橋本腦病神內課件

橋本腦病神內41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。橋本腦病神內橋本腦病神內41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

神經內科二病區(qū)

橋本腦病綜述

體育課程旨在使學生在緊張的氣氛中學習放松身心，強健學生的體質，避免學生因學習而出現(xiàn)虛弱現(xiàn)象，但當前體育教育觀念仍然停留在學生自由活動階段，認為體育可以散步，聊天，不需要做特定的體育課程培訓，這就要求教師采取運動游戲來喚起學生的興趣，從根本上提高學生的身體素質。體育游戲由體育老師組織，學生有規(guī)則玩游戲。初中體育比賽通常包含強烈的目的感，體育游戲往往以競爭形式進行。教師應引導學生在“個人”的游戲中強化個人能力，在“團隊”中提升團隊合作能力，發(fā)揮好兩種游戲模式的價值，在有競爭對手的前提下，發(fā)揮學生不屈不撓的精神，同時會讓學生思考勝利策略，在過程不僅使學生掌握體育運動技能、強化體能，還有助于培養(yǎng)學生的思維能力，同時在比賽過程中，學生需要克服困難，按照比賽規(guī)則取勝，鍛煉學生不屈不撓的毅力。一、選擇合適的體育比賽并優(yōu)化體育教學模式為提高初中體育教學質量，教師要打破傳統(tǒng)體育教學模式，初中體育教師應根據教學大綱和教學內容選擇合適的體育比賽項目。這些體育比賽不僅要適應初中生的身體素質，還要融入需要教授的運動知識和運動技能。體育比賽應該是對主要體育活動的補充，學生學習體育行動和技能整合，是學習過程的深入。例如，第一個體育教學為了提高學生的速度和?`活性，可以在進行相關的理論教學后，讓學生通過玩游戲的方法進行理論的實踐，比如說，為了能夠有效的鍛煉學生的靈活性，提高學生的身體素質和敏感性，教師可以舉辦“蛇”跑體育比賽，雖然只有少數簡單的標槍，但是就是這樣一些簡單的硬件其實就能夠裝飾好比賽場地，但學生們可以要為團隊的集體榮譽而認真比賽，即便這個過程中遇到比較多的困難，也永不屈服。體育比賽當然需要設計必須符合體育教學特點，教師需要詳細制定規(guī)則，并在演示上適當采取行動，學生在參加與體育游戲之前應該了解清楚規(guī)則，在比賽前熱身和準備活動中，教師還需要提醒學生在比賽過程中需要注意的事項，以免在比賽過程中造成不必要的傷害。二、根據教學要求選擇游戲任何課程都有明確的教學目標，初中體育教學也不例外。體育教學目標必須具體化，教師要避免一切為了游戲，每個體育游戲必須結合技能和情感目標。以運動技能為例，提高學生組織能力的目標，情感目標是通過游戲使學生身心愉悅，比如教師可以玩抱團游戲，讓教師設計出召喚號碼，老師叫出來6號，學生需要快速找到5名同伴，加上學生自己共有6人擁抱在一起；當老師說出3號電話號碼時，學生需要快速找到兩名同伴，而學生們則由三名同學組成，等等。這樣的游戲既能夠鍛煉學生的反應能力，也能夠有效的提升課堂教學的娛樂性，這樣課堂教學的總體質量就能夠得到比較好的保障。三、以人為本，提高學生的身體素質初中生的身體素質和人格特征是不同的。雖然體育教育是為所有學生設計的，但應遵循“以人為本”的原則。在體育教學和體育比賽設計中，要注意不同學生的特點，盡量照顧大多數人，以提高每個學生的身體素質。例如，在設計體育比賽時，應注意男女身體素質與低血糖問題學生的存在差異，以便我們考慮到所有學生。但是教師要注意預防游戲中的安全隱患。初中體育與其他科目不同的是，其他科目在教學過程中，學生坐著不能亂動，初中體育教學是學生必須動的，因此所有初中體育教學都是教學科目最容易出現(xiàn)安全問題。例如，學生在跑賽時可能會跌倒并摔到肘部和膝蓋。由于腳痙攣，學生可能會在游泳比賽中溺水。因此，教師必須把學生的安全放在競賽比賽選拔的第一位，在比賽前規(guī)范學生的行為，防止安全隱患。四、加強互動，讓學生感受游戲的樂趣僅僅依靠學生自己的努力來完成游戲是不夠的。要加強師生互動。因此，教師必須抓住機會積極參與學生的游戲活動。在傳統(tǒng)的教學理念中，教師是優(yōu)秀的，如果他們和學生一起玩游戲，他們將失去教師的尊嚴，并且無法維持游戲的秩序。實際上，這種觀念是有偏見的，有質量的教育要求，要構建師生之間和諧平等的關系，消除作為教師的特權層次，以身作則，發(fā)揮教師的作用，發(fā)揮教師的作用榜樣。