臨床護理異常事件案例分析與預(yù)防

臨床護理異常事件案例分析與預(yù)防銀珠臨床護理異常事件案例分析與預(yù)防近年來，患者安全管理被臨床工作者廣泛接受，通過研究顯示，患者的安全問題，通常由多種連鎖因素造成的，減少臨床異常護理事件的工作重點應(yīng)該放在提升系統(tǒng)功能上，而不是指責(zé)個人。同時，應(yīng)創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境，鼓勵護理人員報告異常事件，并對事件的原因進行分析，從錯誤中吸取教訓(xùn)。主要內(nèi)容臨床護理異常事件分類

案例分析與預(yù)防

臨床護理異常事件分類單純性臨床護理失誤事件

臨床護理不良事件

臨床過失

一三二臨床護理異常事件分類臨床護理異常事件是指關(guān)系到患者安全的不正常的護理行為、不正常的患者結(jié)果或不正常的臨床現(xiàn)象。包括單純性臨床護理失誤事件、臨床護理不良事件和臨床過失三大類。臨床護理異常事件分類臨床上護理異常事件的概念比較寬泛，既包括導(dǎo)致患者損傷的臨床護理失誤（護理過失），也包括沒有導(dǎo)致患者損傷的臨床護理失誤（臨床跡近失誤和臨床無損傷異常事件）；既包括臨床護理失誤導(dǎo)致的患者損傷（患者安全事故），也包括沒有臨床護理失誤的患者損傷（臨床護理意外事件）；既包括可以預(yù)防的臨床護理不良事件，也包括不可避免的臨床護理不良事件。這些不同種類的臨床護理異常事件，相互之間同中有異，異中有同。臨床護理異常事件分類各類臨床護理異常事件的發(fā)生頻率有著規(guī)律性差別，我們可以用所謂的“冰山理論”來表明。臨床跡近失誤臨床無損傷異常事件臨床護理不良事件臨床過失臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

單純性臨床護理失誤事件：是指護理人員發(fā)生護理差錯、疏忽或錯誤行為，但沒有造成患者損傷及損害的臨床護理異常事件。包括“臨床跡近失誤”和“臨床無損傷異常事件”。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

兩者的共同特征：1、沒有給患者造成實質(zhì)性的事故性損傷；2、本質(zhì)上等同于護理人員的各種臨床護理失誤，也包括多種多樣的醫(yī)療設(shè)備功能異常事件；3、不構(gòu)成臨床過失，醫(yī)療機構(gòu)及其護理人員也不承擔(dān)任何民事責(zé)任。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

兩者的差別：1、臨床跡近失誤行為對于患者的致害過程被攔截或阻斷，患者沒有承受因護理失誤帶來的損害；2、在臨床無損傷異常事件中，臨床護理失誤行為對于患者的致害過程未經(jīng)阻斷或制止，患者承受了因失誤導(dǎo)致的后果。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

（一）臨床跡近失誤跡近失誤是一種對安全構(gòu)成某種重要的潛在威脅，最終卻被阻止發(fā)展成為實際的不良后果的事件。跡近失誤是“潛在的不良事件或“幸免于難”的同義詞。臨床跡近失誤是指由于及時的、經(jīng)意和不經(jīng)意的介入行動，在患者事故性損傷發(fā)生之前即被阻止攔截，因而沒有造成患者損傷的臨床失誤。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

（二）臨床無損傷異常事件雖然護理人員發(fā)生了臨床失誤，而且臨床失誤的作用已經(jīng)直接或間接地傳給患者，也沒有及時采取預(yù)防性干預(yù)措施，但是，實際上沒有造成患者的損傷，或損傷極其輕微、就連患者本人都沒有感覺到的臨床護理異常事件，可稱為臨床無損傷異常事件。臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

臨床護理不良事件是一類有著特定含義的臨床護理異常事件。它是指患者的損傷事件并非因為患者的原有疾病，而是由于護理行為所造成的患者損傷、住院時間延長或在離院時仍帶有某種程度的功能喪失甚至死亡。導(dǎo)致臨床護理不良事件發(fā)生的可能是臨床護理失誤，也有可能不是臨床護理失誤。根據(jù)臨床護理失誤是否作為患者損傷或不良結(jié)果的原因，臨床護理不良事件分為“可預(yù)防性臨床護理不良事件”和“非預(yù)防性臨床護理不良事件”兩大類。臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

