2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國專家共識(完整版)

2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國專家共識(完整版)高血壓性腦出血（HICH）是一種疾病，由于長期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈發(fā)生病理性變化，血管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性，血管壁彈性削弱導(dǎo)致血管破裂出血。情緒激動、過度腦力或體力活動以及其他因素引起血壓劇烈升高時，就會導(dǎo)致腦血管破裂出血。HICH是高血壓病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，歐美國家發(fā)病率占腦卒中的9%-28%，中國的發(fā)病率占腦卒中的19-48%。HICH常見出血部位包括：基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、小腦、腦干以及腦葉和皮質(zhì)下，其中腦葉和皮質(zhì)下多為血管淀粉樣變所致微小動脈瘤破裂出血。HICH的病死率和致殘率均極高，導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年Lancet報道了1999~2017年期間導(dǎo)致中國人群死亡的25類疾病，腦卒中以高死亡率和致殘率居首。因此，加強(qiáng)HICH一級、二級預(yù)防以及提高HICH的臨床救治能力和水平成為了當(dāng)前的重要任務(wù)。目前，HICH已被列入《健康中國行動（2019—203年）》四類重點防治的重大慢性疾病范疇。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT掃描已經(jīng)成為腦出血診療過程中一項重要的輔助檢查手段。CT具備無創(chuàng)、快速、簡便等特征，有助于診療方案的制定、評估治療效果和預(yù)后。HICH的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療方式較為單一，而手術(shù)治療方式則有多種選擇，包括大骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術(shù)、血腫鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)的選擇是成功治療HICH的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合了顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲等技術(shù)，充分發(fā)揮了定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢。在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，內(nèi)鏡可置入血腫腔內(nèi)，全景化顯露術(shù)野，避免血腫殘留。高清圖像有助于辨識活動性出血點，有利于止血，減少二次出血的風(fēng)險。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷推廣、應(yīng)用和普及，有必要對神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH的技術(shù)特點和治療流程達(dá)成共識，以便規(guī)范神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH的適應(yīng)證、手術(shù)策略和技術(shù)特點等細(xì)節(jié)，推廣內(nèi)鏡技術(shù)在HICH中的應(yīng)用，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥。HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括明確的高血壓病史、影像學(xué)檢查提示為HICH典型的出血部位以及排除其他腦血管病變或腫瘤性卒中。手術(shù)設(shè)備器械和材料包括神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備和信息采集系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)基本器械、常用輔助設(shè)備和材料。手術(shù)適應(yīng)證包括幕上出血量≥3ml、幕下出血量≥10ml、中線移位超過5mm、環(huán)池或側(cè)裂池消失、伴有梗阻性腦積水以及嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝。禁忌證和手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷。總之，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH的優(yōu)勢已經(jīng)被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)可。對神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH的技術(shù)特點和治療流程達(dá)成共識，能夠規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)策略和技術(shù)特點等細(xì)節(jié)，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥。本共識適用于經(jīng)過專門培訓(xùn)、采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療HICH的神經(jīng)外科醫(yī)生。手術(shù)禁忌證包括嚴(yán)重凝血功能障礙、多系統(tǒng)器官衰竭和確認(rèn)為腦死亡。