教學(xué)活動(dòng)清晰認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制的一系列執(zhí)行過(guò)程。（和學(xué)新，2000）

一般理解為：教學(xué)策略是指在不同的教學(xué)條件下，為達(dá)到不同的教學(xué)結(jié)果所采用的方式、方法、媒體的總和，它具體體現(xiàn)在教與學(xué)的相互作用的活動(dòng)中。

相關(guān)概念-教學(xué)策略的概念及特點(diǎn)特點(diǎn)指向性任何教學(xué)策略都指向特定的問(wèn)題情境、特定的教學(xué)內(nèi)容、特定的教學(xué)目標(biāo)操作性有明確具體的內(nèi)容和實(shí)施方式、步驟，是教學(xué)活動(dòng)具體展開(kāi)的基本依據(jù)整體綜合性包括教學(xué)方法的執(zhí)行過(guò)程、教學(xué)活動(dòng)的元認(rèn)知過(guò)程和教學(xué)活動(dòng)的調(diào)控過(guò)程，三個(gè)過(guò)程互相作用相互影響調(diào)控性表現(xiàn)了教師對(duì)教學(xué)活動(dòng)的及時(shí)把握和調(diào)整，表現(xiàn)了教學(xué)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)性靈活性教學(xué)策略的運(yùn)用要隨問(wèn)題情境、目標(biāo)、內(nèi)容和教學(xué)對(duì)象的變化而變化相關(guān)概念-教學(xué)方法的概念及特點(diǎn)概念廣義的教學(xué)方法指為達(dá)到教學(xué)目的，完成教學(xué)任務(wù)，而采用的一切手段、途徑和辦法的總稱，即某種教學(xué)理論、原則和方法及其實(shí)踐的統(tǒng)稱。包括教學(xué)原則和教學(xué)規(guī)律。狹義的的教學(xué)方法是指為達(dá)到既定的教學(xué)目的，實(shí)現(xiàn)既定的教學(xué)內(nèi)容，在教學(xué)原則指導(dǎo)下，借助一定的教學(xué)手段而進(jìn)行的師生相互作用的活動(dòng)方式和措施，既包括教師教的方法，也包括學(xué)生學(xué)的方法，是教法和學(xué)法的統(tǒng)一。本書(shū)中的教學(xué)方法是狹義的教學(xué)方法相關(guān)概念-教學(xué)方法的概念及特點(diǎn)特點(diǎn)指向性不存在能夠適合一切教學(xué)目的和內(nèi)容的“萬(wàn)能藥”統(tǒng)一性是教的方法和學(xué)的方法的統(tǒng)一是教學(xué)活動(dòng)中的外顯動(dòng)作，和動(dòng)機(jī)、情感、意志等內(nèi)隱行為的統(tǒng)一靈活性教學(xué)方法的選擇、運(yùn)用要根據(jù)各方面的條件和實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行合理的組合相關(guān)概念-概念的區(qū)別和聯(lián)系教學(xué)策略與教學(xué)模式教學(xué)策略與教學(xué)方法教學(xué)策略教學(xué)模式指向整個(gè)教學(xué)過(guò)程，具有相對(duì)的穩(wěn)定性靈活多變，往往指向單個(gè)或局部的教學(xué)行為教學(xué)策略教學(xué)方法包含對(duì)教學(xué)過(guò)程的元認(rèn)知和對(duì)教學(xué)過(guò)程的自我監(jiān)控和自我調(diào)整最為具體、最具有操作性，在某種程度上可看作教學(xué)策略的具體化第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略教學(xué)策略以教為主的教學(xué)模式和策略以學(xué)為主的教學(xué)模式和策略“學(xué)教并重”的教學(xué)模式與策略

第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略1、接受學(xué)習(xí)模式與先行組織者教學(xué)策略（奧蘇伯爾）

1）知識(shí)學(xué)習(xí)接受Vs發(fā)現(xiàn)意義Vs機(jī)械2）有意義接受學(xué)習(xí)有意義的接受學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容：教師/教科書(shū)告訴學(xué)生學(xué)生：積極主動(dòng)地把新知識(shí)納入原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)的適當(dāng)部位，實(shí)現(xiàn)自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)的重組和改建同化第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略1、接受學(xué)習(xí)模式與先行組織者教學(xué)策略

先行組織者先行組織者是指安排在學(xué)習(xí)任務(wù)之前呈示給學(xué)習(xí)者的引導(dǎo)性材料，它比學(xué)習(xí)任務(wù)具有更高一層的抽象性和包攝性

