關(guān)于完善職工醫(yī)?；I資機(jī)制的思考探究

關(guān)于完善職工醫(yī)保籌資機(jī)制的思考探究

醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制包括三個(gè)方面的維度，一是籌資標(biāo)準(zhǔn)，也就是籌資水平，通常稱為費(fèi)率，包含兩方面內(nèi)容，即確定機(jī)制和調(diào)整機(jī)制;二是籌資結(jié)構(gòu)，主要包括籌資渠道、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制及其調(diào)整規(guī)則;三是基金的管理模式，如采取以收定支或以支定收或二者兼之?；鹉Ｊ綖楝F(xiàn)收現(xiàn)付制或積累(部分)制等。同時(shí)，籌資機(jī)制又與待遇支付方式和水平密切相關(guān)。如何確定合理的籌資水平和調(diào)整辦法，建立科學(xué)的國(guó)家、單位和個(gè)人籌資分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多渠道籌集資金，是籌資機(jī)制的核心問題。本文重點(diǎn)結(jié)合我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)討論籌資機(jī)制(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；I資)問題。

1我國(guó)醫(yī)?；I資的主要特點(diǎn)

一是在籌資結(jié)構(gòu)上，籌資責(zé)任是統(tǒng)籌地區(qū)政府，嚴(yán)格說是人社部門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);籌資的主體是單位和個(gè)人;籌資渠道來源于單位工資總額和職工個(gè)人的工資。也就是說，職工醫(yī)保的籌資緊盯職工平均工資(20XX年后改為在崗職工平均工資);財(cái)務(wù)模式屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制。實(shí)行以收定支、略有結(jié)余，保持基金基本平衡。

二是在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，單位費(fèi)率在6%以上，個(gè)人費(fèi)率基本保持在2%。據(jù)調(diào)查，各地實(shí)際單位平均費(fèi)率為9%，其中統(tǒng)賬結(jié)合單位費(fèi)率為%、個(gè)人費(fèi)率為%。單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例平均為%，單位繳費(fèi)劃入退休人員個(gè)人賬戶的比例平均為%。部分地區(qū)個(gè)人賬戶采取定額劃撥辦法。如北京市自20XX年起就改為定額劃撥，上海市在20XX年度也實(shí)行了定額劃撥辦法。單建統(tǒng)籌費(fèi)率為%。

三是在費(fèi)率調(diào)整機(jī)制上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和單位、個(gè)人的承受能力調(diào)整費(fèi)率?，F(xiàn)實(shí)中，各地(統(tǒng)籌地區(qū))主要是根據(jù)醫(yī)?；鸬氖罩闆r調(diào)整。

各地在籌資上的探索主要有以下方面：一是設(shè)立繳費(fèi)年限。絕大多數(shù)地區(qū)設(shè)立了一定的繳費(fèi)年限，只有達(dá)到繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)的人員，達(dá)到退休年齡時(shí)才不繳費(fèi);二是有些地區(qū)退休人員要繳費(fèi)或退休時(shí)一次性補(bǔ)繳一定費(fèi)用。三是有的地區(qū)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)，將基本工資變更為工資總額，有的變相調(diào)高繳費(fèi)比例下限(60%)，以此提高費(fèi)率水平。

2面臨的主要問題

繳費(fèi)分擔(dān)機(jī)制不合理，單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重

目前我國(guó)單位費(fèi)率平均在6%～9%之間，個(gè)人平均%，單位和個(gè)人的繳費(fèi)分擔(dān)比例大致為3:1，遠(yuǎn)高于國(guó)際上1:1或2:1的比例。單位費(fèi)率偏高，影響了的競(jìng)爭(zhēng)力。

繳費(fèi)渠道來源單一，歷史欠賬沒有著落

職工醫(yī)保費(fèi)主要來源于單位和個(gè)人繳費(fèi)。繳費(fèi)渠道來源單一。近幾年來一些效益不好，和職工中斷繳費(fèi)或拖欠醫(yī)保費(fèi)問題突出。20XX年職工醫(yī)保參保退休人員達(dá)到7255萬人，這些退休人員大多數(shù)屬于老人或者中人。由于絕大多數(shù)地區(qū)退休人員不繳費(fèi)，其醫(yī)療費(fèi)靠在職人員的繳費(fèi)支撐，并且大大高于在職人員。財(cái)政對(duì)職工醫(yī)保的老人和中人沒有相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償。

