休克的診斷與治療進(jìn)展課件

休克的診斷與治療進(jìn)展甘肅省緊急醫(yī)療救援中心2023/7/311休克的診斷與治療進(jìn)展甘肅省緊急醫(yī)療救援中心2023/7/25休克的概念休克（shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過(guò)敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營(yíng)養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚。特征：序貫性變化，亞臨床MODS。2023/7/312甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍休克的概念休克（shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)微循環(huán):是指微A與微V之間的微細(xì)循環(huán),它分布在全身各個(gè)臟器和組織。調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張2023/7/313甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍微循環(huán):是指微A與微V之間的微細(xì)循環(huán),它分布在全身各個(gè)臟器和關(guān)于“有效循環(huán)血容量”所謂“有效循環(huán)血容量”是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、皮的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。有效循環(huán)血量依賴(lài)于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周?chē)軓埩θ齻€(gè)因素。2023/7/314甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍關(guān)于“有效循環(huán)血容量”所謂“有效循環(huán)血容量”是指單位時(shí)間內(nèi)通關(guān)于“有效循環(huán)血容量”在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及且相互影響。休克時(shí)血管容量增加是由于血管擴(kuò)張，外周阻力銳減、血液滯留于外周血管，致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，而血液總量并未減少，故稱(chēng)為分布異常性休克。神經(jīng)源性休克即由神經(jīng)反射所引起，過(guò)敏性休克、感染性休克由體液因素所引起。2023/7/315甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍關(guān)于“有效循環(huán)血容量”在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都病因及分類(lèi)按病因分類(lèi)：

失血性休克

創(chuàng)傷性休克

感染性休克

心源性休克

神經(jīng)源性休克

內(nèi)分泌性休克2023/7/316甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍病因及分類(lèi)按病因分類(lèi)：2023/7/256甘肅省緊急醫(yī)療救援病因及分類(lèi)按臨床表現(xiàn)分類(lèi)：

暖休克

冷休克2023/7/317甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍病因及分類(lèi)按臨床表現(xiàn)分類(lèi)：2023/7/257甘肅省緊急醫(yī)療病因及分類(lèi)現(xiàn)主張按休克發(fā)生原因的病理生理改變分類(lèi)：2023/7/318甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍病因及分類(lèi)現(xiàn)主張按休克發(fā)生原因的病理生理改變分類(lèi)：2023/發(fā)病機(jī)制——休克早期根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，一般可分為三期：（一）休克早期（細(xì)小血管痙攣期）：缺血缺氧期，代償期。休克動(dòng)因

