婦產科麻醉-課件

婦產科麻醉

婦產科麻醉

1產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識和技能外，還應該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產科以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等方面的知識，積極預防，盡最大所能保障母嬰的安全。產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大。作為麻醉科醫(yī)師2一、妊娠期生理改變

妊娠期產婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著妊娠時間的推移，這些改變更加顯著，特別是高危產婦，這些生理改變會對麻醉產生影響。一、妊娠期生理改變

妊娠期產婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著3（一）心血管系統(tǒng)

孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠33周時達最高峰。此后逐漸下降，但仍比正常人顯著增多。增加的血容量中，血漿成份居多，而血細胞較少，故血液呈稀釋狀態(tài)，血細胞比積減低，血粘度降低，呈生理性貧血。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負荷，對健康產婦尚不足以誘發(fā)心功能不全，但對有心臟疾病的產婦易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險并發(fā)癥。雖然血液稀釋，但由于妊娠期大多數凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。妊娠期間血小板計數基本不變，但妊娠晚期血小板活增強。高凝狀態(tài)可能導致血栓栓塞，這也是導致產婦死亡的原因之一。另外，孕婦臨產時有許多因素可增加心臟和循環(huán)的負荷。第一產程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時增加20％左右，第二產程時孕婦屛氣動作可使腹內壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負擔。同樣，剖宮產時孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會發(fā)生明顯的波動。胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液*****于腹腔，使回心血量驟減，導致血壓[明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。（一）心血管系統(tǒng)

孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠33周時4（二）呼吸系統(tǒng)

在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能余氣量的變化。在妊娠期間，功能余氣量減少了15－20％。這主要是由于子宮增大導致隔肌上抬所致。功能余氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。補呼氣量和余氣量減少約20％，潮氣量增加40％，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時應注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，這是因為孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約50％，這主要是由于潮氣量的增加，呼吸頻率增快也有一定的作用。通氣量增加使動脈PaCO2減至約32mmHg,但動脈血的pH值維持正常，這是由于血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利于氧在組織的釋放。在分娩期間，特別是第一和第二產程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導致孕婦低CO2血癥(PaCO2降至20mmHg或更低)pH值升高（pH7.55）。呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇期，由于疼痛緩解，血中低PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導致缺氧，對孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，對孕婦和胎兒有利。在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處于充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔，避免反復操作，氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小（6.5－7.0mm）。（二）呼吸系統(tǒng)

在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能余5（三）消化系統(tǒng)

由于孕婦妊娠期間孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可導致孕婦胃排空延遲。在懷孕期間，由于胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌增加。由于受增大的子宮的擠壓，也導致胃排空能力減弱。另外分娩時的疼痛、焦慮也會明顯影響胃的排空能力。分娩孕婦進食后8-24小時行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)41％的孕婦胃內還存留固體食物，而非妊娠婦女進食后4小時胃內就找不到固體食物。另外，妊娠婦女的胃內壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于擇期剖宮產手術，應按要求嚴格禁食，而對于急癥手術，麻醉前都應按飽胃進行準備。（三）消化系統(tǒng)

由于孕婦妊娠期間孕酮分泌增多（有松弛平滑肌6（四）神經系統(tǒng)

孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由于孕婦硬膜外血管怒張，因此硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少。（四）神經系統(tǒng)

孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由7（五）其他系統(tǒng)的改變

在內分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代謝率增加。血清皮質醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質激素處于功能亢進狀態(tài)。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負鈉平衡及血容量減少的代償作用。（五）其他系統(tǒng)的改變

在內分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀8二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具有蛋白質性質。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤。很多因素都可影響藥物的擴散速度，包括胎盤兩側的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大?。ㄐ∮?00道爾頓），高脂溶性，低蛋白結合率，低離解度。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而對于神經肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

胎盤膜和血腦屏障一91、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1）哌替啶哌替啶在產科麻醉中較常用，一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。最強的鎮(zhèn)痛效應出現(xiàn)在肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時間一般為3-4小時。哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，可導致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經行為能力評分降低。哌替啶的抑制程度和用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時間有明顯的相關性。有研究認為，在胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。2)芬太尼芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)用藥，可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于芬太尼對胎兒的不良影響而使其在產科中的應用受到限制。芬太尼可迅速通過胎盤，其產科麻醉或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注50-100ug或靜脈25-50ug，靜脈注藥后3-5分鐘作用達高峰，維持時間30-60分鐘。有研究認為，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，在臨床上應用很廣。3）嗎啡因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1）哌替啶104）瑞芬太尼瑞芬太尼是一種作用強的短時效μ阿片受體激動劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產科中應用時間還短，需要更進一步的證明。5）布托啡諾和納布啡這是兩種合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當。但再增大劑量，呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加。這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有研究證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點。6）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：主要作用于受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6小時，因此適合于分娩鎮(zhèn)痛的孕婦。分娩時，100mg靜脈單次應用，對母嬰沒有明顯不良影響。4）瑞芬太尼112、鎮(zhèn)靜安定藥

