病歷的的完整性與醫(yī)

病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范

普蘭店市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科鄒剛內(nèi)容概述：一、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀（一）、病歷基本要求變化（二）、住院病歷要求的變化-入院記錄（三）、住院病歷要求的變化-病程記錄（四）、住院病歷要求的變化-知情同意書（五）、住院病歷要求的變化-手術(shù)及麻醉記錄二、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》—醫(yī)療損害賠償解讀三、病歷書寫需解決的新課題（一）、病歷書寫之防御性診療方案的困惑（二）、病歷書寫之醫(yī)學(xué)的特殊性—不可預(yù)知性和不完善性（三）、病歷書寫之病歷記錄的兩面性（四）、病歷書寫之提高服務(wù)質(zhì)量、完善病歷欠缺《病歷書寫基本規(guī)范》解讀前言：2010年3月1日起施行新修訂的《病例書寫基本規(guī)范》，內(nèi)容有了新的變化，我們以往病歷記錄內(nèi)容存在許多缺陷，比如：記錄內(nèi)容敷衍了事、核心制度落實(shí)不到位（三級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診走形式）、醫(yī)患溝通不到位、告知存在缺陷、改變術(shù)式無簽字、重?；颊吒嬷獰o簽字、治療方案患者有多重選擇無告知簽字、醫(yī)囑更改無病程記錄、缺少異常輔助檢查結(jié)果分析（異常檢查結(jié)果需告知并要求患者或家屬簽字）、無術(shù)前和術(shù)后討論及手術(shù)記錄、護(hù)理及病程記錄抄襲明顯等等。因此今日同大家一起探討新修訂的《病例書寫基本規(guī)范》。（一）病歷基本要求變化1、新規(guī)范規(guī)定只有“需要復(fù)寫的資料”才可用圓珠筆書寫，門（急）診病歷不需要復(fù)寫者也要用藍(lán)黑墨水書寫。2、病歷修改用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。3、上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷用紅筆。（二）住院病歷要求的變化-入院記錄住院病歷記錄內(nèi)容有了新的規(guī)定，內(nèi)容包括：主訴、發(fā)病情況（時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、誘因等）、主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等）、主要癥狀發(fā)展演變情況、伴隨癥狀與主要癥狀之間關(guān)系、診治經(jīng)過、發(fā)病以來的一般情況及既往史等。輔助檢查要按時(shí)間順序分類記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果，外院檢查結(jié)果要注明機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，要主次分明，待查病例應(yīng)列出可能的疾病診斷。（三）、住院病歷要求的變化-病程記錄1、首次病程記錄：在對“病史、體格檢查、輔助檢查全面歸納整理后”寫出，應(yīng)包括“陽性發(fā)現(xiàn)”和“具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果”。擬診討論（即“診斷分析”）包括診斷依據(jù)和鑒別診斷，應(yīng)“根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析”。診療計(jì)劃應(yīng)提出“具體的檢查及治療措施安排”。不要寫“診斷明確，無需鑒別”。2、日常病程記錄：實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄要有“經(jīng)治醫(yī)師簽名”。3、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出記錄：要規(guī)范，包括姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入科別、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過。4、有創(chuàng)操作記錄要求在操作后即刻書寫，內(nèi)容包括：