（一）可預(yù)防性臨床護理不良事件（患者安全事故）

可預(yù)防性臨床護理不良事件是指：只要按照現(xiàn)有醫(yī)療和護理的專業(yè)知識和臨床實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，正確執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)療和護理過程就可以避免發(fā)生相應(yīng)的患者損傷，卻仍然因為臨床護理失誤而造成的臨床護理不良事件。又稱“患者安全事故”，是指任何因由臨床失誤導(dǎo)致一名或多名患者損傷的非預(yù)謀或非預(yù)期臨床護理事故，包括原因、事件、損傷和損害等基本要素。屬于既有臨床護理失誤發(fā)生，又導(dǎo)致患者事故性損傷的臨床護理不良事件，具有“過失性”和“可預(yù)防性”的基本特征。臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

（二）非預(yù)防性臨床護理不良事件（臨床意外事件）

非預(yù)防性臨床護理不良事件又稱臨床意外事件，是指并非護理人員故意為之，也并非護理人員的過失、行為不當(dāng)或不作為導(dǎo)致的不可預(yù)見的臨床護理異常事件。通常伴有不良的患者結(jié)果，一般來說，作為一種負(fù)面的患者結(jié)果，臨床意外事件既非預(yù)期、也不可預(yù)見。

臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

患者安全事故是一種可預(yù)防性臨床護理不良事件，既有臨床失誤，又有患者的不良結(jié)果。臨床意外事件是一種非預(yù)防性臨床不良事件，沒有臨床失誤，卻有不良后果。臨床護理異常事件分類臨床過失

臨床過失是指那些醫(yī)療/護理行為不符合或未達到當(dāng)今一般醫(yī)師/護士所應(yīng)有的臨床實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療/護理過失行為的法律判定標(biāo)準(zhǔn)的臨床不良事件，可叫醫(yī)療過失，屬于護理專業(yè)的叫護理過失。

護理過失所導(dǎo)致的患者安全事故，是發(fā)生在我國各級、各類醫(yī)療機構(gòu)中的現(xiàn)象，具有客觀性、多因性、多樣性和反復(fù)性。如：臨床護理異常事件分類臨床過失

1、給藥失誤：沒有醫(yī)囑擅自給藥、所給的藥物不正確、藥物劑量不正確、給藥途徑不正確、沒有給藥、必要時沒有中止給藥、接收藥物治療的患者不正確等。2、注射失誤造成患者的各種損傷。3、沒有查閱醫(yī)囑的改變。4、沒有遵守護理操作規(guī)程。臨床護理異常事件分類臨床過失

5、沒有遵守醫(yī)囑。6、患者生命體征監(jiān)測失誤。7、沒有報告醫(yī)師的臨床過失。8、沒有觀察到患者的病情變化。9、沒有或沒有及時或沒有完全報告患者的病情變化。10、沒有報告醫(yī)療設(shè)備故障。11、電話醫(yī)囑接聽失誤。12、新生兒調(diào)換。臨床護理異常事件分類臨床過失

13、患者跌倒。14、壓力性潰瘍。15、患者自殺。16、外科手術(shù)用物的清點失誤。17、無菌技術(shù)失誤。18、忘記松解患者肢體的止血帶。19、其他造成患者損傷的過失行為。案例分析與預(yù)防身份識別錯誤事件案例分析與預(yù)防跌倒事件案例分析與預(yù)防用藥失誤案例分析及預(yù)防管道異常事件案例分析與預(yù)防溝通不良事件案例分析與預(yù)防案例分析與預(yù)防身份識別錯誤事件案例分析與預(yù)防

