慢性結(jié)石性膽囊炎

護(hù)理查房

——慢性結(jié)石性膽囊炎匯報(bào)人：2013年12月10日病史介紹相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷健康教育病史介紹患者：女，，9床，50歲住院號(hào)：957942入院時(shí)間：2013-12-1008:40手術(shù)時(shí)間：2013-12-1209:00入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎

一般情況1

患者10年前在無明顯誘因下自感右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，癥狀較輕，可自行緩解，未予重視。但癥狀反復(fù)發(fā)作，較重視需在當(dāng)?shù)卦\所治療后方可緩解。曾在我院行BUS檢查提示：膽囊炎膽囊結(jié)石。近半年來癥狀發(fā)作較頻繁，且較前明顯加重。半月前癥狀復(fù)出現(xiàn)，在我院門診抗炎治療后緩解。今患者要求手術(shù)治療，就診于我科。擬"慢性結(jié)石性膽囊炎"收住。近來患者無反酸噯氣，無畏寒高熱，飲食二便，睡眠正?！，F(xiàn)病史21、神志清楚，精神佳。2、皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3、胸廓對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊。4、全腹無壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，未及包塊。5、莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。體格檢查31）B型超聲檢查：輔助檢查42）放射學(xué)檢查12.10

10:00神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作.。皮膚鞏膜無黃染。全腹無壓痛。莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。遵醫(yī)囑給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。12.11

09:00。。。。。12.12

09:00于今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。。。。。。。病情動(dòng)態(tài)512.14

00:00患者術(shù)后第一天。。。。12.15

00:00.。。。。。醫(yī)囑予以。。。12.1600:00.。。。給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。相關(guān)知識(shí)1膽囊的解剖和生理2

病因和病理4

輔助檢查3

臨床表現(xiàn)5

處理原則1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的

囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎膽囊的生理功能：(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁

(2)排出膽汁

(3)分泌功能

2

病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。

病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能

膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽石的成因：3

臨床表現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。

常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

體征：體檢時(shí)可無腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。4

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI

(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯彰。5

處理原則非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者

治禁食,胃腸減壓

療

輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡措

使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素

施

溶石或排石療法（控制感染）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能9、長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。技術(shù)優(yōu)勢(shì)：

1、創(chuàng)口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)LC潛在并發(fā)癥：皮下氣腫

膽瘺高碳酸血癥感染出血護(hù)理診斷P1焦慮、恐懼—與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)、疾病的預(yù)后有關(guān)P2知識(shí)缺乏—缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)P3疼痛—術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)術(shù)后與切口有關(guān)P4有體液不足的危險(xiǎn)—與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)P5潛在并發(fā)癥—術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳儲(chǔ)留和高碳酸血癥P6有引流管引流低效的可能—有引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)P7睡眠形態(tài)紊亂—與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)P8清理呼吸道低效—與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)P9自理能力下降—與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)P10舒適的改變—與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P11營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食有關(guān)P12排尿方式的改變—與放置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理診斷及措施P1焦慮、恐懼—與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)

1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來的不適2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所了解4）舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心3）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持E:12.1117：00患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療1、2013.12.1010:00P2

知識(shí)缺乏—缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)

1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。

2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。

3）做好飲食指導(dǎo)

E:12.1116:00患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解

2、2013.12.1010:003、2013.12.12

12:00P3

疼痛—術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)術(shù)后與切口有關(guān)1）協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2）控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥3）觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果4）適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法

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