D 哮喘-慢阻肺重疊綜合征

哮喘慢阻肺重疊綜合征

Asthma慢阻肺

OverlapSyndrome(ACOS)中國(guó)呼吸疾病聯(lián)盟（ChinaAllianceforRespiratoryDisease,CARD）“一呼百應(yīng)共護(hù)生命”呼吸疾病規(guī)范診療總動(dòng)員主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后哮喘與慢阻肺哮喘和慢阻肺是臨床最常見(jiàn)的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點(diǎn)不同發(fā)病機(jī)制不同臨床特點(diǎn)不同臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡呼吸癥狀特點(diǎn)既往史或家族史病情發(fā)展對(duì)治療的反應(yīng)哮喘通常在兒童，但也可在任何年齡隨時(shí)間變異大，常在夜間或者清晨出現(xiàn)，常因運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原接觸所誘發(fā)多有過(guò)敏史(過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹)，和/或哮喘家族史通常自行或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好慢阻肺通常>40歲通常為慢性持續(xù)性，在活動(dòng)時(shí)癥狀尤為明顯有害顆?；驓怏w接觸史（主要是吸煙和生物燃料）雖經(jīng)治療，病情仍進(jìn)行性發(fā)展

支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)欠佳單一糖皮質(zhì)激素療效有限哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞慢阻肺有害物質(zhì)慢阻肺型氣道炎癥中性性粒細(xì)胞CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可逆性氣流受限不完全可逆性氣流受限發(fā)病機(jī)制不同但哮喘與慢阻肺又存在很多相似臨床表現(xiàn)肺功能氣道炎癥氣道重塑臨床表現(xiàn)癥狀均可有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息體征查體可聞及呼氣相延長(zhǎng)、呼氣相哮鳴音等

喘息和胸悶不是慢阻肺的特異性癥狀，在不同時(shí)間變化很大。有些患者不必聽(tīng)診，在喉部即可聽(tīng)見(jiàn)喘鳴音。有時(shí)可

聽(tīng)到滿肺彌漫性吸氣相或呼吸相哮鳴音。如果沒(méi)有喘息和胸悶癥狀，也不能排除慢阻肺的診斷。反之，如果有喘息和胸悶癥狀也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）

肺功能均表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導(dǎo)致不可逆性、持續(xù)性氣流受限16％的哮喘患者在隨訪20年后出現(xiàn)不完全可逆氣流受限慢阻肺，也可以伴有舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性和氣道高反應(yīng)性Thorax2003;58:322-7.Thorax2003;58:659-64.氣道炎癥許多哮喘患者（包括從輕度哮喘到重度哮喘）氣道分泌物中，中性粒細(xì)胞是占優(yōu)勢(shì)的細(xì)胞而慢阻肺急性加重時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞也會(huì)增加AmJRespirCritCareMed1999;160(5Pt1):1532-9.

AmJRespirCritCareMed2001;164(1):109-16.氣道重塑哮喘和慢阻肺都存在氣道重塑上皮下纖維化杯狀細(xì)胞化生氣道平滑肌細(xì)胞增生/肥大EurRespJ2007;30:134–55.哮喘與慢阻肺的鑒別對(duì)于典型病例，哮喘和慢阻肺的鑒別并不困難，但在臨床實(shí)踐中，要準(zhǔn)確區(qū)分哮喘和慢阻肺，有時(shí)并非易事在兒童和青年人中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。兒童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾?。ㄈ绯溲孕呐K病、聲帶功能障礙），最可能的氣道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40歲以后）慢阻肺更常見(jiàn)，區(qū)分具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺是目前面臨的問(wèn)題。更為復(fù)雜的是，哮喘-慢阻肺