患者身份識別是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中對患者的身份進行查對、核實，以確保正確的治療用于正確的患者的過程?；颊呱矸葑R別的內(nèi)容包括：患者的床號、姓名、性別、年齡、出生年月、住院號等。患者身份的準(zhǔn)確識別是保證醫(yī)療護理安全的前提。案例分析與預(yù)防身份識別錯誤事件案例分析與預(yù)防患者身份識別的原則：1、進行患者身份識別時，應(yīng)先對患者進行全面評估，根據(jù)患者的語言、行為能力，采取恰當(dāng)?shù)姆绞?，?zhǔn)確獲得患者的信息。2、實施有創(chuàng)或高危護理活動前，應(yīng)主動使用兩種以上患者識別的方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。3、在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)、急診搶救室、新生兒室等科室中，對手術(shù)、神志不清、無自主行為能力的患者，必須為其佩戴作為身份識別的標(biāo)記“腕帶”。腕帶上應(yīng)有患者姓名、性別、出生年月、入住科室、床號、住院號等信息。案例分析與預(yù)防身份識別錯誤事件案例分析與預(yù)防

4、在急診搶救過程中，一時無法辨認(rèn)患者身份時，可先給患者進行臨時命名或編號，待病情穩(wěn)定后再作進一步的身份確認(rèn)。5、在治療前，應(yīng)有兩位相應(yīng)資質(zhì)的人員對患者進行身份核對，必須采用兩種以上的方法進行核對，必要時主動邀請患者/家屬參與確認(rèn)。案例分析與預(yù)防【事件經(jīng)過】患者1，張甲，男，14日9：00以“臀部腫物”收入院。當(dāng)天醫(yī)師口頭醫(yī)囑按常規(guī)先行采血化驗，護士用記號筆手寫患者姓名于試管上并執(zhí)行了采血操作，之后醫(yī)師補開化驗單醫(yī)囑，護士打印出數(shù)位患者的條碼標(biāo)簽后，由助理護士將標(biāo)簽貼于裝有血標(biāo)本的試管上并送檢驗科（試管上寫有患者姓名）。當(dāng)天下午化驗結(jié)果示：肝功能異常，小三陽。即采血復(fù)查肝功能并請感染科會診，會診后立即將患者轉(zhuǎn)往感染科繼續(xù)治療，此時復(fù)查血結(jié)果未出?；颊咿D(zhuǎn)入感染科之后復(fù)查結(jié)果均正常。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防【事件經(jīng)過】患者2，張乙，男，14日9：15以“肛瘺”收入院。入院后處理與上述患者相同，當(dāng)于下午各項檢驗結(jié)果均正常，擬次日手術(shù)治療。因患者張乙入院之前曾患肝炎，入院前一周轉(zhuǎn)氨酶仍高，主管理醫(yī)師根據(jù)這一情況，將患者手術(shù)安排在15日下午，并且于15日早晨緊急復(fù)查該患者的肝功能，結(jié)果顯示異常，即暫停手術(shù)，轉(zhuǎn)感染科治療。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防【事件經(jīng)過】科室覺得該事蹊蹺，護士長從患者入院開始查找原因，于15日下午到檢驗科調(diào)出兩名患者的原始血標(biāo)本試管，撕下試管貼的條碼標(biāo)簽，露出試管上手工寫的患者姓名，均未寫床號，結(jié)果手工寫的姓名與貼上去的標(biāo)簽上的姓名不符，手工寫著“張甲”的試管上貼著“張乙”的條碼標(biāo)簽，而另一支手工寫著“張乙”的試管卻貼上了“張甲”的條碼標(biāo)簽，兩名患者的血標(biāo)本標(biāo)簽貼錯了。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防【事件分類】可預(yù)防性臨床護理不良事件【事件分析】1、直接原因助理護士貼標(biāo)簽時未執(zhí)行核對制度及患者身份識別制度，導(dǎo)致兩位患者血標(biāo)本標(biāo)簽發(fā)生交叉錯誤。2、護士對患者身份識別安全意識不足，未與助理護士在貼條碼標(biāo)簽之前共同核對試管上的姓名與條碼打印標(biāo)簽的姓名是否相符，未執(zhí)行查對制度及雙人核對制度。助理護士崗位職責(zé)是“在治療及檢驗程序中協(xié)助護士及其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備各類護理技術(shù)操作物品”，護士應(yīng)起到指導(dǎo)、監(jiān)督作用，助理護士只是協(xié)助護士工作。