你見(jiàn)過(guò)哪些先行組織者？你覺(jué)得對(duì)你的學(xué)習(xí)有何幫助？先行組織者教學(xué)策略的教學(xué)過(guò)程呈現(xiàn)先行組織者呈現(xiàn)學(xué)習(xí)任務(wù)和材料擴(kuò)充和完善認(rèn)知結(jié)構(gòu)第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略2、五環(huán)節(jié)教學(xué)模式（凱洛夫

）激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)復(fù)習(xí)舊課講授新課運(yùn)用鞏固檢查效果課外延伸第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略3、九段教學(xué)策略（加涅等）第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略4、掌握教學(xué)模式（布盧姆

）只要用于學(xué)習(xí)的有效時(shí)間足夠長(zhǎng)，所有的學(xué)生都能達(dá)到課程目標(biāo)所規(guī)定的掌握標(biāo)準(zhǔn)。教師要為學(xué)生提供經(jīng)常、及時(shí)的反饋以及個(gè)別化的幫助

把教學(xué)過(guò)程與學(xué)生的個(gè)別需要和學(xué)習(xí)特征結(jié)合起來(lái)，讓大多數(shù)學(xué)生都能夠掌握所教內(nèi)容并達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)掌握教學(xué)模式

第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略4、掌握教學(xué)模式（布盧姆

）第二節(jié)典型的以教為主的教學(xué)策略5、示范－模仿教學(xué)策略

6、情境－陶冶教學(xué)策略創(chuàng)設(shè)情境

自主活動(dòng)

總結(jié)轉(zhuǎn)化

動(dòng)作定向

參與性練習(xí)

自主練習(xí)技能遷移第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略教學(xué)策略以教為主的教學(xué)模式和策略以學(xué)為主的教學(xué)模式和策略“學(xué)教并重”的教學(xué)模式與策略

第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略1、發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)模式（布魯納）

問(wèn)題情境假設(shè)-檢驗(yàn)整合與應(yīng)用有利于培養(yǎng)學(xué)生的探索能力和學(xué)習(xí)興趣，有利于知識(shí)的保持和應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、效率低、對(duì)學(xué)生要求較高、較適合理科學(xué)習(xí)VS第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略2、支架式教學(xué)策略顧名思義，你覺(jué)得定義是什么？案例分析：澳大利亞“偉治·柏克小學(xué)”利用“支架式教學(xué)策略”進(jìn)行的自然課的教改試驗(yàn)思考：情境是什么？支架是什么？教師提供了些什么幫助？學(xué)生是如何進(jìn)行自主探索和協(xié)作學(xué)習(xí)的？

第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略2、支架式教學(xué)策略思考：教師的作用VS學(xué)生的自主性發(fā)揮

搭腳手架進(jìn)入情境獨(dú)立探索協(xié)作學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略3、拋錨式教學(xué)策略（實(shí)例式教學(xué)策略／基于問(wèn)題的教學(xué)策略）建立在有感染力的真實(shí)事件或真實(shí)問(wèn)題的基礎(chǔ)上

錨：有情節(jié)的故事拋錨：確定這類真實(shí)事件或問(wèn)題，從而確定教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)進(jìn)程思考：拋錨式教學(xué)策略的關(guān)鍵是什么？該策略對(duì)教師提出的最大挑戰(zhàn)是什么？

第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略3、拋錨式教學(xué)策略（實(shí)例式教學(xué)策略／基于問(wèn)題的教學(xué)策略）案例分析：澳大利亞“門尼·彭茲中心小學(xué)”

的教學(xué)案例教學(xué)步驟：創(chuàng)設(shè)情境確定問(wèn)題自主學(xué)習(xí)協(xié)作學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略４、隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)策略盲人摸象，理解片面——〉學(xué)習(xí)者可以隨意通過(guò)不同途徑、不同方式進(jìn)入同樣教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，從而獲得對(duì)同一事物或同一問(wèn)題的多方面的認(rèn)識(shí)與理解

呈現(xiàn)基本情境 隨機(jī)進(jìn)入學(xué)習(xí)思維發(fā)展訓(xùn)練小組協(xié)作學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略４、隨機(jī)進(jìn)入教學(xué)策略強(qiáng)調(diào)：學(xué)習(xí)者通過(guò)多次“進(jìn)入”同一教學(xué)內(nèi)容將能達(dá)到對(duì)該知識(shí)內(nèi)容比較全面而深入的掌握

比較異同：講授完一個(gè)知識(shí)內(nèi)容后讓學(xué)生多次回到該知識(shí)點(diǎn)做相關(guān)的練習(xí)

對(duì)同一個(gè)內(nèi)容從不同側(cè)面去了解，最后再針對(duì)該知識(shí)內(nèi)容設(shè)計(jì)一套評(píng)價(jià)練習(xí)第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略5、啟發(fā)式教學(xué)策略比較：蘇格拉底的啟發(fā)式教學(xué)法VS