五、結論體育比賽是初中體育課的重要組成部分，體育比賽可以激發(fā)學生的學習積極性，使學生要積極進入課堂教學，提高教學質量。在實際的體育比賽活動中，教師應積極控制各個環(huán)節(jié)，保證比賽的合理性，讓學生在歡樂的教學氛圍中提高自己的身體素質和學習質量。隨著課程改革的進一步深入,人們越來越關注教材的重組和教學的組織形式。前者是課堂教學開展的基礎,如果沒有教材,沒有教學內容,那么課堂教學會成為“無米之炊”;后者是課堂教學得以開展的保障,如果沒有較合理的教學組織形式,那么課堂教學的效果難以得到保障。曲宗湖先生和楊文軒先生在論述“體育課程改革的突破口”時指出:“我們歷來把體育教學的組織工作停留在一堂課上進行,主要內容是貫徹體育課常規(guī),教學的分組,隊伍的安排及調動和場地器材的布置等。由于沒有從整個課程改革的高度來考慮組織工作,我們的體育教學仍然處在以教學班為單位的劃一化的水平上。我們沒有從改善教學班的組織形式和重組體育課程的教材體系兩個方面來改革體育課程,體育課程改革也就無法進一步深入下去?！边M而又指出:“改善教學班的組織形式和重組體育教學體系的目標均是為適應學生的個體發(fā)展,適應學生的興趣和愛好,適應學生的個性與能力的發(fā)展需要,最終提高每一堂體育課的實際效果。”其次,一學年或一學段均由一位教師負責到底的授課方式,是否能保證絕大多數課堂教學的質量?幾乎所有的教師都得上所有的內容,是否會產生“蜻蜓點水”、“點到為止”的教學現(xiàn)象呢?經過近年來的嘗試,筆者認為基于單元教學基礎上的初中體育教師循環(huán)授課制,是融合這兩方面的較為理想的一種方法。本文試圖從理論上探索單元教學基礎上的循環(huán)授課制,即以循環(huán)授課制改變初中體育與健康課堂教學的組織形式,以教學單元來重組教材。通過這兩方面的改革,梳理初中體育與健康教學單元內容,促進初中體育教師的專業(yè)成長,為學生高中階段的選項學習奠定基礎,為教育行政部門檢查、評估初中體育與健康教學提供依據。通過授課形式的改變,有助于激發(fā)教師的工作潛能(專項能力的發(fā)揮),強化教師教材教法的研究,促進教研組的隊伍建設,提高課堂教學的有效性。一、何為循環(huán)授課制循環(huán)授課制是在自然班級教學情況下,將每學期或每一學年劃分為相應的幾個教學單元。教師則根據自身的教學特長,不同的單元由不同的教師在同一班級中進行授課的方式。具體可用下列例舉進行說明:假設某校同時開課的班級有3個自然班,某一教學階段中劃分為籃球、排球、武術三個教學單元,分別由張老師任教1班、李老師任教2班、王老師任教3班。如果按循環(huán)授課制的組織形式,即可由表1表示:由此可見,循環(huán)授課制具有以下幾個方面的特點:1.循環(huán)授課制并不改變自然班級下的教學組織形式。如上述三個班級的上課時間、班級中的學生不作任何改變。這樣有利于學校正常教學的秩序,有利于教師課堂教學的管理,有利于班級中體育骨干的培養(yǎng)與使用。2.教師輪換任教各班級,其前提是按教學單元進行教學。按教學單元進行相應的課堂教學,能最大限度地發(fā)揮教師的項目特長,便于教師對教材、教法的鉆研。3.各單元大小基本相當,即各單元所需教學課時基本相同。由于每一教學單元后,任課教師需作相應的輪換,所以,每一單元的教學課時基本相當。二、循環(huán)授課制與《體育(與健康)課程標準》的關系《體育(與健康)課程標準》在“班級教學與分組教學”欄中指出:“采用什么分組形式進行教學,要根據學生的需要和教學條件而定?！痹摌藴手薪ㄗh在中學階段開設“選項式分組”等多種形式。循環(huán)授課與高中選項教學類似之處在于:均建立在單元教學基礎之上。只不過是選項教學的教學單元要遠遠大于循環(huán)授課的教學單元。相比之下,循環(huán)授課可以克服學校師資不足、場地器材條件相對匱乏的不利因素,進行類似于選項教學的教學。并且,通過循環(huán)授課的組織形式,可以讓學生在初中階段更多地了解體育運動項目,掌握更多的運動知識、技能,為高中階段的選項學習奠定基礎。因此,我們認為循環(huán)授課制的教學組織形式,與《體育(與健康)課程標準》的實施要求相吻合。