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防【事件分析】3、該科室醫(yī)師、護士處理新入院患者流程錯誤。普通患者入院，醫(yī)師卻開具口頭醫(yī)囑，護士在非緊急情況下執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，違反了醫(yī)囑執(zhí)行制度即“一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行”。同時也使得采血這項操作流程中多了一項手工書寫患者姓名、完成操作再貼標(biāo)簽的過程，增加了發(fā)生風(fēng)險的幾率。4、在操作過程中護士在試管上也僅寫了姓名，未寫床號，使得姓名成為唯一核對信息，未用兩種以上識別患者身份的方法，未執(zhí)行患者身份識別制度。5、存在醫(yī)療安全隱患，接待新入院患者的醫(yī)師護士醫(yī)囑處理流程及采血操作流程缺乏或不完善。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防【糾正措施】1、對該事件進行分析討論，查找問題原因并進行分析，提出預(yù)防措施，避免再次發(fā)生類似不良事件。2、檢查并完善采血操作流程，以確保患者信息準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)格執(zhí)行采血操作規(guī)程，采血前，必須認(rèn)真核對，不可僅以姓名作為唯一核對標(biāo)準(zhǔn)。如流程完善，則追究個人責(zé)任。3、檢查并完善科室醫(yī)囑處理流程，如流程不完善，盡快修訂完善，內(nèi)容包括一般情況下醫(yī)囑處理流程和緊急情況下醫(yī)囑處理流程。4、檢查完善新入院患者處理流程，如流程不完善，盡快修訂后培訓(xùn)并執(zhí)行。5、如遇到緊急情況下先采血，后貼標(biāo)簽的情況，貼標(biāo)簽前必須雙人核對試管上的信息與條碼標(biāo)簽上的一致方可貼上。在送標(biāo)本前應(yīng)再次進行核對醫(yī)囑與送檢標(biāo)本信息是否完全一致。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防【預(yù)防措施】1、明確護理人員的崗位職責(zé)，并在臨床護理工作中嚴(yán)格按照制度及法律法規(guī)執(zhí)行，同時加大力度提高護理人員的執(zhí)行力。2、規(guī)劃對護理人員進行患者入院處理流程，采血流程及患者身份識別制度的在職教育，針對現(xiàn)況分析的結(jié)果，規(guī)劃好培訓(xùn)課程，要求人人掌握。3、科內(nèi)對本案例及時進行分析反饋，將案例討論結(jié)果及時上報，讓大家引以為戒。4、對于患者出現(xiàn)與病情不符的異常檢驗結(jié)果，注重分析評判，綜合考慮，減少判斷失誤。5、建立長效機制，加強護理人員安全教育，科室組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度及流程，嚴(yán)格要求護士在進行各項護理操作時，要嚴(yán)格按照操作流程、規(guī)范、制度執(zhí)行，護士長經(jīng)常檢查執(zhí)行情況。采取經(jīng)驗交流、個別教育、定期學(xué)習(xí)等形式強化深入到每位護理人員。兩名患者的血標(biāo)本交叉貼錯標(biāo)簽案例分析與預(yù)防跌倒事件案例分析與預(yù)防跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低平面上。按照國際疾病分類，跌倒可分為兩類；1、從一個平面至另一個平面的跌倒；2、同一平面的跌倒。跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中跌倒致死則為首位。案例分析與預(yù)防跌倒事件案例分析與預(yù)防在醫(yī)院內(nèi)，患者跌倒是最常發(fā)生的意外事件，可以發(fā)生在任何年齡。高危人群包括：1、年齡大于65歲或小于8歲；2、過去曾有跌倒史；3、無家屬照顧、陪伴者；4、一側(cè)或雙側(cè)肢體無力、行動不便；5、疾病恢復(fù)期、身體虛弱、頭暈、貧血、血壓不穩(wěn)；6、意識混亂、躁動；7、精神狀態(tài)差，注意力不集中、失眠；8、步態(tài)不穩(wěn)者。