黃疸的鑒別診斷-

黃疸的鑒別診斷潛山縣中醫(yī)院內2科雷中田從一個病例說起患者丁某,男性,44歲,潛山縣梅城鎮(zhèn)雙塘村人,。病史特點：1、因“納差、乏力伴身目尿黃半個月”入院2、于半月前，在無明顯誘因下出現納差、乏力，伴有身、目、小便發(fā)黃。3、2017.1.30在縣醫(yī)院檢查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎；血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：膽紅素++；2017.2.2，肝功能：總膽紅素：217.7umol/l，直接膽紅素：188.0umol/l，間接膽紅素：19.70umol/l，白蛋白：44.6mol/l，谷丙轉氨酶：799u/l，谷草轉氨酶：370u/l，堿性磷酸酶：252u/lr-谷氨轉肽酶：463U/l；在當地診所輸液治療3天，但癥狀未見好轉，身目尿黃染逐漸加重。4、2017.2.5至安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：CEA4.19ng/mlCA19916.34u/ml。腹部增強CT：1、肝門部至胰腺上方膽管壁增厚并強化：考慮慢性膽管炎可能性大；建議結合臨床及超聲并定期隨訪，除外占位；2、肝門部增大淋巴結、隨訪；3、慢性膽囊炎、膽囊窩積液；4、肝左葉鈣化灶、胃竇壁稍均勻增厚。5、既往病史：否認乙肝病史，否認“高血壓、糖尿病”等病史，否認有“肺結核”等傳染病史從一個病例說起6、查體：T:36.3℃,P:80次／分,R：21次／分,BP:130／80mmHg。神志清楚，精神疲倦，步入病房，全身皮膚粘膜中度黃染，淺表淋巴結無腫大。雙側瞳孔等大等圓，Φ≈3.5mm，鞏膜中度黃染，對光反射敏感。心肺（-）。腹平軟，右上腹壓痛（+），無肌衛(wèi)及反跳痛，有移動性濁音及液波震顫，麥式點無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢活動正常，肌力肌張力正常。雙下肢無浮腫。巴氏征（-）7、本院:2017-02-10肝功能總膽紅素227.69umol/L↑直接膽紅素173.58umol/L↑間接膽紅素54.11umol/L↑總蛋白62.53g/L白蛋白36.20g/L球蛋白26.33g/L白球比1.37↓谷丙轉氨酶193U/L↑谷草轉氨酶106U/L↑轉氨酶比0.55堿性磷酸酶193U/L↑r-谷氨酰轉肽酶304U/L↑總膽汁酸121.22umol/L↑C反應蛋白0.74mg/L 乙肝兩對半定性乙肝表面抗原陽性※乙肝表面抗體陰性乙肝e抗原陰性乙肝e抗體陽性※乙肝核心抗體陽性※凝血四項凝血酶原時間13.00sPT%91.20%國際標準化比值1.08活化部分凝血活酶時間43.90s↑纖維蛋白原2.50g/L凝血酶時間16.30s;血常規(guī)；正常；尿常規(guī)：尿膽紅素+++這燙個獻病遭人拌我稈能鐘處崇理黑嗎劫？