共識推薦在血腫量較大、處于腦疝前期或形成腦疝時應(yīng)立即急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。如果符合手術(shù)指征，且病情相對平穩(wěn)，應(yīng)完善頭部CT血管造影術(shù)檢查，于發(fā)病后6~24小時采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)入路的選擇應(yīng)該以最大程度減少對腦組織損傷為原則，遵循抵達(dá)病變路徑最短、非功能區(qū)、充分利用自然腔隙的原則。對于基底節(jié)區(qū)出血，推薦采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，充分利用腦組織自然間隙顯露島葉，選取島葉無血管區(qū)置入內(nèi)鏡工作通道進(jìn)入血腫腔，對正常腦組織損傷最小?？蛇x取圍繞側(cè)裂中段的弧形切口，在神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下解剖側(cè)裂中段，顯露下方島葉。全程注意應(yīng)用生理鹽水沖洗工作通道外鞘，盡量減少工作通道建立過程中對腦組織的副損傷。置入內(nèi)鏡工作通道深度約1~2cm。對于腦室內(nèi)出血，推薦采用經(jīng)額葉入路，可在神經(jīng)導(dǎo)航或解剖定位下，選取額葉皮質(zhì)的非功能區(qū)，沿血腫長軸腦針穿刺血腫腔，轉(zhuǎn)而球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后置入內(nèi)鏡工作通道，以便充分顯露血腫腔，內(nèi)鏡下清除血腫。清除血腫的順序采取由深及淺的方式。對于基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室的情況，經(jīng)額葉入路既可以清除基底節(jié)區(qū)血腫，又可以清除腦室內(nèi)血腫。對于優(yōu)勢半球腦出血，不宜采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，推薦采用經(jīng)側(cè)裂入路或經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。對于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，選擇血腫最大層面或血腫距離皮質(zhì)最近的層面作為手術(shù)路徑，置入神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道并清除血腫。清除血腫的流程同經(jīng)側(cè)裂-島葉入路。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦葉和皮質(zhì)下出血是一種有效的方法。手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT影像確定，選擇最接近出血灶的入路，以便清除血腫（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。在手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)血腫的大小和位置，選擇合適的內(nèi)鏡工作通道深度進(jìn)行操作（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。對于較小的血腫，可以采用鏡內(nèi)操作技術(shù)清除，而對于較大的血腫，則可以采用鏡外操作技術(shù)清除（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。在清除腦葉和皮質(zhì)下出血時，應(yīng)注意保護(hù)周圍的神經(jīng)組織和血管，以避免術(shù)后神經(jīng)功能障礙和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者的病情，及時處理并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染等（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）?？傊窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦部出血是一種安全有效的方法，可以有效地清除血腫，保障患者的神經(jīng)功能和生命安全。在手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)入路和操作技術(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。腦出血是一種常見的腦血管疾病，其主要原因是血管淀粉樣變或微小動脈瘤破裂出血。為了提高手術(shù)的一致性，我們可以根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果精確規(guī)劃手術(shù)切口和骨窗位置，并選擇血腫的皮質(zhì)破潰處或距離血腫最近的皮質(zhì)位置作為骨窗中心位置。在手術(shù)過程中，我們可以根據(jù)血腫的形態(tài)調(diào)整內(nèi)鏡工作通道的方向和深淺。這些操作都是通過神經(jīng)導(dǎo)航指引進(jìn)行的，因此具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。對于腦干出血的治療，神經(jīng)內(nèi)鏡治療的研究較少，病例數(shù)有限，且術(shù)后并發(fā)癥較高。因此，我們需要進(jìn)一步進(jìn)行隨訪觀察，以評估其療效。至于HICH合并腦疝的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，目前研究較少，病例數(shù)有限，且缺乏客觀數(shù)據(jù)支持。因此，我們無法得出廣泛認(rèn)可的一致性結(jié)論。在血腫定位方面，術(shù)中導(dǎo)航是最精準(zhǔn)和可靠的方式，可以精確地將神經(jīng)內(nèi)鏡或內(nèi)鏡工作通道置入血腫腔內(nèi)的預(yù)定位置。此外，軟件結(jié)合智能手機(jī)、解剖定位、術(shù)中超聲和術(shù)中CT等方法也可以用于血腫定位，具有一定的應(yīng)用前景。