1）安定安定在分娩過程中可用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但其容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內，或肌肉注射10~20mg在3~5分鐘內即可進入胎兒。安定在新生兒的半衰期較長，可能導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應激的損害。2）咪達唑侖咪噠唑侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催眠及抗驚厥的效力為安定的1.5~2倍。本身無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，對血流動力影響輕微。在產科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產婦3）氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞抑制，少數敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴重肝損害者慎用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射1.5分鐘后即出現(xiàn)在臍靜脈血中，15分鐘之內達到平衡。異丙嗪是在產科中最常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用。2、鎮(zhèn)靜安定藥

1）安定123、全身麻醉藥

1）硫噴妥鈉硫噴妥鈉是產科最常應用的全麻誘導藥。臨床研究表明，全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通[過胎盤，但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，因為進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應限制劑量不超過7mg/kg。因胎兒窒息而需作急癥剖宮產時由于巴比妥類藥對腦似有保護作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導。2）氯|胺酮氯|胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯|胺酮對胎兒沒有明顯影響。有報道靜脈用2mg/kg以上的氯|胺酮對胎兒產生了呼吸抑制，因此，產科麻醉一般不超過2mg/kg。氯|胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。3）異丙酚為新的靜脈麻醉藥，催眠效能較硫噴妥鈉強1.8倍。起效快，維持時間短，蘇醒迅速。該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg·kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強調：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產科麻醉。但也有人報道：異丙酚用于剖宮產有許多優(yōu)點，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長時間抑制。但異丙酚無論用于全麻誘導或維持，很多產婦發(fā)生低血壓，易影響胎兒血供，故應慎重。4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。3、全身麻醉藥

1）硫噴妥鈉135）肌肉松弛劑在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應用于產科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。5）肌肉松弛劑在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌146）氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經常用于產科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當然，當使用高濃度的氧化亞氮時，應警惕缺氧的發(fā)生。氧化亞氮的麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持必須復合其它吸入麻醉藥。6）氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經常用于產科麻醉的154、局部麻醉藥產科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。利多卡因多用于剖宮產的麻醉，1.5～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌卡因因為在低濃度時具有運動-感覺神經分離阻滯的特點，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。4、局部麻醉藥16三、剖宮產的麻醉三、剖宮產的麻醉171、麻醉前的評估大多數產科手術屬急癥性質，麻醉科醫(yī)師首先應詳細了解產程經過，對母胎情況做出全面估計。（一）麻醉前的病史采集和體格檢查要點：包括孕婦保健和麻醉史、相關的產科病史、氣道、心臟和肺臟檢查情況、基礎血壓的測量以及椎管內麻醉前及置管后背部的體格檢查。（二）對高危產婦，術前產科醫(yī)師、麻科醫(yī)師和多學科綜合治療小組的其他成員之間應有一定的溝通和交流。（三）血小板計數檢查對那些患有疑似妊娠相關的高血壓病，如先兆子癇，HELLP綜合征和其他凝血障礙相關疾病的產婦是有一定臨床意義的。對擬行椎管內麻醉或鎮(zhèn)痛的產婦，建議常規(guī)做血小板檢查。（四）椎管內給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥前后應由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率，但持續(xù)性胎兒心電監(jiān)護是沒有必要的。（五）胎兒的評估。胎兒的健康對產科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來說都是至關重要的，應該列入對產婦麻醉前的評估內容中。目前對胎兒健康與否可行的評估方法要求麻醉醫(yī)生與產科工作人員進行更好地交流，特別是在危急情況下。圍麻醉期的胎心監(jiān)護可以減少胎兒、新生兒的并發(fā)癥。1、麻醉前的評估大多數產科手術屬急癥性質，麻醉科醫(yī)師首先應詳18（六）建議術前檢查的生化檢查項目包括：血、尿常規(guī)、出凝血時間等，血型交叉檢查也是必要的。（七）預防