體液因子釋放細(xì)小血管痙攣真毛細(xì)血管關(guān)閉循環(huán)灌流量下降血液重新分布血壓循環(huán)維持代償腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（+）血管升壓素（+）2023/7/319甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍發(fā)病機(jī)制——休克早期根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，一般可分發(fā)病機(jī)制——休克早期此期患者表現(xiàn)為血壓正?；蛟龈撸缌⒓床扇∮行Т胧?，容易恢復(fù)，若被忽視，甚至誤用降壓藥，則病情很快惡化。2023/7/3110甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍發(fā)病機(jī)制——休克早期此期患者表現(xiàn)為血壓正常或增高，如立即采取發(fā)病機(jī)制——休克期（二）休克期（微循環(huán)淤滯期）：淤血缺氧期或失代償期。小血管持續(xù)收縮組織缺氧乳酸堆積代謝性酸中毒微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張微靜脈和毛細(xì)血管后括約肌收縮微循環(huán)淤血毛細(xì)血管通透性增加大量血漿外滲微循環(huán)血量銳減微血栓形成回心血量減少血壓下降微循環(huán)血量銳減微血管周?chē)蚀蠹?xì)胞釋放組胺白細(xì)胞粘附組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重2023/7/3111甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍發(fā)病機(jī)制——休克期（二）休克期（微循環(huán)淤滯期）：淤血缺氧期或發(fā)病機(jī)制——休克期最后共同通路：除兒茶酚胺、血管升壓素等體液因子外，腫瘤壞死因子（TNF）、白三烯（LT）、纖維蛋白連接素（Fn）、白介素（IL）、氧自由基的體液因子均造成細(xì)胞損害，亦是各種原因休克的共同規(guī)律，被稱(chēng)為“最后共同通路”（finalcommonpathway）。2023/7/3112甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍發(fā)病機(jī)制——休克期最后共同通路：2023/7/2512甘肅省發(fā)病機(jī)制——休克晚期（三）休克晚期：DIC期，不可逆階段。此期是指在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，體液外滲是血液濃縮和粘滯度增高。血管內(nèi)皮損傷，膠原外露血小板聚集促發(fā)內(nèi)外凝系統(tǒng)廣泛微血栓形成細(xì)胞程序缺氧細(xì)胞膜損傷溶酶體釋放細(xì)胞自溶出血胰腺、肝、腸缺血心肌抑制因子、血管抑制物質(zhì)，腸因子等臟器功能衰竭2023/7/3113甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍發(fā)病機(jī)制——休克晚期（三）休克晚期：DIC期，不可逆階段。此發(fā)病機(jī)制——休克的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克是由于任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴(yán)重的循環(huán)障礙或衰竭。組織缺氧是休克的基本問(wèn)題，不論是可逆的還是不可逆的損害，都表現(xiàn)為MODS.除分布性休克是以血流分布異常為主要發(fā)生機(jī)制外，其他3類(lèi)休克都是以心排血量減少為特征。休克的共同結(jié)局是有效血容量減少，組織氧和營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚，這是一急性循環(huán)衰竭，生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài)。2023/7/3114甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍發(fā)病機(jī)制——休克的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克是由于任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體早期識(shí)別休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙綜合征，通過(guò)明顯的體液生理學(xué)變化及由此引起的臨床表現(xiàn)，診斷一般并不困難。但應(yīng)注意下列情況：1.應(yīng)對(duì)引起休克的病因及早做出診斷，加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的追溯。2.必須注意一些不典型的原發(fā)病。3.應(yīng)重視休克的早期體征。2023/7/3115甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍早期識(shí)別休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙綜合征，通過(guò)明顯的體液生理學(xué)變化早期識(shí)別4.要提高對(duì)重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)采取搶救措施，應(yīng)按照需要及時(shí)做中央靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、尿素氮、雞肝、乳酸、膽紅素、有關(guān)酶學(xué)（肌酸磷酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等）、肌鈣蛋白、血小板、凝血因子等檢查。5.監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝動(dòng)力學(xué)及循環(huán)呼吸支持。2023/7/3116甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍早期識(shí)別4.要提高對(duì)重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)，以便及時(shí)采取關(guān)于氧代動(dòng)力學(xué)為反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的客觀(guān)指標(biāo)。多年來(lái)一直將發(fā)紺做為缺氧的定義，但其僅能反映無(wú)貧血患者的嚴(yán)重缺氧，早已被動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和血氧分壓（PaO2）的測(cè)定所取代。SaO2和PaO2雖然精確的反映了動(dòng)脈血的氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對(duì)氧的需求和利用。20世紀(jì)70年代—乳酸（LA）濃度（≥4.9+-0.5mmol/L）檢測(cè),間接反映組織細(xì)胞是否缺氧。2023/7/3117甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍關(guān)于氧代動(dòng)力學(xué)為反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的客觀(guān)指標(biāo)。2023/7關(guān)于氧代動(dòng)力學(xué)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的問(wèn)世，才有了測(cè)算機(jī)體氧供需狀況的方法?？梢杂闷錅y(cè)的心排血量（CO），采得肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋白，就可計(jì)算出氧輸送量（DO2）、氧耗量（VO2）和氧攝取率等氧相關(guān)指標(biāo)。應(yīng)用上三項(xiàng)指標(biāo)可對(duì)機(jī)體的氧供、氧耗和氧需狀況進(jìn)行客觀(guān)的量化評(píng)定。2023/7/3118甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍關(guān)于氧代動(dòng)力學(xué)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的問(wèn)世，才有了測(cè)算機(jī)體氧供需狀況診斷與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有誘發(fā)休克的病因；（2）意識(shí)異常；（3）脈細(xì)速，＞100次／分或不能觸知；（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間＞2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml／h或尿閉；（5）收縮壓＜80mmHg；（6）脈壓＜20mmHg；（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上或下降80mmHg以上。2023/7/3119甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍診斷與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：2023/7/2519甘肅省緊急醫(yī)療救援診斷與分期凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。2023/7/3120甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍診斷與分期凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)

（即分度）2023/7/3121甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍休克嚴(yán)重程度的臨床估計(jì)