三、循環(huán)授課制實踐的對象與主要內容選取浙江省慈溪市新城中學(城區(qū)學校代表)、育才中學(民辦學校和城郊結合學校代表)、錦綸中學(農村初中代表)作為“初中體育教師循環(huán)授課制”實驗學校,開展對以下內容的測試與研究:(1)確定集體備課的具體內容(主要是解決如何教的問題);每次備課活動確定備課負責人和備課地點、明確備課主題、明確備課成員的分工。(2)學校領導與學校老師對于采用“循環(huán)授課制”的態(tài)度調查。(3)教師采用“循環(huán)授課制”前后產生的變化情況:主要包括教師觀念、教學行為、人際關系、專業(yè)成長等。(4)學生采用“循環(huán)授課制”前后產生的變化情況:主要包括學生學習興趣、學習信心、鍛煉方法掌握情況、學生身體素質變化等。四、實施“循環(huán)授課制”后部分研究結果(1)加強了本校的師資隊伍建設通過不同單元、不同班級、不同學生的體育教學,可使教師在較短的時間內有更多的機會接觸學生、了解學生,較深刻地鉆研教材、理解教材、分析教材、用活教材。體育教研組內的每一位教師對不同教學單元會有不同的觀點、看法,如果能充分地發(fā)揮每一教師的專長,在各種校本教研活動中發(fā)揮每位教師的積極性,那么,對進一步研究教材、把握教學方法會有很大的作用。同樣道理,如果讓更多的教師去接觸不同的教學單元,對教師的專業(yè)業(yè)務素質的提高也會有意想不到的效果。不同的教學單元會有不同的教學模式。教師在單元教學中不斷地嘗試已有的教學模式,在實踐中開發(fā)出更適合于本校學生的教學模式。教師在單元教學中不斷地積累教育、教學的經驗,有針對性地收集與教學單元相關的素材,為編寫校本教材奠定一定的基礎。筆者對三所實驗學校的12名體育老師進行了訪談,老師一致認為,“循環(huán)授課制”的實施能發(fā)揮教師自身特長,有利于教師專業(yè)水平的提高,并有助于教師間的業(yè)務交流,全面提升體育教師的專業(yè)水平。(2)提升了體育教師的教學質量不同的教師通過對同一班級的授課,使學生能夠較全面地評價每位教師的教育、教學情況?！耙詫W論教”會在這種授課形式中產生更為明顯的效果,如學生在課堂內外,參與教學單元相關內容活動的人數、時間;學生掌握教學單元中技術情況;學生在單元教學中的人際交往等等,從而主動調整教師的教學方法、教學手段,進而提高教師的教學質量。通過對以上12位老師的部分問卷顯示,95.3%的教師認為能充分利用學校現(xiàn)有場地、設施,更大程度上發(fā)揮學校場地、設施資源,93.6%的教師認為能提高課堂教學有效性。(3)激發(fā)了學生的學習興趣與熱情通過走訪部分學生,學生對于不同教師的上課情況表示歡迎,因為不同的體育老師可以給予學生不同的教學風格、教學方法,學生的學習興趣也提高了,特別是同一教學內容,不同的體育教師可以帶給學生不同的體育樂趣享受,這對于提高學生的學習積極性和學習的效果有較大的促進作用。筆者還隨機抽樣了三個實驗學校的學生300人,問卷調查結果顯示:有95.7%的學生認為循環(huán)授課制能激發(fā)其對不同項目的學習興趣,91.2%的學生認為“不同教師不同項目的教學,能提高學習效果”,其原因是教師準備充分,指導有方。在“初中階段有必要實施循環(huán)授課制嗎”的問題上,90.3%的學生認為有必要實施循環(huán)授課制,且97.7%的學生能為不同教師的課堂教學水平打分并進行評價。五、結語毋庸置疑,基于教學單元基礎上的循環(huán)授課制,是選項教學形式上的一種改變,能適合于教師人數不多、場地器材不夠充足的初級中學采用。通過教師循環(huán)進行單元教學,能較客觀地評定教師的教學質量,有利于教師業(yè)務素質的提高。相關的實驗研究還在進行之中,尚待進一步探索其中的實效性。(浙江省慈溪市教育局教研室315300)(浙江師范大學學校體育研究所321004)橋本腦病神內41、俯仰終宇宙，不樂復何如。橋本腦病神內橋本腦1橋本腦病神內課件2橋本腦病神內課件3橋本腦病神內課件4橋本腦病神內課件5本病患者女性多于男性，有報道男女比例約為1:4，且多發(fā)于40歲左右的女性本病患者女性多于男性，有報道男女比例約為1:4，且多發(fā)于46目前HE仍無確切臨床診斷標準，2006年CastilloP等［1］提出的HE臨床診斷標準為至少具備以下3個條件:(1)急性或亞急性起病的神經系統(tǒng)局灶性或彌漫性受累的臨床表現(xiàn)。