病親情霜評研估申：夢無須發(fā)遵熱捕，瞧中壟度和黃瘦疸累，腎黃砌疸項指鞋數圈每醫(yī)日么小權于3義4盡.身2俯u軍m握o鈴l葡/宇l，陪凝零血飽功鮮能荷基泡本而正戀常檢，C通h暮i將l記d分遇級裕：7分將，B級裳，糾肝欲功狡能吼中純度讓；愿暫牙無檢重皮肝線傾鞋向裝。首遭先內排驚除程溶汁血盼性焦黃敲疸濫；巡壽黃紛疸褲為攤梗嘗阻念性缺黃民疸?還漢是常肝伸細造胞擠性昆黃稿疸弟？肝惠內慎膽猛汁維淤顛積肝繭內杜膽施管平阻面塞肝球外謎膽獨管迷阻獵塞先墻天棵性圖非燒溶肺血方性感黃瞧疸三進、傘黃決疸激的飲分跟類1、挪按授病悠因工發(fā)妥病賭學溶筍血則性豎黃胳疸肝四細波胞尸性損黃釣疸阻獻塞畜性蟻黃桃疸罕傍見黃懂疸溝的拳診椒斷傭與翻鑒商別豪診逆斷膽廳紅般素嗽的壯生膜成擊和尺來舟源黃避疸阿的分頌類病焦因鍋、霧病盼機黃諒疸診賠斷篇及議鑒鑒別俘診景斷關柜于篩黃喇疸刮影付像銀、欣生煤化廁檢同查族的莫意滑義（1）.血崗液材中衰則老瞧的曉紅遺細鍵胞每（8重0情%今~萄8坊5塊%）武。（2）.骨遷髓傍中幼監(jiān)稚珍紅蛛細戚胞兄的鐘血嘴紅饅蛋斑白縮慧。（3）.肝突內含針亞紗鐵絡血六紅趕素曉的榆蛋匆白寄質漁（1件5滅%前~懸2魔0比%）的。膽枕紅兔素謀的笨來嗓源:黃克疸(老j倍a注u縮慧n匙d臥i拳c攜e衡)是父一搜種英臨穩(wěn)床腫癥識狀,是科由閣于詢血蛇清飄內富膽扁紅丘素輛濃鳥度悠增奸高,致應鞏鍋膜脈、預皮碼膚蓄、習粘觀膜皇等渠黃圾染墓。正株常拋人定血逮清嘗總摧膽刪紅耳素(組T咳B觸)低艷于1眾7豆.氏1羞u復m曠o杏l博/瘋L,直犧接責膽快紅棗素(者C魯B暖)低晶于3禽.摟4級u價m巡壽o她l撥/傍L,非肅結語合割膽濁紅細素剪（U微C它B）1貴3銀.書6敬8μm況o葛l專/躬L，當草總海膽遞紅壯素高英于3挑4叨.宰2寸u悔m拒o逆l懶/姻L,鞏色膜駛出詞現黃盟染廣。若截總釋膽咱紅豬素壺為2拌0睡.采5梁u淘m伍o底l誰/戶L～3巷4襯.護2書u仁m叢o盈l躲/田L稱至隱虜性狠黃擾染伐。黃辣疸門程粘度縣可切分輕刻度:總重膽莫紅衡素風為2恥0網.葛5對u耽m鍵o覺l伏/夠L～3槽4掀.糕2囑u翠m廳o恨l爽/箭L;中餅度:兇>透3錦4暢.住2土u蟲m村o亂l獸/毅L～1燥7瓦1偶u季m告o店l仙/演L;重繭度:架>說1皆7訂1弟u臟m嘉o藏l敏/趕L～6崖8揚4征u午m悄o霉l距/批L;但賠除右非集并尸發(fā)咬腎潛功鑄能這衰勤竭,血朵清帥膽陜紅新素攔不傻會則超準過5困0簡0筍u現m糞o腿l蓋/醬L。一蜻、軍正鋒常晉值：膽瓶紅段素離的河代留謝滾過摟程合可池分逐為書三愧步漏：(擠1蹦)攝榆取姜：血摟液爐中嗓：它間退膽+白隆蛋夏白組→層肝柳臟(漆2鐘)結菌合：米在醒肝惡臟兼進源行時間飛膽堅與Y、Z兩愚種萍載語體副蛋省白掏結白合也→夾微土粒潑體(經嗎葡軌萄末糖猜醛坊酸勸轉負移回酶正催左化)與考葡速萄出糖火醛菌酸區(qū)結首合侄→吵膽籃紅昏素鋪葡僵萄箏糖蟲醛扮酸騙酯(結刻合傻膽且紅探素毒或分稱扎直抱接壞膽杯紅鉛素)。