操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、操作結(jié)果、操作過程中患者的一般情況（過程是否順利、有無不良反應(yīng)）、術(shù)后注意事項(xiàng)以及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名等。5、請會(huì)診記錄及會(huì)診記錄：不要寫在病程記錄中，而要另頁書寫，申請會(huì)診的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病程記錄中書寫會(huì)診意見執(zhí)行情況。6、手術(shù)前查看患者相關(guān)情況在術(shù)前小結(jié)（或討論）中加上“XX醫(yī)生（手術(shù)醫(yī)生）看過病人，發(fā)表XXX意見”之類記錄。7、護(hù)理記錄取消了“一般護(hù)病記錄”，保留“病重患者護(hù)病記錄”，護(hù)病記錄同病程記錄醫(yī)護(hù)一定要協(xié)調(diào)好，既不可照搬照套，有不可出現(xiàn)差錯(cuò)。8、輔助檢查：現(xiàn)今醫(yī)生依賴臨床輔助檢查，檢查結(jié)果是一，醫(yī)生不去想二，例如：案例一：病人車禍后來診，訴及左胸疼痛，醫(yī)生開具CT檢查胸部，沒有發(fā)現(xiàn)問題，診斷：胸部軟組織挫傷。治療一周后患者胸痛沒有緩解，醫(yī)生告知其回家休養(yǎng)，回家后當(dāng)日病人于一次活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，急至上級(jí)醫(yī)院拍片檢查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸，遂與醫(yī)院發(fā)生糾紛。案例二：某患者被他人擊傷胸部，當(dāng)時(shí)疼痛，到某院就診，胸部CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，診斷：胸部軟組織挫傷。住院10天，疼痛略減輕，遂回家治療。傷害鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨骨折，遂與醫(yī)院發(fā)生糾紛。上述案例告知我們，胸部CT主要檢查的是胸腔內(nèi)的臟器，檢查骨折必須X光片檢查。同時(shí)在治療過程中出現(xiàn)與臨床癥狀不相符的檢查結(jié)果我們要重視，必要時(shí)詳細(xì)查體及進(jìn)行其它必要的檢查。如果上述兩位患者進(jìn)行X光片檢查，那么漏診可能性就微乎其微。同時(shí)建議醫(yī)務(wù)人員在為患者開具輔助檢查單時(shí)，要想清楚你要檢查那個(gè)部位，CT不能檢查出所有部位病灶。（四）、住院病歷要求的變化-知情同意書新的規(guī)范列出了5種知情同意書：1、手術(shù)知情同意書2、特殊檢查、特殊治療同意書3、麻醉同意書4、輸血治療同意書5、病危（重）通知書6、病情告知書（或告知記錄）注意**A、所有的知情同意書必須是患者本人或其代理人簽字，其他人簽字法律效力會(huì)打折扣的。B、患者不僅要在知情同意書上簽名，還要簽署意見“是否同意診療措施包括手術(shù)、檢查、用藥等?！贬t(yī)生必須將針對患者病情的所有治療方案一一告知，并將各個(gè)診療方案優(yōu)缺點(diǎn)告知患者，讓其自行選擇治療方案，并在知情同意書上記錄清楚。C、手術(shù)同意書最好是由術(shù)者與患方交談告知，由術(shù)者同患方同時(shí)簽字。D、特殊檢查治療及麻醉同意書簽署前，醫(yī)生必須詳盡問診，將可能的過敏史、注意事項(xiàng)問診清楚及交代清楚。（五）、住院病歷要求的變化-手術(shù)及麻醉記錄1、手術(shù)前必須有術(shù)前討論，討論內(nèi)容要詳盡，不可敷衍了事，并簽署手術(shù)同意書。2、手術(shù)記錄必須認(rèn)真記錄：包括術(shù)式、手術(shù)步驟、注意事項(xiàng)等等一一記錄。3、術(shù)后記錄要簡明扼要，記錄患者術(shù)后情況，有的醫(yī)生將術(shù)后記錄當(dāng)成手術(shù)記錄書寫，是錯(cuò)誤的，要注意。4、麻醉術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師必須查房，并書寫術(shù)前及術(shù)后記錄。5、簽署麻醉知情同意書。6、手術(shù)安全核查記錄必須書寫，并有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字。7、術(shù)后一定要清點(diǎn)器械及敷料數(shù)量，如果有出入絕對不可關(guān)腹。二、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》

第七章：醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。解讀：該條規(guī)定把“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”排除在法律考量的范圍之外?！搬t(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”不再是醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的前提條件。