費(fèi)率結(jié)構(gòu)不均衡、不合理籌資標(biāo)準(zhǔn)(費(fèi)率)在地區(qū)之間、行業(yè)之間和不同就業(yè)人群之間不平衡。單位繳費(fèi)率在不同地區(qū)之間差異很大。有的地區(qū)費(fèi)率為6%，有的達(dá)到9%。從行業(yè)看，由于醫(yī)保費(fèi)按參保人頭計(jì)征，勞動(dòng)密集型的生產(chǎn)、建筑型施工和一些能吸納大量就業(yè)人員的服務(wù)行業(yè)，與資本、技術(shù)及管理密集型之間繳費(fèi)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重不均，前者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

繳費(fèi)確定機(jī)制尚欠公平，未體現(xiàn)量能原則

從繳費(fèi)計(jì)征的標(biāo)的看，繳費(fèi)基數(shù)緊盯職工工資。目前，城鎮(zhèn)居民的收入構(gòu)成已經(jīng)發(fā)生了很大變化。20XX年居民收入中工資性收入只占64%，工資性收入占比逐年下降，而且收入越低的人群，其工資性收入的占比越高，僅僅按工資作為基數(shù)計(jì)算醫(yī)保費(fèi)，收入相對(duì)較低的人群繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

個(gè)人賬戶資金劃撥比例過高，削弱了互助共濟(jì)功能

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶本質(zhì)上屬于醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，按照政策規(guī)定，除個(gè)人繳費(fèi)納入個(gè)人賬戶外，還將30%的單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶，這使得實(shí)際用于互助共濟(jì)的資金占比不到50%，削弱了職工醫(yī)保的保障能力。

各地籌資政策不統(tǒng)一，籌資標(biāo)準(zhǔn)差異較大

由于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，不僅單位費(fèi)率差距大，而且有些地區(qū)在最低繳費(fèi)年限的設(shè)置以及退休人員是否繳費(fèi)等問題上，也存在較大差異。有的地區(qū)規(guī)定最低繳費(fèi)年限男性為30年(含視同繳費(fèi)年限)，有的僅為15年。有的地區(qū)按性別劃分繳費(fèi)年限。如武漢市規(guī)定的最低繳費(fèi)年限為：男性為30年(含視同繳費(fèi)年限)，女性則為25年(含視同繳費(fèi)年限)，其中實(shí)際繳費(fèi)年限最低要求是10年。

籌資水平與待遇水平關(guān)聯(lián)性較差

各地在待遇調(diào)整上，往往只看基金的結(jié)余，較少考慮經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、籌資水平和來源等。籌資與待遇水平、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，以及具體的費(fèi)用支付和結(jié)算辦法關(guān)聯(lián)度不強(qiáng)。

從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供需矛盾看，多年來基金的收入和支出水平，遠(yuǎn)大會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資除了依靠雇主和雇員繳納的工資或薪酬稅方式籌資外，包括醫(yī)藥營(yíng)業(yè)稅、廣告稅、藥品零售稅、特定補(bǔ)充稅、污染稅等與健康有關(guān)的費(fèi)稅，也作為重要的醫(yī)?；鸹I資來源。

目前我國(guó)職工醫(yī)?；I資主要來自于單位和個(gè)人繳費(fèi)，籌資渠道單一。作為現(xiàn)收現(xiàn)付的制度安排，在籌資上最大的不合理之處在于，中人和老人的醫(yī)保費(fèi)用沒有補(bǔ)償，靠在職人員繳費(fèi)支撐。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之前，這部分人的醫(yī)保費(fèi)用以利潤(rùn)的形式上交國(guó)家或用于發(fā)展，他們以后的疾病風(fēng)險(xiǎn)僅靠當(dāng)期在職人員繳費(fèi)，即不公平，也不合理。如何彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)軌的成本，可行的辦法是，除了財(cái)政通過轉(zhuǎn)移支付，幫助特困人群參保繳費(fèi)，以及為困難減免一定費(fèi)用外，可以考慮財(cái)政通過轉(zhuǎn)移支付方式，為退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)，其繳費(fèi)水平參照當(dāng)?shù)氐膯挝毁M(fèi)率，納入統(tǒng)籌基金。同時(shí)，還可將對(duì)征收的環(huán)保費(fèi)等一部分，用于補(bǔ)充醫(yī)保基金，將國(guó)有收益的一部分用于補(bǔ)充醫(yī)保統(tǒng)籌基金，也可通過發(fā)行彩票、債券等形式，多渠道籌集醫(yī)保基金。