（即分度）2023/7/2521甘肅治療原則-治療通則原則：抓住主要矛盾，就地?fù)尵龋灰装釀?dòng)，吸氧保暖，休克體位（平臥或下肢抬高30度），消除病因，補(bǔ)液擴(kuò)容，正確使用血管活性藥物，防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡，支持療法，防止并發(fā)癥等綜合治療。2023/7/3122甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療通則原則：2023/7/2522甘肅省緊急醫(yī)療治療原則-治療通則①一般措施：就地?fù)尵?，不?yīng)遠(yuǎn)距離搬運(yùn)；體位：頭胸部及下肢均抬高30o；吸O2

，2～4L／分；②病因治療:③應(yīng)用血容量擴(kuò)充劑（擴(kuò)容）：以平衡鹽液（可補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，有緩沖作用）為主，輔之以適量的低右、代血漿、鮮血、白蛋白等。2023/7/3123甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療通則①一般措施：就地?fù)尵龋粦?yīng)遠(yuǎn)距離搬運(yùn)；體位治療原則-治療通則④防治酸中毒：如休克狀態(tài)已持續(xù)1～2h以上，或（及）靜滴血管活性藥物升壓反應(yīng)不佳，而血容量估計(jì)大概已補(bǔ)足，則須考慮有代謝性酸中毒存在的可能，補(bǔ)5%S.B一般以保持血漿CO2結(jié)合力不低于18mmol/L(40容積%)的原則，提高CO2—CP4.5mmol/L（10容積%）約需輸入5%S.B5ml/kg；2023/7/3124甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療通則④防治酸中毒：如休克狀態(tài)已持續(xù)1～2h以上治療原則-治療通則⑤應(yīng)用血管活性藥物：應(yīng)在綜合性治療（矯治原發(fā)病因、擴(kuò)容＜補(bǔ)足血容量＞、糾酸）的基礎(chǔ)上選用；⑥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；⑦防治并發(fā)癥：休克引起死亡的三大并發(fā)癥是：休克肺、心衰與腎衰；⑧其他輔助措施：納絡(luò)酮是阿片受體拮抗劑，近年來(lái)研究證明內(nèi)啡肽是休克時(shí)血壓降低的病理生理性因素之一，納絡(luò)酮能有效地阻斷內(nèi)啡肽作用于中樞的受體，使內(nèi)啡肽不起降壓作用。臨床報(bào)告亦顯示納絡(luò)酮用于頑固性敗血性休克有良好的療效。2023/7/3125甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療通則⑤應(yīng)用血管活性藥物：應(yīng)在綜合性治療（矯治原治療原則-治療進(jìn)展（一）強(qiáng)調(diào)休克治療的時(shí)間性。無(wú)論休克患者怎樣代償，休克必有后果—MODS。半數(shù)細(xì)胞死亡時(shí)間的概念。組織細(xì)胞損傷或死亡數(shù)量小于50%—病程可逆。細(xì)胞損傷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大—不可逆損害——MODS。2023/7/3126甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療進(jìn)展（一）強(qiáng)調(diào)休克治療的時(shí)間性。2023/7/治療原則-治療進(jìn)展現(xiàn)代休克治療要求爭(zhēng)分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧（亦即DO2）,休克和可能休克的患者要立即大流量吸氧，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，目的是保持SaO2在一定水平。要立即建立大靜脈通路。同時(shí)在診斷上要首先排除是否有張力性氣胸、心臟壓塞、腹腔臟器出血、嚴(yán)重心律失?；蜻^(guò)敏的存在。早期液體管理的患者能夠明顯降低病死率。2023/7/3127甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療進(jìn)展現(xiàn)代休克治療要求爭(zhēng)分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的治療原則-治療進(jìn)展（二）首先調(diào)整前負(fù)荷原則。休克治療的第一步應(yīng)該是了解和調(diào)整前負(fù)荷，應(yīng)用液體療法和血管擴(kuò)張劑、利尿劑等手段使前負(fù)荷相當(dāng)于心肌收縮力處于最佳，左室前負(fù)荷的主要指標(biāo)是肺毛細(xì)血管楔壓，理想范圍是1.99-2.39kPa。液體療法：速度快，膠體液?？紤]局部丟失液，由于血管擴(kuò)張所致相對(duì)不足量及毛細(xì)血管通透性增加而形成的循環(huán)血量的移動(dòng)。注：即使發(fā)生一定程度的組織水腫（如腦水腫、肺水腫等）也要堅(jiān)決維持有效循環(huán)容量，此時(shí)，讓一些臟器做出一定的犧牲是無(wú)法避免的。2023/7/3128甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療進(jìn)展（二）首先調(diào)整前負(fù)荷原則。2023/7/2治療原則-治療進(jìn)展（三）調(diào)整前負(fù)荷和藥物療法兼用的原則。血管活血藥物（正性肌力藥、血管擴(kuò)張和血管收縮藥）。為揚(yáng)長(zhǎng)避短，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，每種應(yīng)盡量用小劑量。血管擴(kuò)張劑在近年來(lái)休克治療中越來(lái)越受重視。硝酸甘油、硝普鈉等。純血管收縮藥臨床已較少應(yīng)用，但并不排斥，有時(shí)仍為必要，如去甲腎上腺素。休克治療追求的是血壓和血流量?jī)烧咄瑫r(shí)得到恢復(fù)。2023/7/3129甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-治療進(jìn)展（三）調(diào)整前負(fù)荷和藥物療法兼用的原則。20