(2)化驗結果患者血清抗甲狀腺抗體(尤以TPO－Ab增高意義更大)增高。(3)排除除外感染性、代謝性、中毒性、血管性、腫瘤性及副腫瘤性等病因所致。目前HE仍無確切臨床診斷標準，2006年Castillo72007年Mocelli等提出橋本腦病至少應具備的4個條件：①臨床表現(xiàn)神經精神癥狀；②抗甲狀腺抗體(TPO-Ab及TG-Ab)升高；③不明原因顱腦MRI異常；④除外感染性、中毒性、腫瘤性等病因所致。MocellinR,WalterfangM,VelakoulisD.Hashimoto’sencephalopathy:epidemiology,pathogenesisandmanagement.CNSDrugs,2007,21(10):799-811.5例實例中3例顱腦MRI異常，其中第3條需有不明原因顱腦MRI異常與該研究結果不符,。顱腦MRI檢查無異常者不能作為排除橋本腦病的依據。［中國實用醫(yī)藥2015年11月第10卷第32期ChinaPracMed,Nov2015,Vol.10,No.32］2007年Mocelli等提出橋本腦病至少應具備的4個8HE臨床上可表現(xiàn)為2種起病形式:(1)以多發(fā)性腦卒中樣發(fā)作起病為特征的血管炎癥型。(2)以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫進展型。前者往往急性起病，后者往往緩慢進展，兩者病程中均可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。大多數患者中神經精神癥狀首發(fā)且表現(xiàn)為突出癥狀，如智能下降、意識障礙、記憶力下降、定向力下降、癲癇發(fā)作、認知功能下降、精神癥狀、胡言亂語、妄想、頭痛等。目前HE的病因及發(fā)病機制仍不明確，認為HE是一種因自身免疫反應在侵犯到中樞神經系統(tǒng)而產生的中樞神經系統(tǒng)免疫性疾病。有學者提出免疫性血管炎性水腫學說，使血腦屏障在受損引起腦內局灶性腦組織水腫或者彌漫性腦水腫，同時可累及大腦皮層及皮層下白質或灰質核團，小腦或腦干也可累及，引起局灶性及彌漫性神經神經系統(tǒng)臨床癥狀。有研究認為可能是α－烯醇化酶與抗α－烯醇化酶抗體反應所形成的免疫復合物作用于血管內皮細胞，造成血管免疫炎性反應，引起HE，即血管源腫學說，但具體發(fā)病機制，免疫炎性反應介導途徑，仍需進一步研究。HE臨床上可表現(xiàn)為2種起病形式:(1)以多發(fā)性腦卒9HE患者的神經系統(tǒng)癥狀的嚴重程度與甲狀腺功能狀態(tài)及抗甲狀腺抗體的水平無明顯相關［6］HE患者甲狀腺功能可亢進、正常或功能低下，有報道約20%患者為甲減，35%患者為亞臨床甲減，7%患者為甲亢，38%患者甲功正常［7］。抗甲狀腺抗體檢查中TPO－Ab或抗甲狀腺微粒體抗體幾乎全部為陽性，顯示臨床意義較大。腦電圖異常見于90%以上的患者，彌漫性慢波為背景活動的非特異性異常腦電圖，見全腦廣泛慢波，額葉慢波常見，也可見棘波、尖波及典型的癲癇波，異常波可隨著治療而消退OlmezI，OsesH，SriramS，KirshnerH，etal．DiagnosticandtherapeuticaspectsofHashimoto＇sencephalopathy［J］．JNeuralSci，2013，331(1－2):67－71．HE患者的神經系統(tǒng)癥狀的嚴重程度與甲狀腺功能狀態(tài)及抗甲狀腺10以往的文獻報道，早期激素治療絕大多數患者預后較好，在應用激素不能取得明顯效果時加用丙球可取得明顯效果以往的文獻報道，早期激素治療絕大多數患者預后較好，在應用激素11但有研究［9］表明橋本腦病神經系統(tǒng)癥狀的嚴重程度與甲狀腺功能狀態(tài)及抗甲狀腺抗體水平無關。該病尚無明確診斷標準，有學者總結后認為其診斷至少應具備以下3個條件:①急性或亞急性起病，表現(xiàn)為癲癇、卒中發(fā)作、震顫、小腦性共濟失調、癡呆及精神障礙等;②血清抗甲狀腺抗體(尤其ATPO)水平增高;③血、尿、腦脊液及顱腦影像學檢查除外感染性、代謝性、腫瘤性、中毒性、血管性等病因所致。