職工醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)總體合理，但單位負(fù)擔(dān)偏重

分析繳費(fèi)率的適度性，需要考慮國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值問題，因?yàn)闊o論是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)還是職工工資收入，都是國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的一部分。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，表明國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值有多大份額用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。據(jù)此，可從國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的多大份額由勞動(dòng)生產(chǎn)要素創(chuàng)造入手，把適度繳費(fèi)率分解成兩個(gè)指標(biāo)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和勞動(dòng)生產(chǎn)要素分配系數(shù)，前者是宏觀上衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平高低的基本指標(biāo)，后者是衡量國(guó)民收入初次分配合理性的基本指標(biāo)(穆懷中，1998)。所以，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率可以轉(zhuǎn)化為確定適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和適度的勞動(dòng)生產(chǎn)要素分配系數(shù)。

目前，較為公認(rèn)的用于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率模型測(cè)算的是國(guó)際勞工組織ILO籌資模型。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以收定支、收支平衡原則，可以估算出我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

個(gè)人籌資水平方面，個(gè)人籌資能力分為客觀上的消費(fèi)能力和主觀上的支付意愿。消費(fèi)能力來源于個(gè)人的收入水平。個(gè)人的支付意愿受兩方面的影響，一是醫(yī)療消費(fèi)支出水平，可以反映出個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資承擔(dān)上限。二是儲(chǔ)蓄水平，個(gè)人收入一部分用于現(xiàn)期消費(fèi)，一部分用于遠(yuǎn)期消費(fèi)形成儲(chǔ)蓄。個(gè)人將一部分現(xiàn)期創(chuàng)造的收入投入醫(yī)療保險(xiǎn)中，等待發(fā)生疾病時(shí)消費(fèi)，即轉(zhuǎn)化為遠(yuǎn)期消費(fèi)，故醫(yī)保的繳費(fèi)在一定意義上與儲(chǔ)蓄的功能相似。因此，職工個(gè)人所承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不應(yīng)該超過參保人的自愿儲(chǔ)蓄水平。

國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒20XX和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒20XX顯示，從收入水平觀察，1995-20XX年間，城鎮(zhèn)職工平均工資從1995年的5348元增長(zhǎng)到20XX年的46769元，從收入水平上看城鎮(zhèn)職工具備較強(qiáng)的籌資繳費(fèi)能力。收入的提高帶來了消費(fèi)的增長(zhǎng)，城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療消費(fèi)水平也在逐年提高，人均醫(yī)療費(fèi)支出從1995年110.11元上漲到20XX年的1063.68元。同時(shí)，我國(guó)是一個(gè)高儲(chǔ)蓄的國(guó)家，儲(chǔ)蓄額逐年上升，人均年末儲(chǔ)蓄額從1995年的2449元上漲到20XX年的29508元。我國(guó)1995-20XX年年均儲(chǔ)蓄率為%，從另一方面反映了個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力。

收入影響著消費(fèi)和儲(chǔ)蓄水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制性保險(xiǎn)，且個(gè)人繳費(fèi)均留在個(gè)人賬戶中，符合遠(yuǎn)期消費(fèi)的特征，從儲(chǔ)蓄意愿的角度測(cè)算職工籌資能力更為合理。對(duì)此，利用ILO籌資模型和計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，分別從醫(yī)療消費(fèi)和儲(chǔ)蓄意愿兩方面對(duì)城鎮(zhèn)職工的籌資能力進(jìn)行分析。所采用樣本數(shù)據(jù)均來自中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，時(shí)間序列為1995～20XX年，職工工資以20XX年為基數(shù)，1995-20XX年間的年平均增速11%進(jìn)行測(cè)算，可得20XX年職工醫(yī)保的繳費(fèi)上限為%。這即是在不影響現(xiàn)期消費(fèi)的情況下，職工的醫(yī)保繳費(fèi)上限值。

關(guān)于單位繳費(fèi)能力，繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)來自于資本的利潤(rùn)，是利潤(rùn)的再分配形式。從利潤(rùn)角度出發(fā)，承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不能超過獲得的利潤(rùn)。假設(shè)在一定時(shí)期內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)占社會(huì)保險(xiǎn)總水平的比例不變，則醫(yī)保繳費(fèi)率上限可根據(jù)產(chǎn)品的增加值、工資報(bào)酬和資本價(jià)值計(jì)算得到。產(chǎn)品的利潤(rùn)和勞動(dòng)力的工資都來源于產(chǎn)品的產(chǎn)值，而產(chǎn)品的產(chǎn)值由中間產(chǎn)品和產(chǎn)品增加值兩部分組成，增加值中一部分用于支付勞動(dòng)力價(jià)值，即工資報(bào)酬，一部分作為資本價(jià)值，資本價(jià)值中除去成本剩下的就是利潤(rùn)。也就是說，已知產(chǎn)品的增加值、工資報(bào)酬和資本價(jià)值就可以得出利潤(rùn)，從而計(jì)算單位醫(yī)保繳費(fèi)率上限。工資報(bào)酬和資本價(jià)值可以由柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)(Pindycketal.,1998)計(jì)算得出。

