心臟室顫及尖端扭轉室速病例討論課件

心臟室顫及尖端扭轉室速病歷討論此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。心臟室顫及尖端扭轉室速病歷討論此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)開始啦！請將手機調成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！開始啦！請將手機調成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！病歷摘要

患者，男，63歲。

主訴:間斷胸悶10余年，再發(fā)加重10余天

現(xiàn)病史：10余年前始活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息半小時左右緩解，反復發(fā)作，到我院診斷為“風心，二尖瓣狹窄，心律失常，房顫，心功能不全”。7年前行二尖瓣置換術。術后活動耐量明顯提高。2年前開始再發(fā)胸悶、氣短，伴雙下肢水腫，偶有夜間陣發(fā)呼吸困難。10余天前受涼后加重，來診。病歷摘要患者，男，63歲。病歷摘要入院查體

BP110/70mmHg，神清，精神可，端坐呼吸，

雙下肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音

心率86次/分，律不齊，心音強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及金屬音

腹平軟，肝肋下約4cm處可觸及。肝-頸征陽性

雙下肢重度指凹性水腫既往

否認高血壓、糖尿病病史入院診斷：1、風濕性心臟病，二尖瓣置換術后，

心律失常，心房顫動，心功能IV級2、支氣管肺炎病歷摘要入院查體病歷摘要----入室心電圖病歷摘要----入室心電圖診治過程

入院后給予抗凝、預防血栓、利尿、擴血管、減輕心臟負荷、改善心功能等治療，并給予抗感染、化痰等藥物應用，并進行床旁血濾等積極治療，效果欠佳。以控制心室率為目的加用可達龍，具體應用如下。診治過程入院后給予抗凝、預防血栓、利尿、擴血管、減輕控制心室率(房顫，HR125次/分左右)應用可達龍1000μg/min泵入，5小時后改為500μg/min泵入共應用40小時總量1.5g入院第10天入院第12天靜脈停用后當天加用口服可達龍600mg/天（0.2tid）4天后口服可達龍400mg/天（0.2bid）口服可達龍400mg/天（0.2qd）維持應用5天后

至入院39天，可達龍共應用（口服+靜脈）9.7g，心室率74次/分左右。停用可達龍。診治過程----可達龍用法控制心室率(房顫，HR125次/分左右)共應用40小時入院第診治過程----電解質情況可達龍應用前可達龍應用中診治過程----電解質情況可達龍可達龍停用當天下午，患者突發(fā)肢體抽搐，意識喪失，呼之不應，心電監(jiān)護示：室顫。立即給予300J電除顫，心肺復蘇等搶救治療，并再次給予可達龍應用方法：150mgiv>15min；繼之以1000μg/min泵入，5小時后改為500μg/min。10小時后再發(fā)室顫再次電除顫，并再次負荷可達龍150mgiv后仍以500μg/min泵入2小時后室顫再發(fā)再次電除顫，再次負荷可達龍150mgiv后仍以500μg/min泵入

此時可達龍再次靜脈共應用1.2g3小時后患者心電監(jiān)護提示一過性III度AVB，心室率35次/分，停用靜脈可達龍診治過程----可達龍用法停用當天下午，患者突發(fā)肢體抽搐，意識喪失，呼之不應，心電監(jiān)診治過程----電解質情況上訴搶救過程中電解質情況診治過程----電解質情況上訴搶救過程中診治過程----可達龍用法在停用靜脈胺碘酮后4小時內(nèi)患者出現(xiàn)多形性室速或室顫6次，均給予電復律或電除顫，再次應用可達龍150mgiv>15min，并以1000μg/min泵入可達龍再次靜脈0.45g入院至今共應用11.35g之后24小時內(nèi)再發(fā)多形性室速（主要為尖端扭轉室速）或室顫32次，均給予電復律

診治過程----可達龍用法在停用靜脈胺碘酮后4小時內(nèi)患者診治過程----搶救過程中心電圖（一）診治過程----搶救過程中心電圖（一）診治過程----搶救過程中心電圖（二）診治過程----搶救過程中心電圖（二）心臟室顫及尖端扭轉室速病例討論課件心臟室顫及尖端扭轉室速病例討論課件診治過程及轉歸因考慮電風暴可能及可達龍用量問題

給予小劑量β受體阻滯劑（倍他樂克緩釋片11.875mg起始）

冬眠療法

停用可達龍（包括靜脈及口服）以后逐漸增加β受體阻滯劑應用劑量結合其他治療，包括加大利尿劑用量，加強抗感染（頭孢他啶及泰能），維持水電解質平衡等患者惡性心律失常未再發(fā)作，心電監(jiān)護提示：房顫，心室率60次/分左右，雙下肢水腫漸消退，胸悶、氣短緩解，臨床治愈出院診治過程及轉歸因考慮電風暴可能及可達龍用量問題轉歸----出院前心電圖轉歸----出院前心電圖電風暴（electricalstorm）

系指24h內(nèi)發(fā)生≥2～3次的室性心動過速和/或心室顫動，

引起嚴重血流動力學障礙

需要立即電復律或電除顫等治療的急性危重性癥候群

亦稱室性心律失常風暴（ventriculararrhythmiastorms）電風暴的定義電風暴（electricalstorm）電風暴的定義電風暴的常見病因和誘因（一）1器質性心臟病

是電風暴的最常見病因急性冠狀動脈綜合征-----------發(fā)生率最高心肌病各種心臟病引起的左室肥大伴心功能不全瓣膜性心臟病急性心肌炎先天性心臟病急性心包炎急性感染性心內(nèi)膜炎等心臟解剖結構異常性心臟病心臟解剖結構正常性心臟?。ㄔ?、特發(fā)性離子通道病等遺傳性心律失常）原發(fā)性長QT綜合征