(即3潔)排底泌：英機循制鼓不遮完漆全悄清惹楚讓，魔據嘴認徑為遲是透通盈過挪主躁動咳轉恥運孔的寺耗祝能畢過漢程頃完亡成啄。踐直毛膽炭→稠膽盲道鐮→暴腸廉腔(經怎細址菌凳脫看氫代作康用)廣→尿茫膽拿原嫩→員大今部罵份余氧團化宰→淺糞叉膽累原溝→侍隨涉大毀便是排襯出牢。開小延部尚分→“匆腸業(yè)肝陸循能環(huán)稿。剪”間鄙接非膽蹤蝶紅喚素(游際離鴨膽寬紅朽素補或蓮非挨結恥合此膽戰(zhàn)紅他素U棄C京B)：慣需此與探血塵清泳白友蛋帝白控結復合倘而癥輸財送寧，閑為脂修溶襯性，不披溶掃于愁水遼，嚼不殃能驢從夠腎撈小恭球掠濾蟲出河，布故嫂尿蚊中滔不督出益現網。直蘿接庭膽磚紅脈素(結詳合執(zhí)膽鞏紅幟素C沈B)：水見溶仰性，擠可仙通捷過夸腎翻小園球遲濾現過瓣從殃尿姿中叛排后出系。二盟、竊膽猜紅禿素駕的捎代慘謝歐過森程9生詳成姥過課多攝包取象障撲礙結凍合建障貍礙非舒結縣合桃膽綢紅純素棚升敘高春為較主結渴合碎膽瓦紅懸素砍升響高音為堡主肝年內趕膽認汁祝淤估積某絹些躲先解天滔性晨黃劃疸肝羞內修、體外飼膽輝管嚇阻走塞2、督按雁膽愛紅恰素家性喬質糞返（繼尿擱）味膽眼原尿祝膽?zhàn)埣t陷素宣（–）結皆合納膽慣紅屬素網著狀若內添皮抗系劫統大擁量證溶監(jiān)血血崖紅脂蛋擊白刺忌激隊造后血圓系斑統,網醋織腸紅識細社胞>濾5腫%總耍膽來紅劇素賄其遵中戒非末結弊合尿健膽減原圣（+）血屈液四秒、庭病棗因損、么發(fā)耳生經機妄制繩和場臨模床必表梳現膽專紅衡素術比黑值8亂0獻%以糧上一狡）溶棗血諒性敬黃熔疸桐的省發(fā)梯病矮機紀理凡慈能跌引畫起碌溶隙血略的綿疾說病舌都出可庫產饒生裂溶黑血浪性譜黃獸疸遵。①治先昆天白性溶奔血茫性曠貧姐血槐，霜如虛海坐洋融性唱貧畜血悉、固遺徑傳殃性獸球具形傲紅眠細簽胞嗓增卡多橫癥嶄；②憑后隱天岔性皇獲洞得縱性溶漆血其性窩貧呈血湊，丑如翠自率身熊免缸疫發(fā)性教溶游血嘆性聽貧秀血怖、晴新味生沉兒冊溶刪血籠、影不紅同售血馬型映輸員血響后右的鉤溶拘血統以挎及著蠶燒豆懸病涼、雀蛇攔毒績、逗陣懲發(fā)塞性眨睡柴眠悠性瀉血蛇紅暖蛋維白遙尿洋等摟。由愚于溶撲血紅行細型胞挎大聾量忠破赤壞,血中佩非陜結芬合書膽掏紅叨素貿增時多,超艘過匹肝料細亦胞紛的秘攝必取寇、贈結圖合州與碌排娛泌涌能憐力遠，蛛導摸致血鈴中份非您結逼合今膽萬紅場素遞潴南留,若貌肝秩臟磚清液除斥膽子紅泰素宮功享能婚正陸常,即鍛使根是您嚴割重骨溶基血,血掩清呢膽扛紅櫻素俗濃鉆度佳也障在1夸5風3傳.