新法規(guī)定，患者受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要有過錯(cuò)，就要承擔(dān)賠償責(zé)任。而不是像以前醫(yī)院可以通過醫(yī)學(xué)鑒定證明患者損害是疾病本身所致或醫(yī)院承擔(dān)主要或次要責(zé)任，現(xiàn)在將責(zé)任完全推到醫(yī)院一邊，導(dǎo)致醫(yī)院被動(dòng)。案例：長期臥床病人（包括下肢骨骨折制動(dòng)病人），如果出現(xiàn)肺栓塞死亡，醫(yī)院如果沒有采取溶栓藥物預(yù)防，醫(yī)院要承擔(dān)因治療過錯(cuò)而承擔(dān)完全賠償責(zé)任。第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。解讀：1、醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這條規(guī)定首次以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員的說明告知義務(wù)，保障了患者的知情同意權(quán)。2、根據(jù)該條規(guī)定，可以引申以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)的全過程都應(yīng)盡說明告知義務(wù);(2)但是在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，需要特別征得患者或其近親屬的書面同意;(3)如雖未盡說明義務(wù)或未得書面同意，但并未造成患者損害的，不承擔(dān)賠償責(zé)任;(4)在已造成患者損害的情況下，雖已盡說明義務(wù)并征得書面同意，但并不一定可以免除責(zé)任;因?yàn)?5)在有證據(jù)證明醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)之情形下，書面同意的預(yù)先免責(zé)條款并不能阻卻其侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)。案例：外科胃切除手術(shù)，雖然告知可能出現(xiàn)大失血、麻醉意外等，但醫(yī)生沒有準(zhǔn)備血液或手術(shù)損傷不應(yīng)損傷的血管造成的失血，或者麻醉穿刺位置過高導(dǎo)致神經(jīng)損傷，醫(yī)院要承擔(dān)完全責(zé)任，不能因盡到告知義務(wù)而免責(zé)。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。解讀：此條明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下的醫(yī)療處置權(quán)和應(yīng)盡的義務(wù)，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行必要程序后的單方行醫(yī)權(quán)，也排除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)非經(jīng)患方簽字而拒絕搶救的理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不得拒絕搶救的義務(wù)。這樣的規(guī)定，法律既授權(quán)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下的醫(yī)療處置權(quán)，但同時(shí)也必然承擔(dān)不作為的法律后果。所以，以后所有生命垂危的患者等緊急情況,必須無條件搶救。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。解讀：“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”并不僅僅指某個(gè)醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)療水平或本院的醫(yī)療水平。如果某個(gè)醫(yī)生不能決斷就應(yīng)及時(shí)請求會(huì)診；如果本院不能解決就應(yīng)在對患者負(fù)責(zé)的前提下，積極聯(lián)系其他力量或轉(zhuǎn)院治療。是否在診療活動(dòng)中盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的治療義務(wù)，將是法院在案件審理中進(jìn)行考量的重要內(nèi)容。未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。案例：1、一名手指離斷病人，必須向其本人或家屬交代是否有再植成活可能，如果家屬不同意再植手術(shù)，簽字后我們可以清創(chuàng)縫合治療，否則要予以轉(zhuǎn)診。2、一名垂危病人，在我們醫(yī)院可能只有等死，而到上級(jí)醫(yī)院就有可能救活，那么，我們必須向患者家屬交代，要求患者家屬選擇，我們沒有選擇的權(quán)利。以前危重患者不允許轉(zhuǎn)診，現(xiàn)在不然，有120護(hù)送即可轉(zhuǎn)診。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。解讀：1、在今后的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只要能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)診療規(guī)范，就可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。在此情況下，只要患者受到了損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料或者病歷沒有按照規(guī)定書寫(如涂改、相關(guān)檢查結(jié)果丟失等)，法官可以不通過其它取證等程序，直接判定醫(yī)院有過錯(cuò)。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解讀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷以及輸入患者體內(nèi)的血液的合格性負(fù)有先行賠償?shù)膿?dān)保義務(wù)。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。*前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。解讀：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純因患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療、由于在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)、由于受當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平限制難以診療等原因，即使存在患者受損害的后果，也可免責(zé)。

2、不能因?yàn)榛颊呋蛘咂浣H屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，就違反或者不按照正常的診療程序進(jìn)行診治第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供（客觀病歷包括：住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。）。解讀：

對于這些病歷資料，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隱匿；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要按照規(guī)定填寫；再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須妥善保管（不能損壞或丟失）；最后，在患者提出要求的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者提供查閱、復(fù)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行這些義務(wù)，就是過錯(cuò)。有過錯(cuò)加之有損害，就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。解讀：1、疾病屬于個(gè)人隱私?；颊叩牟∏榧敖】蒂Y料，屬于個(gè)人隱私。對于這一切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都對患者負(fù)有保密義務(wù)。2、患者身體隱私必須保密，手術(shù)在沒有征得患者同意的前提下，不允許實(shí)習(xí)人員觀摩及攝像，不允許傳講患者身體特征。

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。解讀：1、與第五十五條相對應(yīng)，過度醫(yī)療被正式提到法律約束之下。以往一些為了贏利而出現(xiàn)的過度檢查、過度治療被禁止。小病大治，開具大處方，形成天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用，造成患者不必要的損害和損失，要承擔(dān)法律責(zé)任的。2、檢查和治療必須有醫(yī)學(xué)根據(jù)，不能為了贏利而重復(fù)用藥、重復(fù)或過度檢查，重復(fù)檢查或過度用藥治療必須在醫(yī)學(xué)上能解釋清楚，這一點(diǎn)要求醫(yī)生必須做好病程記錄（解釋清楚為何要做此項(xiàng)檢查和為何要用此藥）。