的并存問(wèn)題哮喘和慢阻肺重疊1995年ATS首次頒布慢阻肺指南時(shí)提出，并對(duì)哮喘、慢支、肺氣腫、慢阻肺、氣流阻塞進(jìn)行了定義三個(gè)圈相交，共產(chǎn)生11種不同的綜合征，其中6種存在重疊AmJRespirCritCareMed1995;152:S77-S120哮喘和慢阻肺合并/重疊兩者都是常見(jiàn)病，僅憑幾率就會(huì)有重疊theDutchHypothesis兩種疾病有一些共同的危險(xiǎn)因素或起源，根據(jù)時(shí)間和環(huán)境暴露類型的不同，可導(dǎo)致不同的臨床疾病哮喘可能是慢阻肺的危險(xiǎn)因素成年哮喘患者遠(yuǎn)期發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)哮喘者的12倍NedTijdschrGeneeskd1961,105:2136-2139.Chest2004;126:59-65.中國(guó)指南（2012）雖然哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一個(gè)關(guān)鍵特征;但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者;而且，由于二者都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于慢阻肺慢阻肺合并哮喘的發(fā)生率由于各研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率差異較大在報(bào)道的哮喘和慢阻肺的臨床研究中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫(yī)生同時(shí)診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20%1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4

1.ArchInternMed.2000;160:1683-1689.2.Thorax2008;63:761–767.3.JAllergy(Cairo)2011;2011:861926.4.Chest2003;124:474–81.研究哮喘合并慢阻肺的意義ACOS在臨床中并不少見(jiàn)，關(guān)于如何正確鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)哮喘合并慢阻肺的患者病情重，預(yù)后差，此類患者需加強(qiáng)臨床管理確定治療方案在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的對(duì)于此類患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更重要的是，研究ACOS有助于進(jìn)一步探討慢阻肺和哮喘的發(fā)生發(fā)展機(jī)制和phenotype主要內(nèi)容ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后GOLD2015中關(guān)于ACOS的描述GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個(gè)正式的定義，而是一個(gè)臨床描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）—

臨床應(yīng)用的描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特點(diǎn)，又有慢阻肺的一些特點(diǎn)。因此，當(dāng)患者同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的特征時(shí)，需考慮到ACOS?！綠OLD2015】GOLD2015中關(guān)于哮喘和慢阻肺的特述特征哮喘慢阻肺發(fā)病年齡20歲之前40歲之后呼吸癥狀特點(diǎn)癥狀隨分鐘、小時(shí)或每天而波動(dòng)性大夜間或清晨時(shí)癥狀可加重可因運(yùn)動(dòng)、情緒、粉塵或過(guò)敏原接觸所誘發(fā)盡管治療癥狀持續(xù)進(jìn)展每天癥狀輕重不一，但大多數(shù)白天癥狀明顯和活動(dòng)后呼性困難慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困難存在，且與誘因無(wú)關(guān)肺功能氣流受限多變（肺功能、峰流速）持續(xù)性氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7）癥狀發(fā)作間期的肺功能正常不正常既往史或家族史既往被診斷為哮喘哮喘家族史和其他過(guò)敏(過(guò)敏性鼻炎或濕疹)既往被診斷慢阻肺，慢性支氣管炎或肺氣腫吸煙和生物燃料接觸等危險(xiǎn)因素病情演變癥狀不隨時(shí)間越變?cè)絿?yán)重。癥狀在每個(gè)季節(jié)或每年變化大可自行緩解或吸入支氣管擴(kuò)張藥后立即緩解，或吸入激素幾周后緩解癥狀隨時(shí)間緩慢進(jìn)展速效支氣管擴(kuò)張劑只能短暫緩解癥狀胸部X線正常嚴(yán)重過(guò)度充氣注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點(diǎn)。但是，當(dāng)不具備某些特點(diǎn)時(shí)，并不能完全除外該診斷哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷什么情況下考慮診斷哮喘？什么情況下考慮診斷慢阻肺？什么情況下考慮診斷ACOS?哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷對(duì)于一個(gè)患者，計(jì)算其每一列符合項(xiàng)的總和。如果符合3個(gè)或以上選項(xiàng)，且暫不考慮其它診斷時(shí)，則提示相應(yīng)哮喘或慢阻肺診斷當(dāng)同時(shí)具備相似數(shù)量的哮喘和慢阻肺支持點(diǎn)時(shí)，則應(yīng)考慮ACOSGOLD2015哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能肺功能變量吸入支擴(kuò)劑前后FEV1/FVC正常吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7FEV1≥80%預(yù)測(cè)值FEV1<80%預(yù)測(cè)值可逆性氣流受限（吸入支擴(kuò)劑后FEV1增加≥12%and200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴(kuò)劑后FEV1增加≥12%and400ml）哮喘可以診斷提示氣流受限，但可自行或治療后改善符合診斷（哮喘控制良好或癥狀發(fā)作間期）

