PICC維護及使用中常見問題及處理

經(jīng)外周插管的中心靜脈導管PICC：維護和使用中常見問題及處理

宣城市中心醫(yī)院

腫瘤科陳恩桃PICC維護和使用中常見問題

靜脈炎血栓形成/血栓栓塞導管相關(guān)性感染導管阻塞導管損傷導管斷裂/導管栓塞導管拔除困難

導管內(nèi)返血穿刺點滲液穿刺點滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液皮膚過敏導管自由進出體內(nèi)一、靜脈炎分類：機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎

血栓性靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標準監(jiān)測病人狀況靜脈炎分級標準（美國INS：美國靜脈輸液護理學會最新標準）1英寸=2.54厘米機械性靜脈炎機械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機械刺激性靜脈炎形成的原因:

穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應機械性靜脈炎的預防材質(zhì)好的導管組織相容性好，帶來機械性靜脈炎的機率小，避免選擇材質(zhì)過硬的導管。穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度

穿刺中保持與病人的良好交流

接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動常規(guī)溫水濕熱敷，每天三次，每次30分選擇肘上置管。與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的活動置管后的活動：

第一天應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。－活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流－活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動－減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動－適當增加手指的精細、靈巧活動、增強型透明貼二、血栓形成/血栓栓塞靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)沒有臨床癥狀肢體腫脹、疼痛、靜脈曲張、紫紺、皮溫高、感覺障礙-隱匿癥狀：置管側(cè)肢體、腋窩、肩背酸脹疼痛-血管B超證實靜脈血栓處理

-拔除導管（慎重）-絕對臥床、健側(cè)臥位-患肢:制動、嚴禁冷熱敷、按摩,以免栓子脫落;抬高、握拳,促進血液回流,減輕肢體腫脹-抗凝治療（遵醫(yī)囑）-溶栓治療（遵醫(yī)囑）-觀察:血栓皮膚顏色、動脈搏動;栓塞征象、預防肺栓塞;觀察出血現(xiàn)象血栓生成的預防根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預防性的應用抗凝劑和溶栓治療保持導管末端在適當位置三、導管相關(guān)性感染何謂導管相關(guān)性感染：導管出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛；可能伴有其他感染癥象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位流膿，可有/或無伴發(fā)的血流感染。四、導管堵塞非血凝型導管堵塞的應對易溶于酸性藥物的沉積0.1%HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)拔管導管堵塞（血凝堵塞）處理溶栓治療直接注入溶栓藥物：尿激酶5000u/ml保留30分鐘負壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導管易位導管損傷導管外的血管有堵塞負壓技術(shù)五、導管損傷原因：不正確的導管固定方法注射壓力過高使用過小的注射器（注射器活塞橫截面積小于10ml注射器的活塞）針或其他銳利物品的意外損傷癥狀及表現(xiàn)：導管體外部分漏液接頭破損導管分支處破損

導管損傷的預防與處理預防：沖洗導管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞不要在此肢體處測血壓不要使用高壓注射裝置

處理：

體外部分損傷—

可以用廠家配的配

件修復（修剪導管）根據(jù)情況決定是修

復還是拔管六、導管斷裂/導管栓塞應急處理：在懷疑導管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生止血帶應由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認導管斷端的位置七、導管拔除困難導管拔除困難的應對感覺有阻力時應停止撤管盡量保持平靜、耐心的心情熱敷避免沿血管走行加壓持續(xù)性的拔除阻力應考慮行放射檢查–排除血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié)極個別的時候需要考慮手術(shù)取出注意：試圖強行拔除導管可能加重血管收縮和/或?qū)е聦Ч軘嗔?，形成導管栓塞PICC拔除—患者教育

患者教育1.告知患者拔除導管的過程。2.告知患者如有與導管有關(guān)的疼痛或不適時，應及時告訴護士。3.指導患者放松。拔管的過程應在護患輕松愉快的氛圍中完成。八、導管內(nèi)自發(fā)返血原因：瓣膜受損/導管受損瓣膜處有阻擋物前端開口式導管易位突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如：咳嗽導管末端彎曲，使瓣膜偶然打開處理方式：在發(fā)現(xiàn)返血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導管解決導管受損/導管易位——修理、拔出導管、更換導管一些妥協(xié)性的用法，比如安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管九、穿刺點滲液原因：病人處于低蛋白血癥期血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合淋巴管受損導管于穿刺點下、血管外發(fā)生破損纖維蛋白鞘生成液路不通：導管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導致不通處理：糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用穿刺點處加壓包扎減少導管自由進出拔出導管十、穿刺點滲血原因：凝血機制異常的病人導管自由進出穿刺點頻繁穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近壓迫位置不正確

處理：在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子加壓包扎：施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，彈力繃帶、沙袋、冰袋等穿刺點放置明膠海綿/藻酸鹽敷料解決導管自由進出選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進針，導管在皮下能走一小段再進血管最佳有條件盡量選擇肘上置管出血量大或出血不止，應立即通知醫(yī)生十一、單純的穿刺側(cè)肢體腫脹

原因：

單純的靜脈回流障礙機械刺激性靜脈炎處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時減少上臂活動做握拳運動十二、皮膚