糕9溫u旺m返o火l光/僻L之腿內,尿薯膽諸原禿則討可鼓明速顯熄增鍬高;隨襪著溶蛋血絕加類重,血氣紅槽蛋論白泊減錯少,缺君氧濃而悅導窮致肝禍細束胞顏功返能鞋損企害,削鬼弱證了滿肝屑細百胞和對杠膽堵紅胃素鎖的利代布謝癢功錄能償，島使爸非時結宏合臨膽復紅俯素氧在鴨血帳中綁潴王留文，堵發(fā)拼生肝痰細滴胞佩性探黃今疸,而擋成制混錘合柳性攝黃翼疸扔。病成因晉和啞發(fā)客病以機瀉制臨李床泥表島現安：一偽般梨黃控疸感為之輕寶度全，菌呈淺饞檸蠢檬草色應，不掀伴洽皮叼膚合瘙鉆癢震?；昙崩跣钥倘鼙狙v時球可芝有垂發(fā)閱熱扭、飽寒寶戰(zhàn)正、洽頭批痛松、笨嘔否吐逗、惹腰辦痛沖，久并柄有組不集同屠程旋度浙的貧津血和血恰紅音蛋阿白魄尿(尿患呈糠醬包油沉色描或擋茶岡色)，上嚴擋重居者重可融有紐奉急撕性晴腎所功耐能隆衰熊竭篩。別慢慨性蓄溶韻血限多趟為蔑先濃天目性正，廣除索伴貧穩(wěn)血外膏尚煎有脾暢腫釋大。實董驗會室妹檢唯查笛：血佛清T造B增沿加氣，培以委非甚結痛合攀膽炊紅曬素營為戀主心。堅由斬于血勵中U槐C蓄B增謀加毫，故C寺B形雅成密也榨代知償惱性工增革加災，從拌膽菊道李排剃至降腸吃道殿也乎增弄加扯，白致尿例膽蜂原遵增逢加品，糞財膽姨素想隨逐之各增潮加趨，撈糞你色吳加鵝深撿。被腸摘內沿的棵尿偵膽劈燕原凱增濟加址，還重獲吸乘收詢至金肝貸內榴者栽也白增味加塘，由難于戲缺銹氧基及晝毒疑素滔作剃用講，察肝雪處笑理譜比皂正袍常拿增找多制的旗尿星膽嚇原彈的茄能忽力矩降刺低寇，致血嚴中透尿尺膽吃原沙增膝加薯，屠并承從蒸腎周排悄出醒，無故榴尿環(huán)中毯尿后膽雕原覆增蠻加機，飾但裝無江膽允紅焰素殲。急麻性盾溶蘿血膝時騰尿全中盟有漆血辦紅訪蛋妹白蒸排乘出該，纏隱箭血綁試峽驗杏陽對性霜。竟血和液林檢錯查愁除香貧吳血壁外席尚腥有承網且織兩紅愉細房誠胞映增碎加荒、硬骨左髓嫁紅挺細營胞餐系舌列露增框生播旺邪盛讀等混代猜償奶表吸現耀。二堡）肝其細鉆胞共性狀黃閑疸周的呢發(fā)住病嫌機慌理尿谷膽園紅系素(爆+幕)尿肚膽較原(蛇+反)結笛合瓶膽胞紅終素劇非塌結鄉(xiāng)豐合索膽蒜紅懶素聰紅滲細風胞血怎紅澤蛋露白非敞結奶合狂膽恢紅計素結芝合帽膽凍紅階素(肝醫(yī)細茫胞仁壞養(yǎng)死)壞仔死古肝濟細榮胞征對駱膽支紅測素培的嚼攝范取限、捕結臘合延、匙排退泄氧均免有茄障勤礙糞導（銷尿〕膽守原血謹液網弄狀擋內償皮畜系僚統N各榆種片使訓肝虹細哥胞燒廣庫泛斤損辦害旬的說疾伏病租均販可架發(fā)柴生護黃輕疸輛，翁如男病抽毒購性甘肝澤炎殲、慚中閃毒杏性遞肝收炎精、跟肝將硬丹化陰、晴肝陜癌孕、等敗遲血舌癥廁等永。由蝴于妥肝誓細鳥胞決的蟻損奏傷姨可凱導起致詳肝沃細渴胞爺在獵掇到取螞、痕結鉛合壤、判轉長運剩和灣排分泄持膽逗紅醒素形障懼礙,因紹而血跟中減的U慮C奔B增偶加。煙而暢未賣受俱損靠的鑄肝腹細葡胞恭仍恥能歐將U冊C混B轉仔變岔為C瞇B。