第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。解讀：這是為唯一的一條相對醫(yī)務(wù)人員來說的安慰劑。我是這樣認(rèn)為的，以后有醫(yī)鬧來醫(yī)院鬧事，只要干擾了我院正常的診療秩序、威脅到醫(yī)務(wù)人員人身安全和生活安全的我們均可報(bào)警，這是侵權(quán)法對我們的保護(hù)。針對侵權(quán)責(zé)任法，我們今后工作要把握好以下六個(gè)主要方面：(1)認(rèn)真學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任等有關(guān)法律，增強(qiáng)對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識(shí)，每一位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛對醫(yī)院及其本人的聲譽(yù)影響，以及由此帶來的法律后果(2)重視病歷等資料的書寫與管理;(3)尊重患者的知情同意權(quán)，知情同意書相關(guān)向患者及家屬交代的內(nèi)容各科自己需要修改;(4)遵守醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，恪守醫(yī)療規(guī)范和常規(guī);(5)提高憂患意識(shí)，時(shí)刻警惕醫(yī)療過失行為;(6)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度及相關(guān)的法律法規(guī)行醫(yī)，做好醫(yī)患溝通，對患者要誠信為本。三、病歷書寫需解決的新課題（一）、病歷書寫之防御性診療方案的困惑高額的醫(yī)療索賠、不可休止的醫(yī)療糾紛、不明醫(yī)學(xué)真相的新聞報(bào)道，使得醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)了過重的社會(huì)壓力，有時(shí)不得已采取一些防御性診療方案，舍棄醫(yī)學(xué)探索過程中的冒險(xiǎn)和求索精神，不利于醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步和患者利益，導(dǎo)致檢查費(fèi)用昂貴和固步自封，病例成了醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)傘，難以想象，這樣的病歷怎能成為科研和教學(xué)資料？（二）、醫(yī)學(xué)的特殊性的困惑醫(yī)學(xué)是一門不可預(yù)知的科學(xué)。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)及患者個(gè)體差異，治療過程中可能出現(xiàn)諸多的客觀存在的錯(cuò)誤，作為醫(yī)學(xué)發(fā)展研究的資料，我們應(yīng)該準(zhǔn)確無誤在病歷中記載，其不應(yīng)該成為診療失誤的證據(jù)，但目前如果這樣做，就是我們?yōu)樽约涸诩m紛中敗訴提供了法律依據(jù)，所以我們沒有辦法這樣做，這樣就出現(xiàn)了許多難以解決的醫(yī)學(xué)難題因?yàn)闆]有臨床資料可查始終無法解決。（三）、病歷書寫之病歷記錄的兩面性1、病歷記錄的空間：不同醫(yī)生對病人病情的判斷不同，治療方案也不相同，危重患者討論觀點(diǎn)不同，治療過程中只能采取最佳治療方案，一旦出現(xiàn)糾紛，患方就以其他治療方案沒有采取為由找醫(yī)方麻煩。我們只能采取：a、多種治療方案要患方選擇，病情好轉(zhuǎn)則沒事，不好轉(zhuǎn)，患方就以其不懂醫(yī)學(xué)為由，追究醫(yī)方?jīng)]有予以最佳治療方案；b、病情討論成為擺設(shè)，醫(yī)方在病程記錄中只能統(tǒng)一口徑，只討論一種治療方案，導(dǎo)致治療局限性的發(fā)生。2、治療方案同患者經(jīng)濟(jì)條件：患方經(jīng)濟(jì)條件有限選擇治療方案一定要簽字，否則，出現(xiàn)糾紛患方是不會(huì)承認(rèn)經(jīng)濟(jì)條件有限，而會(huì)片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的責(zé)任。3、防患于未然，讓病歷成為一份好證詞：每位醫(yī)生在病歷記錄中，始終要防范糾紛發(fā)生，要把每一位病人都作為糾紛發(fā)生者，只有這樣書寫病歷，才能減少高額賠償發(fā)生。（四）、病歷書寫之提高服務(wù)質(zhì)量、完善病歷欠缺

1、做好醫(yī)學(xué)解釋工作，當(dāng)好病歷說明書，在診療工作中解釋一定要到位，及時(shí)要患方簽字。2、完善醫(yī)療安全責(zé)任措施，一是各項(xiàng)責(zé)任措施在病歷中的貫徹落實(shí)；一是各項(xiàng)責(zé)任措施被患方在心理和行動(dòng)上予以接受。案例分析

病歷質(zhì)量的好壞，首先取決于診療行為的好壞。首先要做好（包括告知、簽字等），才有可能寫好。一份好病歷的基本標(biāo)準(zhǔn)是客觀真實(shí)、完整準(zhǔn)確、及時(shí)規(guī)范。針對上述，我們通過一些案例來說明。診療行為不規(guī)范

某有機(jī)磷中毒死亡病例，診療過程中存在不規(guī)范行為：長期大量靜脈點(diǎn)滴阿托品無依據(jù)；在行氣管插管的情況下又行氣管切開，未記錄切開指證，也未履行簽字手續(xù)；沒有執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。醫(yī)院對患者死