符合診斷。哮喘急性加重的危險(xiǎn)因素通?？稍谙哪扯螘r(shí)間出現(xiàn)，但在哮喘控制良好時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)哮喘的可能性很大慢阻肺

不符合診斷

GOLD確診的要求如吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7，符合GOLD分級(jí)中的輕度氣流受限（A或B組）提示氣流受限的嚴(yán)重程度，以及未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（如死亡和AE慢阻肺）常見(jiàn)，而且FEV1越低出現(xiàn)可能性更大，但也可考慮存在ACOS少見(jiàn)于慢阻肺，需考慮ACOSACOS不符合診斷，除非有慢性氣流受限的其它證據(jù)經(jīng)常存在

符合輕度ACOS診斷提示氣流受限的嚴(yán)重程度，以及未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（如死亡和AE慢阻肺）常見(jiàn)，而且FEV1越低出現(xiàn)可能性更大，但也可考慮存在ACOS符合ACOS診斷GOLD2015ACOS的肺功能特征總結(jié)持續(xù)性氣流受限吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7伴有氣流受限變異性增高可逆性氣流受限（吸入支擴(kuò)劑后FEV1增加≥12%and200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴(kuò)劑后FEV1增加≥12%and400ml）可用于鑒別哮喘和慢阻肺的其它檢查

哮喘慢阻肺肺功能

DLCO正常（或輕微升高）通常下降動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诩毙约又亻g期正常重度、極重度慢阻肺患者，在急性加重間期可表現(xiàn)為慢性異常氣道高反應(yīng)性不能僅用AHR來(lái)鑒別哮喘和慢阻肺，但高水平的AHR更加支持哮喘可能影像

高分辨CT通常正常，但也可觀察到氣體陷閉、支氣管管壁增厚低密度區(qū)意味著氣體陷閉或肺氣腫改變，可進(jìn)行定量分析，也可見(jiàn)到支氣管管壁增厚和肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)炎癥標(biāo)記物

過(guò)敏原測(cè)定（特異性IgE和/或皮膚針刺試驗(yàn)）輕度增加哮喘可能性，但不是診斷所必需符合流行背景，但不能排除慢阻肺

FENO

非吸煙者高水平FeNO（>50ppb）支持嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥通常正常吸煙者低

血中嗜酸性粒細(xì)胞支持哮喘診斷可能出現(xiàn)于急性加重期

痰炎癥細(xì)胞分析其鑒別診斷的意義，在大樣本量研究中尚未證實(shí)GOLD2015ACOS的診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并無(wú)提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘慢阻肺重疊綜合征的診斷目前來(lái)自西班牙的專家共識(shí)（ConsensusdocumentontheoverlapphenotypeCOPD-asthmainCOPD）ArchBronconeumol2012;48(9):331-7.慢阻肺患者如滿足2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)及2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征但該標(biāo)準(zhǔn)是否適合其他國(guó)家，尤其是我國(guó)，還有待更多的流行病學(xué)的資料3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)①?gòu)?qiáng)的支氣管舒張劑陽(yáng)性反應(yīng)(FEV1增加>15％，并超過(guò)基線值400ml以上）②痰嗜酸粒細(xì)胞增高③40歲之前有哮喘史3個(gè)次