C液B一討部誕分列仍鮮經架毛步細猾膽柏管帽從嫁膽括道感排酸泄將，半一忠部繪分倍經勿已頑損慈害窯或街壞虧死難的構肝威細奮胞崇返泡流距入浮血數中炕，綿亦占可載因蹲肝神細短胞具腫滾脹慕、奸匯滿管昆區(qū)生滲柿出瓶性如病摘變面與滲水戰(zhàn)腫弦以虎及緊小列膽禿管墳內葛的咬膽混栓劑形羽成逼使懂膽庭汁驚排太泄硬受蠶阻北而連返走流瓣進慌入躬血閃循抵環(huán)別中才，票致血瞇中C挎B亦嘉增輛加而徒出扮現印黃伴疸箱。病叔因涌和絹發(fā)秒病琴機懷制尿蠢膽戴紅蔬素托陽艘性,尿鄉(xiāng)豐膽收原壓缺順如初或端減爺少結逃合恰膽際紅鄙素稿積興聚膽岔道廚系借統詢阻諸塞餐水較平網文狀紹內慣皮蒜系弱統紅繭細撕胞血章紅合蛋班白非純結鉗合碧膽肺紅貨素結買合妖膽肌紅鳳素底非窗結沉合迷膽呢紅樹素血軌液三傻）膽謙汁瓜淤呆積性住黃礎疸肝轉內綠膽盛汁發(fā)淤秒積:千-叫-毯-毛賢細召膽案管拆型堤病傲毒慕性壓肝夜炎菜、脈藥鄙物妖性末膽摟汁對淤狀積(如跑氯如丙拖嗪事，識甲攜基鉆睪道丸旅酮見、涼中復藥探土猶三這七滔等)、獵原減發(fā)棟性偷膽級汁平性峽肝此硬斧化慰、炸妊績娠弱期諸復叢發(fā)奴性適黃怖疸叨等樂。肝詠內攀阻調塞性晨膽冤汁錫淤桐積,亦教稱內盜科笛黃卷疸。老由聞于冤肝互細旦胞衣質洗膜醫(yī)結補構譽功鍋能振改禿變,微田絲浴和游微萄管臨功才能芹障論礙,毛先細技膽闊管衣膜款通修透海性形增耗加蛇及見細河小兩膽組管死上靈皮轎壞搬死,都斬可蝦影息響膽數紅授素襖排益泌賠障踢礙,導堪致肝潑內耳膽神汁圾淤迎滯,血桶中蟲膽秋紅邀素育增污高。肝胃外得阻犁塞致嗎肝殺外-螺-肝晴內橫膽恒管故漸水進找性農擴踐張,肝訪內香膽毛管扒膽昏汁淘淤救積,使煌膽男總層管辱內陡壓漆力折增慈高,連齡接爭膽瞧小約管靜和礎毛奇細柜膽殺管當的H舅e類r算i先n聯g壺明腹始破艙裂,膽櫻汁優(yōu)進乏入專淋扒巴襯液羊繼兔而倒進謠入義血控液,使血滴中足結麗合莫膽洪紅勾素竭增頃高，阻成塞贊性括黃狂疸臭與英肝姨細亞胞糕黃段疸枝互擠為嗽轉反化,亦余可占致安混似合拔性半黃斯疸咳。肝性內過阻侍塞冬性柳膽盜汁躲淤轉積:太-肝后內柳泥孕沙社樣緩結燙石組、阻癌黑栓桌、除寄念生鑼蟲瞞病(如男華四支濤睪狐吸燙蟲)肝炕內葬性躲：肝沉外賀性犁：膽撲總嫂管系結臭石蹈、蜂狹礦窄微、黎炎源性淡水甜腫胖、阻腫禍瘤蹲及半蛔藍蟲熟等濤阻雹塞病棋因克和鉗發(fā)看病待機刑制肝滅內欠膽遇汁嚇淤塌積:鹽-薯-咽-毛練細術膽耽管眉型詳病返毒浙性致肝嗎炎蜓、航藥敵物采性比膽際汁奪淤更積(如熟氯趙丙南嗪狹，榨甲陡基齊睪約丸濫酮泊等)、束原寫發(fā)垮性漸膽堅汁遞性素肝炒硬身化壓、椒妊炎娠班期料復猶發(fā)鋼性腦黃倡疸稻等寬。肝蘋內團阻及塞性假膽肅汁講淤虜積,亦絲式稱內血科純黃鼻疸?？抻蓤@于項肝耐細存胞案質手膜虛結敘構姨功翻能省改得變,微派絲海和免微菜管嫂功銳能舍障獎礙,毛轎細包膽欲管里膜鉆通誤透婚性財增住加拳及度細廉小蹈膽立管鍬上搭皮貞壞孤死,都盯可薯影版響膽睡紅危素顛排擋泌店障圍礙,導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