孔子“不憤不啟，不悱不發(fā)”討論：你還知道哪些啟發(fā)式教學(xué)策略？在你的學(xué)習(xí)生涯中，你印象深刻的一次啟發(fā)式教學(xué)是什么？第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略6、自我反饋教學(xué)策略

應(yīng)用案例：小學(xué)語(yǔ)文“四結(jié)合”教改試驗(yàn)中的應(yīng)用在計(jì)算機(jī)的支持下，對(duì)識(shí)字教學(xué)特別有效

成功原因思考…………第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略7、基于Internet的探索式學(xué)習(xí)策略

探究式學(xué)習(xí)策略基于Internet的探究式學(xué)習(xí)

案例討論基于Internet的探索式學(xué)習(xí)四個(gè)基本要素：?jiǎn)栴}、資料、提示和反饋。

選擇課題解釋探究程序搜集相關(guān)資料形成理論，描述因果關(guān)系說(shuō)明規(guī)則，解釋理論分析探究過(guò)程第三節(jié)典型的以學(xué)為主的教學(xué)策略總結(jié)

回憶第二、第三節(jié)的內(nèi)容，填寫(xiě)下表：網(wǎng)絡(luò)搜索一些教學(xué)案例，分析其中教學(xué)策略的實(shí)際應(yīng)用情況，并提出促進(jìn)其應(yīng)用的對(duì)策

教學(xué)模式/教學(xué)策略模式/策略要點(diǎn)適用范圍第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略1、協(xié)作學(xué)習(xí)的概念小組形式參與共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)最大化的個(gè)人和小組學(xué)習(xí)成果關(guān)鍵詞第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略1、協(xié)作學(xué)習(xí)的概念

有效協(xié)作學(xué)習(xí)的條件分工合作各自盡力，密切配合社會(huì)互動(dòng)，學(xué)會(huì)溝通必要指導(dǎo)既適合于教師主導(dǎo)作用的發(fā)揮（即以教為主），又適合于學(xué)生自主探索、自主發(fā)現(xiàn)（即以學(xué)為主）的教學(xué)策略第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略2、常用的協(xié)作學(xué)習(xí)策略課堂討論角色扮演競(jìng)爭(zhēng)協(xié)同伙伴第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略2、常用的協(xié)作學(xué)習(xí)策略課堂討論角色扮演競(jìng)爭(zhēng)協(xié)同伙伴1、協(xié)作學(xué)習(xí)過(guò)程由教師組織引導(dǎo)2、兩種情況的教學(xué)策略設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)的主題事先已知學(xué)習(xí)主題事先未知3、分析一次經(jīng)歷過(guò)的課堂討論（教師和學(xué)生分別做什么）第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略2、常用的協(xié)作學(xué)習(xí)策略課堂討論角色扮演競(jìng)爭(zhēng)協(xié)同伙伴師生角色扮演1、“學(xué)習(xí)者”和“指導(dǎo)者”２、前提——不同的學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)問(wèn)題有“知識(shí)上的差距”

３、難點(diǎn)—如何衡量和認(rèn)識(shí)這種知識(shí)上的差距情境角色扮演讓學(xué)生設(shè)身處地去體驗(yàn)、去理解學(xué)習(xí)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)主題的要求第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略2、常用的協(xié)作學(xué)習(xí)策略課堂討論角色扮演競(jìng)爭(zhēng)協(xié)同伙伴兩個(gè)或多個(gè)學(xué)習(xí)者針對(duì)同一學(xué)習(xí)內(nèi)容或?qū)W習(xí)情境，進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性學(xué)習(xí)，看誰(shuí)能夠首先達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求教師的注意事項(xiàng)基于競(jìng)爭(zhēng)策略的網(wǎng)絡(luò)協(xié)作學(xué)習(xí)第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略2、常用的協(xié)作學(xué)習(xí)策略課堂討論角色扮演競(jìng)爭(zhēng)協(xié)同伙伴多個(gè)學(xué)習(xí)者共同完成某個(gè)學(xué)習(xí)任務(wù)，在共同完成任務(wù)的過(guò)程中，學(xué)習(xí)者發(fā)揮各自的認(rèn)知特點(diǎn)，相互爭(zhēng)論、相互幫助、相互提示或者是進(jìn)行分工合作基于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)（特別是Internet）的協(xié)同學(xué)習(xí)，如何實(shí)現(xiàn)？第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略2、常用的協(xié)作學(xué)習(xí)策略課堂討論角色扮演競(jìng)爭(zhēng)協(xié)同伙伴在學(xué)習(xí)的過(guò)程中選擇一位伙伴，互相支持、互相幫助第四節(jié)典型的協(xié)作學(xué)習(xí)策略3、計(jì)算機(jī)支持的協(xié)作學(xué)習(xí)（CSCL）（Computer-SupportedCooperativeLearning）