原發(fā)性短QT綜合征

Brugada綜合征

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速

特發(fā)性室性心動過速

家族性陣發(fā)性心室顫動

家族性猝死綜合征等植入心臟復律除顫器（ICD）患者的電風暴電風暴的常見病因和誘因（一）1器質性心臟病

2非心源性疾病

嚴重的非心源性系統(tǒng)性疾病

包括急性出血性腦血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥、急性重癥胰腺炎、心臟型過敏性紫癜、嗜鉻細胞瘤危象、急性腎功能衰竭等

精神心理障礙性疾病

電解質紊亂和酸堿平衡失調

以重度血鉀、鎂過低或過高和重度酸中毒時極易誘發(fā)心室撲動、心室顫動和電風暴。3醫(yī)源性電風暴

常在藥物中毒、圍手術期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗時發(fā)生電風暴的常見病因和誘因（二）2非心源性疾病嚴重的非心源性系統(tǒng)性疾病

電風暴的治療

盡快電除顫和電復律首要措施，

及時靜脈應用有效的抗心律失常藥物

β阻劑為首選藥物，次選為胺碘酮、索地洛爾，必要時β阻劑和胺碘酮二者可聯(lián)用

部分難治性電風暴可酌情選用溴芐銨、非選擇性阻滯Ikr的Ⅲ類抗心律失常藥、以普萘洛爾替代美托洛爾或聯(lián)合應用Ⅲ類和Ic類抗心律失常藥物等

維拉帕米對于無器質性心臟病患者由極短聯(lián)律間期室早引發(fā)的電風暴可取得良性療效

艾司洛爾、利多卡因對急性心肌梗死患者的電風暴有一定療效

異丙腎在Brugada綜合征發(fā)生電風暴時首選

原發(fā)性長QT綜合征1、2、3型均可選用β受體阻滯劑

原發(fā)性短QT綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米等。

加強病因治療

積極選擇非藥物治療：

射頻消融治療植入ICD和調整ICD參數(shù)其他非藥物治療：交感神經(jīng)節(jié)切除術、心臟移植電風暴的治療

盡快電除顫和電復律首要措施，尖端扭轉性室性心動過速的概念1966年,法國學者Dessertenne根據(jù)心電圖特征而首先提出扭轉性室速（TdP）的概念尖端扭轉性室速是一種特殊類型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉性室速的根本區(qū)別：

是否伴有QT間期延長，并有間歇依賴現(xiàn)象

——不伴有QT間期延長者診斷為多性室速

——伴有QT延長者診斷為尖端扭轉性室速尖端扭轉性室性心動過速的概念1966年,法國學者DesserTdP間歇依賴現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短—長—短周期變化

——長間歇后QT更長，T,u波異常更明顯

——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大

——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停，甚至竇性心律不齊所致

——細小的RR變化可引起很明顯的T，u異常TdP間歇依賴現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)短長短TdP間歇依賴現(xiàn)象----“短-長-短”現(xiàn)象短長短TdP間歇依賴現(xiàn)象----“短-長-短”現(xiàn)象長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后Tu，并誘發(fā)TdpTdP間歇依賴現(xiàn)象長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后TTdp的心電圖預警

QTc延長（LQTS和藥物誘發(fā)）QTc每增加10ms，Tdp的風險增加5%-7%臨床上沒有Tdp發(fā)生的QTc閾值但QTc＞500ms時，Tdp的風險增加2-3倍QTc為540ms時發(fā)生率為63%-94%“短-長-短”現(xiàn)象

T-U復合波改變T波平坦雙相T波T波電交替T波降支平緩（Tpeak-Tend增加）U波突出，巨大T-U波Tdp的心電圖預警QTc延長（LQTS和藥物誘發(fā)）QTcT波電交替T波電交替巨大T-U波巨大T-U波QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致

——在人類的12個有關長QT的易感基因中發(fā)現(xiàn)了約1000中不同的基因突變

——主要涉及鉀通道，但也有晚鈉通道獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素，發(fā)生率低

——有致命的潛在風險——盡管危險因子明確，但其發(fā)生不可預測——部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制QT延長的原因先天性QT延長綜合征獲得性長QT綜合征的原因心源性

心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），心肌缺血，心功能不全，心肌炎，低體溫代謝性

電解質紊亂（低鉀血癥，低鎂血癥，低鈣血癥），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性

腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物獲得性長QT綜合征的原因心源性藥物性QT延長——可引起QT延長的藥物藥物性QT延長——可引起QT延長的藥物藥物性QT延長——可引起QT延長的藥物藥物性QT延長——可引起QT延長的藥物藥物性長QT對于過量使用QT間期延長藥物到急診室就診的患者，都應進行TdP危險的評估由于通常對患者使用的藥物和聯(lián)合用藥不清楚，因而對所有藥物過量的患者應評估是否存在心電圖的QT間期延長、QT-U形態(tài)異常和其它出現(xiàn)TdP的征兆與口服相比，同等劑量的靜脈用藥通常血藥濃度較高，心臟暴露更大。靜脈用藥是TdP的危險因素之一藥物性長QT對于過量使用QT間期延長藥物到急診室就診的患者，藥物誘發(fā)TdP的危險因素老年女性心臟疾病電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致藥物誘發(fā)TdP的危險因素老年Tdp首要處理:停用一切可能延長QT的藥物2006年指南：I類推薦A級證據(jù)詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物

——所有藥物都要問：是否有延長QT的作用

——對不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用：延長QT的作用可能很長考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀Tdp首要處理:停用一切可能延長QT的藥物2006年指南：I急診處理：補鉀補鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據(jù)級別：B