造成患者跌倒的常見原因有：1、使用影響意識狀況或軀體活動藥物，如鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉止痛藥、降血壓藥、瀉藥、利尿藥；2、地面濕滑；3、照明不足，通道有障礙物；4、床欄或輪椅使用不當(dāng)；5、急于上廁所，如尿急或灌腸后；6、半夜或清晨起床如廁；7、褲子過大或過長、鞋子太滑等。案例分析與預(yù)防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【事件經(jīng)過】患者劉女士，75歲，入院診斷為“腰椎壓縮性骨折”，入院后給予一級護理，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，因腰部疼痛睡眠較差，家屬聘請一名護工24小時看護。入院第四天晚上23：00，患者劉女士想去洗手間，因陪護人員睡在一小折疊床上，怕麻煩不想叫醒她，于是自己嘗試起身去洗手間，起身過程中因穿的塑料拖鞋太滑，站立不穩(wěn)，摔坐在地上，導(dǎo)致股骨頸骨折，后進行了關(guān)節(jié)置換手術(shù)。案例分析與預(yù)防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【事件分類】可預(yù)防性臨床護理不良事件【事件分析】1、直接原因患者本人的跌倒風(fēng)險意識和自我保護意識不強，過于逞強，擅自離床活動而致跌倒。2、患者對自身疾病了解空缺，也不了解臥床休息的必要性。3、護士對該患者防跌倒的健康宣教不足，未做好防墜床、防跌倒的預(yù)防、警示工作。4、所請護工對患者照護不足，自己睡覺前未對患者做好夜間安全防護，未囑咐患者隨時呼叫。5、當(dāng)班護士對患者病情及睡眠病況評估不足，患者臥床多日，因疼痛難以入睡，護士未能將其作為重點患者進行巡視，也未對患者的睡眠情況進行護理干預(yù)。6、家屬和護理人員均未能發(fā)現(xiàn)患者的塑料鞋底較滑。案例分析與預(yù)防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【糾正措施】1、病床使用護欄，限制患者離床活動。按疾病護理常規(guī)囑咐患者臥床休息。2、責(zé)任護士對患者病情及跌倒風(fēng)險重新評估，根據(jù)評估結(jié)果制定完善的護理計劃和安全護理措施，并按管理要求、崗位職責(zé)嚴(yán)格落實。3、耐心指導(dǎo)患者了解自己的病情和身體狀況，建立自我安全意識，對患者、家屬進行有效的疾病常識和防跌倒宣教，懸掛相應(yīng)的警示標(biāo)志。案例分析與預(yù)防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【糾正措施】4、針對腰椎壓縮性骨折這一疾病，培訓(xùn)陪護人員對患者的生活照顧、相伴、臥位護理和安全護理等技能；對不負(fù)責(zé)的護工進行教育或更換。5、檢查患者所有的生活用品，如發(fā)現(xiàn)不適用物品及時和家屬溝通，馬上更換。6、培訓(xùn)護士掌握睡眠的概念、生理特點、需要、評估以及促進睡眠的護理措施，指導(dǎo)患者合理使用安眠藥物，從根本上幫助患者恢復(fù)體力，解除痛苦，避免不必要的并發(fā)癥和意外的發(fā)生。7、教育護士應(yīng)勤于巡視，不能過分依賴陪護人員，在生活上隨時給予患者必要的協(xié)助。案例分析與預(yù)防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【預(yù)防措施】1、制定陪護人員上崗前的相關(guān)培訓(xùn)制度，經(jīng)責(zé)任護士培訓(xùn)合格后方可上崗。2、嚴(yán)格遵守跌倒風(fēng)險評估管理要求，根據(jù)評估結(jié)果制定預(yù)防措施，并嚴(yán)格落實。3、教育護士不能存在對家屬和陪護的依賴思想，患者在醫(yī)院期間的生活、安全和治療護理都是護士的職責(zé)所在，要把患者的每一件事情都作為自己工作職責(zé)的一部分。案例分析與預(yù)防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【預(yù)防措施】4、責(zé)任護士增加健康宣教的頻次和力度，包括對患者及家屬、陪護等宣教到位。5、培訓(xùn)護理人員如何細心觀察患者的衣物、用物、飲食、生活習(xí)慣、心理情緒、周圍環(huán)境等是否存在不安全的因素，及時發(fā)現(xiàn)潛在危險是預(yù)防患者跌倒的最有效的方法。6、科室建立或完善常見疾病的護理常規(guī)，完善崗位職責(zé)，從制度上規(guī)范護理人員的行為，同時用監(jiān)督、績效考評等管理手段保證執(zhí)行力。案例分析與預(yù)防管道異常事件案例分析與預(yù)防