利用20XX年至20XX年全國(guó)31個(gè)省規(guī)模以上工業(yè)的總產(chǎn)值、固定資產(chǎn)凈值與年度職工醫(yī)保參保人數(shù)情況，利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，分別計(jì)算出其間我國(guó)勞動(dòng)力對(duì)產(chǎn)出貢獻(xiàn)和資本對(duì)產(chǎn)出的貢獻(xiàn)，從而計(jì)算出單位勞動(dòng)力報(bào)酬和資本的報(bào)酬。資本報(bào)酬中的一部分用于支付資本成本，一部分作為利潤(rùn)進(jìn)行分配，根據(jù)我國(guó)20XX年至20XX年全社會(huì)固定資產(chǎn)投資水平，參考長(zhǎng)期貸款基準(zhǔn)利率，可以計(jì)算出資本的成本水平和利潤(rùn)水平，依次可計(jì)算出繳納醫(yī)保的費(fèi)率上限。20XX年繳納醫(yī)保的費(fèi)率上限大致為%。

按照目前單位和個(gè)人以3:1的比例進(jìn)行分擔(dān)，個(gè)人承擔(dān)2%，單位承擔(dān)工資的6%，顯然，單位費(fèi)率較重，而個(gè)人負(fù)擔(dān)較輕。按照本計(jì)算，單位和個(gè)人的費(fèi)率保持在1;的水平比較合理。

4健全完善醫(yī)?；I資機(jī)制的建議

合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)

目前職工醫(yī)保單位和個(gè)人總體的籌資水平基本合理，但是結(jié)構(gòu)不合理。比較合理的籌資結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人的繳費(fèi)比例上限為本人工資收入的%，費(fèi)率上限為職工工資的%。建議進(jìn)一步探索在總費(fèi)率不變的情況下，研究適當(dāng)降低單位費(fèi)率和適度提高個(gè)人繳費(fèi)水平的可行性和具體辦法。

建立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)一的籌資確定機(jī)制

可考慮職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一按比例籌資。采取階梯繳費(fèi)的籌資模式，依據(jù)收入水平、參保人口數(shù)量及其結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，合理制定繳費(fèi)年限和繳費(fèi)率。

采取指數(shù)化方式調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整應(yīng)綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資水平、基金收支狀況和醫(yī)療費(fèi)用情況確定。建議采取指數(shù)化調(diào)整方式，將上述量化指標(biāo)加權(quán)處理后設(shè)置啟動(dòng)調(diào)整的閾值，調(diào)整的啟動(dòng)和幅度與指數(shù)掛鉤。調(diào)整不宜頻繁進(jìn)行，視指數(shù)情況以3-5個(gè)統(tǒng)籌年度調(diào)整一次為宜。

多渠道籌措基本醫(yī)保資金

在強(qiáng)化政府、單位、個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大籌資渠道?？梢钥紤]以下渠道：一是財(cái)政稅收支持?？煽紤]每年從煙酒稅收、環(huán)保稅收等的一部分，用于補(bǔ)充醫(yī)保基金。二是調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，把每年財(cái)政收入增長(zhǎng)額的一定比例用于建立類似于全國(guó)社會(huì)保障基金理事會(huì)基金的方式，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。三是土地收入及收益，從土地征用或轉(zhuǎn)讓的部分補(bǔ)償收入及收益作為新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度的一個(gè)重要資金來源渠道。四是探索發(fā)行醫(yī)保彩票，將發(fā)行彩票的部分收益轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。五是發(fā)行醫(yī)療保障長(zhǎng)期債券?？梢钥紤]中央政府把以往大規(guī)模用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面的部分資金，轉(zhuǎn)向投入社會(huì)保障方面。應(yīng)對(duì)人口老齡化時(shí)的支付風(fēng)險(xiǎn)。六是將經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)及其收益，及國(guó)有利潤(rùn)分紅的一部分劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；?，彌補(bǔ)國(guó)家對(duì)中人和老人的醫(yī)保費(fèi)欠賬。

進(jìn)一步完善醫(yī)?；I資政策

一是研究探索統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶辦法，提高統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟(jì)能力。二是研究縮小或取消將統(tǒng)籌基金劃入退休人員個(gè)人賬戶的