治療進(jìn)展—總結(jié)

對(duì)休克的治療切忌千篇一律，應(yīng)盡量弄清休克的病因及病理生理機(jī)制，有針對(duì)性的加以處理，同時(shí)要注意個(gè)體化原則。1、對(duì)于心源性休克，重在挽救瀕死心肌和/或糾正嚴(yán)重心律紊亂，因心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常（二尖瓣返流、室間隔穿孔等）應(yīng)盡快行介入或手術(shù)治療。2、對(duì)于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行處理。3、對(duì)于藥物及農(nóng)藥中毒所導(dǎo)致的休克，應(yīng)盡可能徹底清除毒物，并盡早應(yīng)用特效解毒劑。2023/7/3130甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍

治療進(jìn)展—總結(jié)

對(duì)休克的治療切忌千篇一律，應(yīng)盡量弄清休克的治療進(jìn)展—總結(jié)4、過(guò)敏性及神經(jīng)原性休克，由于一開(kāi)始全身毛細(xì)血管就處于擴(kuò)張狀態(tài)，且通透性增加，因此應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。5、對(duì)于創(chuàng)傷、失血性休克，盡快通過(guò)手術(shù)或介入治療去除出血原因是關(guān)鍵性措施，同時(shí)應(yīng)盡早輸血力求使Hb達(dá)到120g/L、Hct維持在0.30-0.32，以保證血液有較高的攜氧能力。6、對(duì)于感染性休克應(yīng)盡早采取措施防止毛細(xì)血管滲漏，早期應(yīng)用膠體液。7、在整個(gè)休克復(fù)蘇過(guò)程中，要根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能狀況、有無(wú)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、酸堿失衡情況等因素予以個(gè)體化治療。2023/7/3131甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療進(jìn)展—總結(jié)4、過(guò)敏性及神經(jīng)原性休克，由于一開(kāi)始全身毛細(xì)血治療原則-注意事項(xiàng)休克是一個(gè)嚴(yán)重的、變化多端的動(dòng)態(tài)過(guò)程，要取得最好的治療效果，需注意下列5點(diǎn)：①治療開(kāi)始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步；②對(duì)不同類(lèi)型的休克，在不同階段要針對(duì)當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚恚缪a(bǔ)充血容量、增強(qiáng)心肌收縮力、解除或增加周?chē)茏枇?、消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施；2023/7/3132甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-注意事項(xiàng)休克是一個(gè)嚴(yán)重的、變化多端的動(dòng)態(tài)過(guò)程，要取治療原則-注意事項(xiàng)③密切觀(guān)察患者，特別注意中樞N系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時(shí)作中心靜脈壓肺楔嵌壓測(cè)定和放置保留導(dǎo)尿管，對(duì)病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施；④在緊急處理休克的同時(shí)積極治療原發(fā)病，找出休克病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療；2023/7/3133甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-注意事項(xiàng)③密切觀(guān)察患者，特別注意中樞N系統(tǒng)、心、肺治療原則-注意事項(xiàng)⑤休克治療的目的在于改善全身組織的血液灌注，恢復(fù)及維護(hù)患者的正常代謝和臟器功能，而不是單純地提高血壓。2023/7/3134甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍治療原則-注意事項(xiàng)⑤休克治療的目的在于改善全身組織的血液灌注關(guān)于復(fù)蘇終點(diǎn)的問(wèn)題