管道異常事件多指患者非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將管道自行拔出，或其他原因造成的管道脫落，又稱意外拔管。根據(jù)意外拔管后果的危險程度分為高危、中危及低危管道。高危管道一般是指意外拔管后可能會危及患者生命安全、引起嚴(yán)重并發(fā)癥并影響預(yù)后的管道，如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管切開套管、動脈留置管道、心包引流管、胸腔閉式引流管等；案例分析與預(yù)防管道異常事件案例分析與預(yù)防

中危管道一般是指意外拔管后可能會引起嚴(yán)重并發(fā)癥并影響預(yù)后的管道，一般不會危及患者生命，如胃腸減壓管、腹腔引流管、盆腔引流管、T管等；低危管道一般是指意外拔管后僅可能會影響患者的預(yù)后，一般不會危及患者生命或引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如導(dǎo)尿管、外周靜脈留置針等。需要特別指出的是，特殊情況下，“低危管道”也可能變成“高危管道”，如搶救患者時的外周靜脈留置針，一旦脫出，搶救藥物不能及時輸注，也可能造成患者死亡。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件經(jīng)過】患者男65歲，因“突發(fā)意識障礙伴言語不清1天”，于9：00急診入院。入院時無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，胸部x線檢查未見肺部感染。護士遵醫(yī)囑給予留置胃管、鼻飼流質(zhì)飲食。護士給予留置胃管，過程順利，插入長度55cm，胃管末端放置水中無氣泡逸出；經(jīng)胃管抽出約10ml液體；護士向胃管內(nèi)注射20ml空氣時，在胃部聽診，隱約聽到輕微的氣過水聲。12：00遵醫(yī)囑護士給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液200ml滴注，1小時順利注完，未見嗆咳及反流。給腸內(nèi)營養(yǎng)液3小時后，患者血壓180/106mmhg血氧90%，患者煩躁，聽診雙肺濕性啰音。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件經(jīng)過】18：00護士又遵醫(yī)囑再次予以鼻飼營養(yǎng)液200ml滴注，鼻飼結(jié)束后給予溫開水沖管時，患者出現(xiàn)煩躁不安，口內(nèi)涌出大量營養(yǎng)液，立即停止鼻飼，偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物，連接負(fù)壓吸引器，約10ml乳白色液體，查看胃管長度仍為55cm?；颊哐跸陆抵?0%,予以吸痰，負(fù)壓吸引胃管，引流出5ml乳白色液體，立即報告醫(yī)師、護士長，以“誤吸”，呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。轉(zhuǎn)入后患者病情持續(xù)惡化，血壓下降，血氧75%，口唇發(fā)紺，給予氣管插管用呼吸機輔助呼吸，查胃管發(fā)現(xiàn)有大量氣體外逸，無氣過水聲，無胃液引出，給予重新下胃管。患者入院第9天死亡，死亡原因：感染性休克?；颊呒覍賹⑨t(yī)務(wù)人員及醫(yī)院告上法庭，追究相應(yīng)的法律責(zé)任。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分類】臨床過失。【事件分析】1、發(fā)生該異常事件的主要原因為護士在置入胃管后，僅采用了傳統(tǒng)的3個標(biāo)準(zhǔn)判斷胃管位置，而傳統(tǒng)的3種判斷方法在臨床實際使用過程中，發(fā)現(xiàn)存在較多問題。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】（1）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)“抽胃液”不足以判斷胃管的正確位置。“抽胃液”即“用注射器能吸出胃液表明胃管已進入胃內(nèi)”，該標(biāo)準(zhǔn)在臨床使用過程中，存在部分問題，如，部分鼻胃管因管腔細，管子相對較長，抽吸阻力大；如再加上胃管頭端不能位于胃液面以下（一種情況為頭端尚未到達液面，另一種情況為管子在胃內(nèi)盤曲，頭端又露出胃液面），能夠順利暢通地抽到胃液的比較困難，經(jīng)常只能抽到一小段液柱；也有研究證實，從誤置入支氣管內(nèi)及胸腔內(nèi)的鼻導(dǎo)管中均抽出了液體，臨床實踐也證實是可能的。故本條標(biāo)準(zhǔn)不能100%判斷胃管是否完全在胃內(nèi)。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】（2）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)“看氣泡”不足以判斷胃管的正確位置?！