小組小項(xiàng)目：完成該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)，小組選擇學(xué)習(xí)方式：傳統(tǒng)環(huán)境／計(jì)算機(jī)支持下進(jìn)行匯報(bào)學(xué)習(xí)過(guò)程總結(jié)該種學(xué)習(xí)的特點(diǎn)第五節(jié)研究性學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)1、研究性學(xué)習(xí)的含義及特點(diǎn)有趣的課堂第五節(jié)研究性學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)1、研究性學(xué)習(xí)的含義及特點(diǎn)案例：世界何時(shí)鑄劍為犁6/XBKC/sznx.html

問(wèn)題為載體學(xué)生通過(guò)自己收集、分析和處理信息實(shí)際感受和體驗(yàn)知識(shí)的產(chǎn)生過(guò)程了解社會(huì)、學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)培養(yǎng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力和創(chuàng)造能力第五節(jié)研究性學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)２、研究性學(xué)習(xí)的主要步驟提出問(wèn)題解決問(wèn)題課題準(zhǔn)備總結(jié)反思成果展示什么是好問(wèn)題？分析課題，組成課題組分配小組人員……形成方案、優(yōu)化方案、實(shí)施方案形成性評(píng)價(jià)+總結(jié)性評(píng)價(jià)第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

1、教學(xué)策略選擇與設(shè)計(jì)的原則傳統(tǒng)教室VS多媒體教室VS網(wǎng)絡(luò)教室有學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的學(xué)生VS沒(méi)有學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的學(xué)生教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)不同靈活選用多種教學(xué)策略，選用原則？第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

1、教學(xué)策略選擇與設(shè)計(jì)的原則以正確的教學(xué)思想、理論為指導(dǎo)以教學(xué)的總目標(biāo)和具體目標(biāo)為導(dǎo)向依據(jù)教學(xué)策略的適用范圍和教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)尊重師生的實(shí)際情況和差異發(fā)揮多種教學(xué)策略的綜合優(yōu)勢(shì)第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

2、學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的內(nèi)容和方法為什么要進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)？它與教學(xué)設(shè)計(jì)的不同點(diǎn)是什么？從配套光盤(pán)中，選擇一個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行分析：在該教學(xué)進(jìn)程中有哪些學(xué)習(xí)活動(dòng)？分析其中一個(gè)學(xué)習(xí)活動(dòng)的目的、教學(xué)條件、活動(dòng)流程以及如何評(píng)價(jià)該學(xué)習(xí)活動(dòng)在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的地位第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

2、學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的內(nèi)容和方法活動(dòng)任務(wù)和目標(biāo)設(shè)計(jì)方式和操作流程設(shè)計(jì)條件分析和支持設(shè)計(jì)活動(dòng)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)是什么？需要什么樣的訓(xùn)練內(nèi)容以達(dá)到教學(xué)目標(biāo)？活動(dòng)任務(wù)第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

2、學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的內(nèi)容和方法活動(dòng)任務(wù)和目標(biāo)設(shè)計(jì)方式和操作流程設(shè)計(jì)條件分析和支持設(shè)計(jì)活動(dòng)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)子活動(dòng)包括些什么（what）？由誰(shuí)來(lái)完成這些活動(dòng)？（Who）活動(dòng)操作方式？(how)活動(dòng)任務(wù)決定第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

2、學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的內(nèi)容和方法活動(dòng)任務(wù)和目標(biāo)設(shè)計(jì)方式和操作流程設(shè)計(jì)條件分析和支持設(shè)計(jì)活動(dòng)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)環(huán)境支持（軟硬件環(huán)境）人力支持（需要的人員：教師、學(xué)生、專家）資源和工具支持（何種資源，如何提供）第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

2、學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的內(nèi)容和方法活動(dòng)任務(wù)和目標(biāo)設(shè)計(jì)方式和操作流程設(shè)計(jì)條件分析和支持設(shè)計(jì)活動(dòng)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)規(guī)定評(píng)價(jià)方式制定評(píng)價(jià)方法和規(guī)則規(guī)定評(píng)價(jià)的反饋機(jī)制第六節(jié)教學(xué)策略選擇的原則及學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的注意事項(xiàng)內(nèi)容與形式統(tǒng)一有助于學(xué)生高級(jí)思維的培養(yǎng)照顧差異，使每個(gè)人都能得到發(fā)展考慮學(xué)習(xí)者特征，符合學(xué)生認(rèn)知發(fā)展水平第七節(jié)教學(xué)模式與策略選擇和設(shè)計(jì)的案例分析討論（用了哪些策略？如何用？教學(xué)條件是什么？活動(dòng)如何開(kāi)展）ThankYou!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用123預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用130術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用132ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好134六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D