（治療目標(biāo)進(jìn)展）傳統(tǒng)上將血壓、心率、尿量恢復(fù)正常作為休克復(fù)蘇（治療）的終點(diǎn)，但據(jù)此判斷可能留下許多處于代償性休克狀態(tài)的病人，有報(bào)道高達(dá)50-85%，這種代償狀態(tài)持續(xù)最終可能導(dǎo)致病人死亡。顯然，傳統(tǒng)的復(fù)蘇終點(diǎn)不能表示代償性休克是否存在或被糾正，不能反映組織灌流和氧合狀況。2023/7/3135甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍關(guān)于復(fù)蘇終點(diǎn)的問(wèn)題

（治療目標(biāo)進(jìn)展）傳統(tǒng)上將血壓、心率、尿量新近提出新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)1、MAP≥65mmHg2、HR80-120bpm3、PCWP13-18mmHg4、CI非感染性休克≥2.2L·min·m-2

感染性休克≥4.5L·min·m-25、SaO2≥90%或SvO2≥70%6、DO2＞600ml·min·m-27、VO2＞170ml·min·m-28、血LA≤2mmol/L9、UO≥50ml/h10、BD≤-5.0mmol/L11、pHi≥7.322023/7/3136甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍新近提出新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)1、MAP≥65mmHg2023/7DO2、VO2、血LA、BD反映機(jī)體全身的組織灌流和氧合狀況，不能完全反映每個(gè)器官血管床的血流情況。當(dāng)然也可通過(guò)測(cè)定某個(gè)器官的血流量計(jì)算出這個(gè)器官DO2、VO2來(lái)反映某個(gè)器官的血液灌流和氧合狀況，但費(fèi)時(shí)且昂貴。胃粘膜為休克缺氧最早累積的器官，也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官，故監(jiān)測(cè)pHi可反映組織灌流和氧供情況。2023/7/3137甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍DO2、VO2、血LA、BD反映機(jī)體全身的組織灌流和氧合狀復(fù)蘇的目標(biāo)復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流和氧合指標(biāo)到正常水平簡(jiǎn)言之，既往休克復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)糾正BP，而現(xiàn)代更注重生命器官的血流灌注和組織氧的供給和攝取再明確地講：休克的治療追求的是壓力和血流量二者同時(shí)得到恢復(fù)2023/7/3138甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍復(fù)蘇的目標(biāo)復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流和（一）失血性休克指因較大血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)是靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。1.鑒別與診斷（1）臨床表現(xiàn)：“5P”（皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細(xì)弱、呼吸困難）。（2）休克程度分類(lèi)：輕、中、重，失血量分別為?750ml、1500ml、?2500ml。（3）失血量估計(jì)：休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常0.45，=1失血約1000ml，=2失血約2000ml；收縮壓80mmHg失血量約1500ml以上。2023/7/3139甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（一）失血性休克指因較大血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳（一）失血性休克（4）早期診斷：①神志恍惚或清醒而興奮；②脈搏＞100/min，或異常緩慢；③脈壓＜30mmHg；④換氣過(guò)度；⑤毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；⑥尿量＜30mL/h；直腸與皮溫相差3℃以上。若有以上1項(xiàng)須警惕，2項(xiàng)以上可以診斷（有明確受傷史和出血征象者）。對(duì)傷情不重或無(wú)明顯出血征象者，可以采取一看（神志、面色），二摸（脈搏、肢體），三測(cè)（血壓），四量（尿量）來(lái)綜合分析。2023/7/3140甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（一）失血性休克（4）早期診斷：①神志恍惚或清醒而興奮；②脈（5）鑒別：心源性休克（病史、心電圖，心肌酶譜、肌鈣蛋白等）；消化道出血；腹腔內(nèi)出血（脾破裂、異位妊娠等）；胸腔內(nèi)出血；骨折（骨盆、股骨干等）；肝破裂、腎破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤，大手術(shù)后等。（5）鑒別：心源性休克（病史、心電圖，心肌酶譜、肌鈣蛋白等）41（一）失血性休克2.治療（1）緊急處理：心肺復(fù)蘇；建立靜脈通道（2條以上）；吸氧；監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電等生命體征；止血、包扎、固定；采血（查血型、配血、血常規(guī)、血?dú)夥治觯?；留置?dǎo)尿、定時(shí)測(cè)尿量；物理檢查；必要時(shí)胸腹腔穿刺，床旁B超、X線(xiàn)攝片等；確定手術(shù)適應(yīng)癥，必要的術(shù)前準(zhǔn)備。救命性急診手術(shù)（氣管切開(kāi)、胸腔閉式引流、開(kāi)胸、剖腹止血等）。2023/7/3142甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（一）失血性休克2.治療2023/7/2542甘肅省緊急醫(yī)療（一）失血性休克（2）補(bǔ)液療法：①補(bǔ)液的質(zhì)：晶體溶液；膠體溶液；高滲溶液②補(bǔ)液的量：常為失血量的2-4倍，晶膠比例3：1。③補(bǔ)液速度：先快后慢④監(jiān)測(cè)方法：臨床判斷補(bǔ)液量主要靠監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞比容等。（3）輔助療法：須注意血壓穩(wěn)定，糾正酸中毒，適量激素，抗休克褲。2023/7/3143甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（一）失血性休克（2）補(bǔ)液療法：2023/7/2543甘肅?。ǘ└腥拘孕菘耸怯筛鞣N病原微生物及其毒素或通過(guò)抗原抗體復(fù)合物激活機(jī)體潛在反應(yīng)系統(tǒng)（交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)等），使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)強(qiáng)烈，分泌過(guò)量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)，導(dǎo)致微血管痙攣、微循環(huán)障礙、代謝紊亂，重要臟器灌注不足等征象。2023/7/3144甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（二）感染性休克是由各種病原微生物及其毒素或通過(guò)抗原抗體復(fù)合1.鑒別與診斷（1）臨床表現(xiàn)：①感染史；②腦；③皮膚；④腎；⑤肺；⑥心；⑦胃腸；⑧造血系統(tǒng)；⑨甲皺循環(huán)及眼底改變。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象，尿和腎功，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，出凝血。（3）鑒別方法：意識(shí)變化，血壓，尿量，腎功能判斷，低氧血癥、急性肺損傷和ARDS應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，血糖，心率，電解質(zhì)，酸堿失衡鑒別，抗生素使用掩蓋嚴(yán)重感染現(xiàn)象。1.鑒別與診斷45（二）感染性休克（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明顯的感染灶；②SIRS;③收縮壓小于90mmHg或較原基礎(chǔ)下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少1h，或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過(guò)1h，或有急性意識(shí)障礙；⑤血培養(yǎng)有致病微生物生長(zhǎng)。