翱礆馀荨奔础皩⑽腹苣┒酥糜谒校从袩o氣泡逸出，如無氣泡逸出，則表明胃管已進入胃內(nèi)”，該標(biāo)準(zhǔn)在臨床使用過程中，也存在較多問題，如胃管較細，即使插入氣管，正常呼吸進出氣壓力仍不足以引起氣泡逸出，對判斷的有效性仍持懷疑。所以“無氣泡逸出”的標(biāo)準(zhǔn)不足以100%判斷胃管是在胃內(nèi)的。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】（3）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)“聽氣過水聲”不足以判斷胃管的正確位置，“聽氣過水聲”即“用注射器向胃管注入10—30ml的空氣，同時用聽診器在胃區(qū)聽診，如能聽到氣過水聲，則表明胃管已進入胃內(nèi)”，該標(biāo)準(zhǔn)也不足以判斷胃管是在胃內(nèi)的。主要原因有：此法如遇胃管頭端不能置于胃液面以下時，只有氣流聲，氣過水聲不明顯或沒有，因此仍無法判斷胃管是否在胃內(nèi)。在該案例中，護士僅僅“隱約聽到輕微的氣過水聲”，在這種情況下，護士應(yīng)該尋求其他醫(yī)護人員的幫助，通過其他方法，共同確認(rèn)胃管的位置，但是事實該護士卻沒有進一步確認(rèn)。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】2、在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，醫(yī)護人員也未能將患者的臨床癥狀和胃管位置評估結(jié)合起來進行有效分析。盡管在第一次鼻飼時護士執(zhí)行醫(yī)囑后患者未出現(xiàn)嗆咳及反流。但大量的臨床案例顯示，很多患者特別是老年患者對刺激的反應(yīng)能力較差，即使胃管誤插入氣管內(nèi)，經(jīng)胃管注射液體后，患者不一定會出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等反應(yīng)。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】3、護士在第二次給予患者鼻飼時，未能在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前，按護理操作常規(guī)檢查并確認(rèn)胃管的位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量。4、兩次鼻飼后，患者迅速出現(xiàn)了和原發(fā)病不符合的癥狀和體征，病情急劇惡化，醫(yī)護人員也未能及時懷疑是否和胃管的位置錯誤有關(guān)，未能及時地拔出胃管重新留置。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【糾正措施】1、檢查科室留置胃管并鼻飼的操作流程是否完善，如流程不清，應(yīng)迅速修改完善；如流程完善，則應(yīng)檢查和評估護理人員對該項知識的掌握程度和執(zhí)行力，必要時追究個人責(zé)任。2、組織護理人員進行專項操作流程培訓(xùn)以及護理風(fēng)險管理有關(guān)知識培訓(xùn)，明確鼻飼管錯位的風(fēng)險，確?；颊甙踩?。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【糾正措施】3、明確判斷胃管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的3個方法只能作為判斷胃管位置的輔助標(biāo)準(zhǔn)，不能作為金標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外已經(jīng)達成一致意見，選擇使用帶顯影線的胃管，在X線下看到胃管是否完全在胃內(nèi)，才能100%判斷，盡管在方便性、及時性上該方法雖胡缺陷，但此方法的判斷是最直觀的，對于患者來說，各項醫(yī)護措施的安全性是最重要的。案例分析與預(yù)防胃管誤入氣管并鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液致呼吸衰竭【預(yù)防措施】1、重視安全教育，強化留置胃管護理操作的規(guī)范性，規(guī)范判斷胃管位置的護理技術(shù)操作程序。2、定期培訓(xùn)，反復(fù)強化?？浦R，重視環(huán)節(jié)管理，強調(diào)預(yù)防及改善措施，定期對科室的護理操作及護理安全進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時剖析，及時改進。3、當(dāng)護理人員不能判斷胃管正確位置時，應(yīng)求助于高年資護士或醫(yī)師，仍然不能準(zhǔn)確判斷時，應(yīng)及時拔除胃管，重新留置。4、加強護理人員動態(tài)評估、分析患者病情變化的能力以及風(fēng)險管理能力。案例分析與預(yù)防溝通不良事件案例分析與預(yù)防

