鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)河北省職工醫(yī)學(xué)院附院商亞貞

內(nèi)容歷史沿革鎖骨下靜脈解剖關(guān)系鎖穿的適應(yīng)癥及禁忌癥導(dǎo)管的選擇及器具準(zhǔn)備鎖穿操作方法合并癥預(yù)防及處理穿刺失敗原因分析使用時(shí)注意事項(xiàng)歷史沿革鎖骨下穿刺置管的歷史悠久，早在52年法國(guó)的Aulanic報(bào)告了通過(guò)鎖骨下穿刺置管為戰(zhàn)場(chǎng)傷員輸液。62年美國(guó)Dudrick將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。以往用于危重病人搶救，所用導(dǎo)管為塑料導(dǎo)管，硅橡膠導(dǎo)管。我99年進(jìn)修以來(lái)已做鎖穿上千例。操作簡(jiǎn)便、置管時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷少、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)長(zhǎng)期依賴輸液營(yíng)養(yǎng)及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術(shù)。由于鎖骨下靜脈在解剖上鄰近許多重要結(jié)構(gòu)，穿刺時(shí)有一定危險(xiǎn)及合并癥應(yīng)予注意。結(jié)合我經(jīng)驗(yàn)介紹如下，有不當(dāng)之處請(qǐng)予指正。鎖骨下靜脈解剖其位于鎖骨后下方，后上方有動(dòng)脈伴行。始于第一肋骨外側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)走行通過(guò)前斜角肌前方至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈后，向下行至右第二肋軟骨上緣，左右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈入右心房。較淺，長(zhǎng)，粗大，變異小，位置恒定，成人直徑2㎝。適合臨床反復(fù)穿刺置管。距心房近，血流量大，更適合輸入高濃度或刺激性藥物，可減少刺激，保護(hù)血管。鎖骨下靜脈解剖據(jù)測(cè)量左右鎖骨下靜脈與頭臂靜脈和上腔靜脈的總長(zhǎng)度，右側(cè)為14㎝，左側(cè)16㎝。臨床常選右側(cè)。右側(cè)頭臂靜脈與上腔靜脈夾角小，且可以避免對(duì)胸導(dǎo)管的損傷。斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)。前斜角肌的后內(nèi)側(cè)，有胸膜頂及肺尖。靜脈角分別有左胸導(dǎo)管右淋巴短干（出現(xiàn)率20%）注入。鎖穿的適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)者。接受化療等刺激性藥物，及放療引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。各種原因引起大出血，休克需迅速大量液體輸入和糾正血容量不足。外周血管穿刺困難。腫瘤晚期靜脈止痛泵者。測(cè)量中心靜脈壓。送入心電起搏器電極。鎖穿的禁忌癥心力衰竭，加重心臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重凝血障礙者，易引起出血感染。上腔靜脈梗阻。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。穿刺部位感染。嚴(yán)重胸廓畸形。嚴(yán)重肺氣腫、劇烈咳嗽及極度衰竭者。意識(shí)不清，燥動(dòng)不合作者。導(dǎo)管選擇及器具準(zhǔn)備目前選用一次性中心靜脈導(dǎo)管，由聚尿胺酯材料制成，與組織相容性強(qiáng)，光滑不致血栓形成。規(guī)格有單腔、雙腔、三腔、抗感染及小兒中心靜脈導(dǎo)管。臨床較常用單腔，對(duì)需要同時(shí)輸注幾種不同藥物患者可選擇雙腔或三腔，其特點(diǎn)導(dǎo)管上開(kāi)口相距2㎝，藥物不相混淆。鎖穿包一個(gè)；備皮包，一次性中心靜脈導(dǎo)管一套；其他。操作方法

向患者做好解釋?zhuān)⒃儐?wèn)有無(wú)麻藥過(guò)敏史，觀察有無(wú)畸形、鎖骨上有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及手術(shù)瘢痕，同時(shí)聽(tīng)肺呼吸音體位：去枕平臥頭側(cè)向操作者對(duì)面或頭低肩高位（肩下墊枕），必要時(shí)可以半臥位。定位：用1%龍膽紫標(biāo)記胸鎖關(guān)節(jié)，再沿胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各畫(huà)一條線，兩線形成一夾角，將該角頂點(diǎn)沿角平分線后移0.5-1㎝畫(huà)一點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，胸鎖關(guān)節(jié)為穿刺方向。操作步驟（1）常規(guī)消毒皮膚，帶手套，鋪孔巾。（2）準(zhǔn)備好中心靜脈穿刺裝置（3）在預(yù)定進(jìn)針點(diǎn)做局部浸麻醉，并試穿靜脈，角度35°-45°，深度為2-3厘米，邊進(jìn)針邊抽回血，回血通暢既到血管。（4）用特定穿刺針連配套注射器沿試穿刺方向，穿刺角度，成功后將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入血管15cm。沖凈回血后關(guān)閉水止，連接肝素帽。（5）縫合，固定。合并癥的預(yù)防及護(hù)理氣胸氣胸多見(jiàn)于肺尖部，其原因主要是病人體位不當(dāng)，進(jìn)針角度大，或方向向肺尖偏移刺破胸膜或肺臟引起。尤其有肺部疾病患者，進(jìn)針角度不超過(guò)40°。少量氣胸可自行吸收，氣體量大或張力氣胸需行閉式引流。合并癥的預(yù)防及護(hù)理誤入鎖骨下動(dòng)脈穿刺時(shí)抽出鮮紅色血或針?biāo)ɑ仨敩F(xiàn)象，立即拔針按壓穿刺部位5-15分鐘；原因是進(jìn)針角度大，穿刺點(diǎn)偏后上所致。偶有個(gè)體差異反復(fù)穿刺仍為動(dòng)脈者，應(yīng)改