但有研究［9］表明橋本腦病神經系統(tǒng)癥狀的嚴重程度與甲狀腺功能12目前缺乏關于橋本腦病治療的大規(guī)模隨機研究，多數文獻報道以糖皮質激素治療為主，約96%的患者糖皮質激素治療有效，但對于激素使用的劑量及維持時間尚無統(tǒng)一標準。對于反復復發(fā)和治療失敗的病例，可聯(lián)用免疫抑制劑、周期性輸注免疫球蛋白、血漿置換治療等目前缺乏關于橋本腦病治療的大規(guī)模隨機研究，多數文獻報道以糖皮13HE還可伴發(fā)甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、風濕性心臟病及其他免疫系統(tǒng)疾病如多發(fā)大動脈炎、雷諾病等，此類疾病均與自身免疫相關。HE還可伴發(fā)甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、風濕性心臟病及1426例行頭顱MRI檢查的患者中17例(65.4%)臨床神經病學雜志2012年第25卷第4期異常，較文獻報道的異常率(46．0%)高［RowlandLP．Merritt'stestbookofneurology［M］．10thed．Baltimore:AwaverlyCompany，2005．1120～1126．］。其中，病灶主要累及皮質和皮質下白質，不符合血管分布。26例行頭顱MRI檢查的患者中17例(65.4%)15本組以女性患者多見，首發(fā)癥狀以智能下降和癲癇為主有報道［8］，智能下降伴有癲癇發(fā)作對HE有較大的診斷意義。趙偉秦，李繼海，王佳偉，等．橋本腦病的臨床、影像學及病理學特點(附1例報告)［J］．臨床神經病學雜志，2010，23:107．本組以女性患者多見，首發(fā)癥狀以智能下降和癲癇為主16橋本腦?。℉E）的流行病學患病率：2.1/100000截至2007年，全世界共報道175例，最大的病例報道來自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報道可以合并其它自身免疫?。ㄈ鏢LE、I型糖尿病等）橋本腦?。℉E）的流行病學患病率：2.1/10000017HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關;anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標記（marker）。HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體18HE的腰穿結果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細胞輕度增多14-3-3蛋白陽性HE的腰穿結果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽19HE的實驗室檢查－EEG和血管造影HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正常HE的實驗室檢查－EEG和血管造影20HE的影像學大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質病變腦干病變HE的影像學大部分頭顱MRI正常。21HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體對激素敏感，甚至有戲劇性療效不能用其它疾病解釋HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、22鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病CJD：腦炎：血管?。憾喟l(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎：其它自身免疫?。焊蹦[瘤綜合征：代謝和中毒性腦病感染性腦病CNS血管炎鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病23發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：24關于發(fā)病機制的兩種學說（1）自身免疫介導的CNS血管