人工智能在機(jī)器人輔助顱內(nèi)血腫定位手術(shù)中具有廣闊的應(yīng)用前景。術(shù)中止血位技術(shù)是腦出血治療中的關(guān)鍵技術(shù)之一。對于動脈性活動出血，CTA原始圖像斑點征可以作為預(yù)判術(shù)中動脈性活動出血的客觀影像學(xué)指標(biāo)。術(shù)中動脈性出血應(yīng)優(yōu)先采取雙極電凝的方式止血，具有單極功能的吸引器可以在吸除血腫的過程中電凝活動性出血點。對于血腫腔內(nèi)滲血，可以采用明膠海綿卷壓迫的方式止血，同時明膠海綿卷也可以起到支撐血腫腔的作用，避免因血腫腔縮窄影響手術(shù)操作。血腫腔內(nèi)妥善止血后，可以采用內(nèi)鏡潛水技術(shù)觀察術(shù)區(qū)是否有“冒煙”樣活動出血，進(jìn)而徹底止血。生物止血材料可以充填或貼覆于術(shù)腔內(nèi)止血。內(nèi)鏡工作通道技術(shù)包括神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、止血技術(shù)、通道技術(shù)和沖水技術(shù)，是內(nèi)鏡治療腦出血的關(guān)鍵技術(shù)。近年來，腦出血內(nèi)鏡手術(shù)治療取得了飛速發(fā)展，很大程度上歸功于高效的內(nèi)鏡工作通道系統(tǒng)的改進(jìn)。神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道的合理建立和應(yīng)用能夠有效減少通道置入過程中對腦組織造成的機(jī)械性損傷，增加術(shù)野顯露，提升手術(shù)療效。神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道可分為固定性硬通道和球囊導(dǎo)管穿刺擴(kuò)張形成的組織“隧道”。固定性硬通道多為透明材質(zhì)，術(shù)者依據(jù)手術(shù)入路、血腫大小和深淺選擇不同規(guī)格和參數(shù)的內(nèi)鏡工作通道。由于該通道外形和尺寸固定，所以在置入過程中易造成腦組織的機(jī)械性損傷。國內(nèi)有學(xué)者采用球囊導(dǎo)管穿刺擴(kuò)張，推移腦組織形成組織“隧道”后再置入外形和尺寸固定的內(nèi)鏡工作通道，從而最大限度減少了工作通道置入過程中對腦組織的機(jī)械性副損傷。2.可塑性軟通道是一種可調(diào)節(jié)長度或長度和直徑均可調(diào)節(jié)的通道或?qū)б使埽á騛類推薦，C級證據(jù)）。國內(nèi)的一些學(xué)者采用低溫消毒（45℃）的廢棄透明膠片和無菌指套制作成卷筒狀結(jié)構(gòu)的簡易、可塑型內(nèi)鏡工作通道。這種設(shè)計方便取材，幾乎零費用。推薦使用球囊導(dǎo)管穿刺擴(kuò)張的方式將工作通道置入腦組織形成的隧道中。工作通道的直徑可以根據(jù)腦組織的順應(yīng)性來調(diào)整。9.沖洗技術(shù)在手術(shù)中非常重要。保持出入量平衡是沖洗的關(guān)鍵，以避免顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織自骨窗膨出（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。沖洗可以保持手術(shù)區(qū)域清晰，也有助于尋找出血點。對于腦室內(nèi)出血，可以采用持續(xù)適當(dāng)壓力的沖洗方式止血（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。37℃的人工腦脊液、林格液或生理鹽水是常用的沖洗液（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。10.在圍手術(shù)期管理方面，腦出血是長期高血壓病導(dǎo)致全身疾病的局部反應(yīng)。一旦明確診斷，應(yīng)立即安排進(jìn)入卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房。對癥治療包括生命監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)胃粘膜、維持電解質(zhì)平衡等。1.血壓管理方面，對于收縮壓在150~220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，將急性期收縮壓降至14mmHg是安全的（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。當(dāng)收縮壓>22mmHg時，積極降壓是合理的，并應(yīng)在持續(xù)血壓監(jiān)測下進(jìn)行。為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可以采用分階梯式降壓，即在入院時基于高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％~20％（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。躁動是影響降壓治療效果的重要因素，應(yīng)積極尋找躁動原因，并在確保呼吸道通暢的前提下適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達(dá)標(biāo)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。2.血糖管理方面，腦出血患者應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致血糖升高。無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后。過分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在合理范圍內(nèi)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。3.目前沒有足夠的證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療。對于腦出血術(shù)后2~3個月再次發(fā)生的癲癇發(fā)作，建議按照常規(guī)癲癇