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90/min;③呼吸頻率＞20次/min，或PaCO2＜4.3kPa；④WBC＞12×109/L，或＜4×109/L，或幼稚型細(xì)胞＞10%。2023/7/3146甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（二）感染性休克（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明顯的感染灶；②S（二）感染性休克2.急救與處理（1）控制感染：主要環(huán)節(jié)。一步到位法，即所謂的降階梯療法。（2）擴(kuò)容治療：膠晶交叉、鹽水易緩、糖水可快。（3）血管活性藥物和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺等。晚近提出血管收縮劑+血管擴(kuò)張劑。2023/7/3147甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（二）感染性休克2.急救與處理2023/7/2547甘肅省緊（二）感染性休克

莨菪堿類(lèi)藥物對(duì)感染性休克救治有較好療效；

納洛酮：可以阻斷β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)的降壓作用而使血壓回升，穩(wěn)定溶酶體膜、降低心肌抑制的作用，使心排量增加。

中藥丹參等（4）改善細(xì)胞代謝：

①糾正低氧血癥：吸氧、機(jī)械輔助通氣、“允許性高碳酸血癥”。②補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)支持：③自由基清除劑：SOD等，臨床未能廣泛應(yīng)用。（5）腎上腺皮質(zhì)激素：短療程大劑量沖擊療法。

2023/7/3148甘肅省緊急醫(yī)療救援中心王映珍（二）感染性休克莨菪堿類(lèi)藥物對(duì)感染性休克救治有較（二）感染性休克（6）糾正酸堿、水、電解質(zhì)紊亂：早期呼堿可不處理，晚期呼酸應(yīng)及時(shí)糾正。（7）莨菪堿類(lèi)藥物：舒張血管