糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)病例報(bào)告

匯報(bào)人：劉曉萍

糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告7/30/2023

病例回顧3-27-7:30一般資料：向某，男，40歲，建筑技工。主訴：門診輸液時(shí)，感“腹痛不能緩解并伴胸悶氣急半小時(shí)”遂轉(zhuǎn)入搶救室。

簡要病史7/30/2023病例回顧初步評(píng)估：現(xiàn)病史：兩天前因“腹痛2小時(shí)”急診就診,外科予腹部B超檢查肝膽胰脾腎闌尾，結(jié)果示：右腎積水，脂肪肝。初步診斷：右腎結(jié)石，給予解痙止痛等對癥處理。輸液室輸液今晨5：00再次腹痛，繼予門診輸液治療，7:30感腹痛不能緩解并伴有胸悶氣促。遂轉(zhuǎn)入搶救室，查體：意識(shí)清楚，精神軟弱，痛苦貌，呼吸急促，口唇干裂，皮膚彈性差，雙下肢浮腫。訴腹痛惡心嘔吐，全身乏力，口干喜飲，胸悶氣促。帶入靜脈通路一路，GS250ml+654-2針，靜滴。

簡要病史7/30/2023初步處理安置臥床休息吸氧心電監(jiān)護(hù)BP113/56mmHgP121次/分R35次/分T38.7℃，SPO292%即刻血糖30.1mmol/l.改換留置靜脈通路，更換液體為NS500ml靜滴。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝病史、腎病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史。7/30/2023

思考？目前：考慮？患者狀況

右腎結(jié)石，腹痛不能緩解，發(fā)熱，高血糖，口干多飲，乏力，雙下肢浮腫進(jìn)一步檢查？

討論分析癥？血尿常規(guī)急診生化血?dú)夥治鲂碾妶D腹部CR病例回顧項(xiàng)目主要檢查結(jié)果血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.7x10*9/L中性粒細(xì)胞22.5x10*9/L血?dú)夥治鯬H7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmHg,spO299急診血生化鈉126mmol/l鉀6.32mmol/l氯97mmol/l鎂1.33mmol/l磷2.35mmol/l,BUN28.3mmol/lCr237：μmol/l血糖示28.2mmol/l肌酸激酶414U/L血淀粉酶123U/L尿常規(guī)尿糖3+，酮體（++），隱血（+++）白細(xì)胞13心電圖竇性心動(dòng)過速腹部CR右側(cè)腎結(jié)石，左腎飽滿，周圍可疑稍許滲出。檢查結(jié)果7/30/2023項(xiàng)目酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒誘因有或無糖尿病病史，有中斷胰島素治療、胰島素用量不足等DKA的誘因多見于老年２型糖尿病患者。有限制進(jìn)水，嘔吐，腹瀉，注射高滲糖，用利尿劑等感染，失血，休克，缺氧，飲酒，或大量使用降糖藥，多為原有心血管或肝腎疾患者癥狀厭食，惡心，嘔吐，口渴，多尿，神經(jīng)癥，昏睡等意識(shí)障礙，躁動(dòng)，局灶癥狀，抽搐癱瘓，昏迷厭食，惡心，氣短，乏力，昏睡，眩暈等體征：呼吸皮膚腱反射深大，有酮味干燥缺水，彈性差遲鈍正常,干燥缺水亢進(jìn)或消失深大可失水遲鈍實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖血PH

血HCO3

血漿滲透壓

血鈉顯著升高降低<15mmol/L正?；蛏陨哒；蜉^低顯著升高≥33.3mmol/L≥7.3≥18mmol/L>350mmol/L正?；蝻@著升高正?；蛏呓档?lt;10mmol/L正常降低或正常尿糖尿酮(++)~(+++)（+）~（+++）(++)~(++++)陰性~（+）陰性~（+++）陰性~（+）疾病相關(guān)知識(shí)鑒別診斷正常值280~310mmol/L（平均300)<280mmol/L為低滲，>310mmol/L為高滲（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L321.mmol/L

疾病相關(guān)知識(shí)DKA高血糖酸中毒酮癥定義：ＤＫＡ是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA病因病理

ＤＫＡ診斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到ＤＫＡ的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血ｐＨ和／或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為ＤＫＡ。DKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識(shí)障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷?；螂m無意識(shí)障礙，但co2CP<10mmol/L疾病相關(guān)知識(shí)參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)檢查尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在４．８ｍｍｏｌ／Ｌ以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒，血糖升高，一般在１６．７～３３．３ｍｍｏｌ／Ｌ時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)7/30/2023臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)DKA造成劇烈腹痛等癥狀的發(fā)病機(jī)制

DKA導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水電解質(zhì)紊亂，引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻，酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導(dǎo)致腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高滲透壓和低灌注致胰腺血管循環(huán)障礙，約４０％～７５％糖尿病酮癥酸中毒有不同程度的淀粉酶升高應(yīng)激狀態(tài)下Ｏｄｄｉ括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危因素，導(dǎo)致大血管病變從而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血參考文獻(xiàn)：鄧桃枝，韓向陽,以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒６３例臨床分析重慶醫(yī)學(xué)２０１２年９月第４１卷第２５期7/30/2023DKA病因病理

胰島素升糖激素血糖高但利用障礙脂肪動(dòng)員游離脂肪酸pH正常：酮癥pH<7.35：酮癥酸中毒血漿滲透壓滲透性利尿嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油攜氧系統(tǒng)功能異常惡心、嘔吐丙酮、乙酰乙酸β羥丁酸疾病相關(guān)知識(shí)討論分析7/30/2023診斷明確后，處理

1.開通第二路靜脈通路，加快補(bǔ)液2.遵醫(yī)囑小劑量胰島素，靜脈泵入3.監(jiān)測血壓、血糖（Q1h），注意呼吸心率等變化4.抗感染治療5.物理降溫6.留置尿管，尿量100ml醫(yī)囑予:快速補(bǔ)液葡酸鈣靜推暫不補(bǔ)鉀7/30/202310:00病情評(píng)估

目前患者液體輸入量是1500ml,患者腹痛氣急略有好轉(zhuǎn)，仍有惡心嘔吐，尿量300ml血?dú)夥治鍪荆篜H值7.331PaCO222mmHgPaO2138.5mmHg，BE—13mmHg，血生化結(jié)果示：GLU13.13mmol/L,鉀4.74mmol/L，鈉141mmol/L,BUN26.1mmol/LCr218μmol/l進(jìn)一步處理補(bǔ)鉀7/30/202312:00復(fù)查血?dú)夥治黾凹痹\血生化

血?dú)夥治鍪荆篜H值7.42，PaCO222mmHgPaO2122mmHg，BE-15mmHg，血生化結(jié)果示：GLU12.65mmol/L,鉀5.23mmol/L，鈉137mmol/L,BUN25mmol/LCr237μmol/l目前患者共計(jì)補(bǔ)液3000ml,補(bǔ)鉀3.5g,尿量共計(jì)1000ml轉(zhuǎn)入急診綜合病房進(jìn)一步治療處理:深靜脈置管，監(jiān)測CVP留置胃管，進(jìn)一步抗感染補(bǔ)液處理監(jiān)測血糖，血?dú)?，電解質(zhì)變化（Q2H)7/30/2023

糾正電解質(zhì)酸堿失衡

補(bǔ)液

處理誘因及并發(fā)癥

降糖

治療要點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。糾正失水，恢復(fù)腎灌注有利于血糖下降和酮體清除。怎么補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？原則：先鹽后糖，先快后慢補(bǔ)液量：補(bǔ)液總量約體重的