護患溝通不良事件的界定：是指護理人員與患者語言溝通或非語言溝通及情感溝通時存在問題，造成護患交流信息不暢通，患者情緒消極，配合障礙，從而導(dǎo)致護理質(zhì)量下降，患者滿意度下降，甚至發(fā)生護患糾紛。而良好的護患溝通可以促進患者的身心健康，提高護理工作質(zhì)量，增加患者的滿意度。案例分析與預(yù)防溝通不良事件案例分析與預(yù)防

【事件經(jīng)過】

患者張某，女，37歲，曾患“間歇性精神?。ㄒ钟舭Y）”，因骨折入院治療近一個月時，出現(xiàn)情緒低落、悲觀等表現(xiàn)，主管醫(yī)師考慮患者可能精神病復(fù)發(fā)，要求主管護士通知家屬專人24小時陪護，以防患者自殺、傷人、毀物。但主管護士僅通知患者家屬需要留人陪護，沒有充分告知任何理由和陪護要求。一天該患者趁家屬外出時跳樓自殺?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)院沒有充分告知患者可能出現(xiàn)的意外情況和陪護要求，認(rèn)為患者自殺責(zé)任在于醫(yī)院，從而提出高額賠償。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償

精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償案例分析與預(yù)防溝通不良事件案例分析與預(yù)防

【事件分類】可預(yù)防性臨床護理不良事件。

【事件分析】1、醫(yī)師護士通知家人“24小時陪護”，未充分告知家屬。2、護士缺乏精神病專業(yè)方面的知識，對既往有精神病史患者，出現(xiàn)情緒低落，反應(yīng)遲鈍，極易產(chǎn)生自殺的念頭和行為，未能引起高度的警惕，未做好防護措施。3、護士在醫(yī)師提出通知家屬24小時陪護后，向家屬交代的信息量過少，對關(guān)鍵問題交代不清，如：患者目前的狀況可能出現(xiàn)的問題、陪護的重要性等，導(dǎo)致家屬重視不夠。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償案例分析與預(yù)防溝通不良事件案例分析與預(yù)防

【糾正措施】1、第一時間啟動患者自殺應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)護人員搶救同時報告相關(guān)部門、報警，現(xiàn)場處置妥善，避免造成后續(xù)不良影響。2、對自殺事件進行記錄，內(nèi)容包括患者的基本情況、自殺時間、采取的處理措施、轉(zhuǎn)歸等。3、對全科護士進行精神病知識和護理安全告知的培訓(xùn)，增強精神病患者安全防護知識。4、向家屬充分告知患者的情況以及陪護的重要性，讓家屬提高警惕并簽署知情同意書。5、檢查醫(yī)院設(shè)施是否符合患者安全需要，防止意外事件發(fā)生。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償案例分析與預(yù)防溝通不良事件案例分析與預(yù)防

【預(yù)防措施】1、對于抑郁癥患者，應(yīng)該更加注重其情感、情緒變化。組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解抑郁癥精神疾病的特征及溝通要點，要點包括：2、發(fā)現(xiàn)患者有精神異常表現(xiàn)時，及時請精神科醫(yī)師會診，綜合考慮多因素情況，如患者疾病本身情況，醫(yī)院硬件設(shè)施情況等。將患者安全放在首要位置。3、住院期間對于患者出現(xiàn)的異常情況，應(yīng)及時告知家屬，說明狀況，以利于取得家屬配合，共同制定應(yīng)對方案，化解潛在風(fēng)險。4、醫(yī)院病房設(shè)計時，把預(yù)防患者跳樓、自殺等意外因素考慮進去，在硬件設(shè)施上杜絕意外情況發(fā)生可能。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償ThankYou!HotTipHowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?

Onthe[View]menu,pointto[Master],andthenclick[SlideMaster]or[NotesMaster].Changeimagestotheoneyoulike,thenitwillapplytoalltheotherslides.

[Imageinformationinproduct]-TitleImage–www.ilikeclick.co.kr-CD:medicalperspectives(Eyewire)-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.Diagrampptcn

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleAddyourtextpptcn

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.

CycleDiagramTextTextTextTextCyclenameAddYourTextTextDiagramTitlepptcn

isaDesignDigitalContent&Conte