食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查表格

附表3-1食品安全事故病例訪談一、 基本信息（在橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或在相應(yīng)選項(xiàng)的“口”中劃J）姓名： 2.性別：口男口女3.出生日期：年月（年齡：歲）職業(yè)： ，如為集體單位，填寫具體班級或車間家庭住址： 聯(lián)系電話：監(jiān)護(hù)人（如有）：二、 臨床相關(guān)信息（如有相應(yīng)癥狀或體征在“口”中劃5,其他請?jiān)敿?xì)注明）發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)（如不能確定幾時(shí)，可注明上午、下午、上半夜、下半夜等）發(fā)病時(shí)有哪些臨床表現(xiàn)（注明首發(fā)癥狀、各種癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間）？發(fā)病后是否自行服用過抗生素？服藥時(shí)間？服用過哪些抗生素？發(fā)病后是否就診？如就診，就診醫(yī)院的名稱？醫(yī)院是否采集標(biāo)本進(jìn)行檢測？糞便、血或尿等臨床標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果（可復(fù)印驗(yàn)單粘貼）？醫(yī)院是否使用那些抗生素？使用過哪些抗生素？哪些藥物或治療措施的治療效果明顯？三、 流行病學(xué)相關(guān)信息：病例共同居住的家庭成員中有無類似的癥狀？如有，有類似癥狀者的發(fā)病時(shí)間、與病例的關(guān)系及發(fā)病的臨床表現(xiàn)？發(fā)病前3天病例在家食用過的所有食物名稱？其中病例和有類似癥狀的家庭成員均吃或吃得較多的食物有哪些？家庭成員中未發(fā)病者沒吃或吃的很少的食物有哪些？發(fā)病前3天內(nèi)有無家庭以外的進(jìn)餐史？如有，各餐次的進(jìn)餐時(shí)間？就餐飯店名稱和地址？有幾人同餐？同餐者中有幾人有類似癥狀？有類似癥狀者的姓名和聯(lián)系方式？如某餐次的同餐者中有類似癥狀，該餐次的所有食品品種中，病例和有類似癥狀的同餐者均吃或吃得較多的品種有哪些？無類似癥狀的同餐者沒吃或吃的很少的食物有哪些？發(fā)病前3天內(nèi)有無進(jìn)食過市場銷售的食品或飲料？如有，各種食品或飲料的購買時(shí)間？購買地點(diǎn)名稱和地址？有幾人一起食用？其中有幾人有類似癥狀？有類似癥狀者的姓名和聯(lián)系方式？發(fā)病前3天有無有外出史？同行的有幾人？其中有幾人有類似的癥狀？有類似癥狀者的姓名和聯(lián)系方式？發(fā)病前3天有無醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴露史？如有，暴露的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、暴露次數(shù)，每次的科室及原因病例認(rèn)為自己發(fā)病的原因被調(diào)查人簽名：調(diào)查人員簽名：調(diào)查日期：年月曰

附表3-2食品安全事故調(diào)查病例臨床信息一覽表注：此表在人數(shù)較多時(shí)使用，※填寫具體數(shù)值，有癥狀在空格內(nèi)打^或填寫具體描述，無癥狀在空格內(nèi)打X。調(diào)查人員簽名：

調(diào)查人員簽名:調(diào)查日期:年 月調(diào)查人員簽名:調(diào)查日期:年 月附表3-4聚餐引起的食品安全事故個案調(diào)查表（婚宴）第一部分基本信息被調(diào)查對象類別（根據(jù)臨床信息調(diào)查結(jié)果進(jìn)行判定）疑似病例口可能病例口確診病例口非病例口姓名： 3.性別：男性□女性口4.出生日期：年月（年齡：歲）5.家庭住址： 6.電話：第二部分臨床信息年月 日您參加過婚宴后到同年同月 日（調(diào)查之日）是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀？是口否口（跳轉(zhuǎn)至問題15）發(fā)病時(shí)間：月曰時(shí)（如不能確定幾時(shí)，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）首發(fā)癥狀：是否有以下癥狀（調(diào)查員對以下列出的疾病相關(guān)癥狀進(jìn)行詢問，并在“口”中劃5,如果癥狀仍在持續(xù)，編碼填寫999）腹瀉有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口腹痛有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口惡心有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口嘔吐有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口發(fā)熱有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口頭痛有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口其他癥狀（詳細(xì)注明）：是否就診：否口是口（門診口急診口住院口，住院天數(shù)天）是否采樣：否口是口，采樣時(shí)間月曰時(shí)樣本名稱檢驗(yàn)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果

醫(yī)院診斷醫(yī)院用藥藥物治療效果是否自行服藥否口是口，藥物名稱：第三部分飲食暴露信息根據(jù)婚宴的食譜，調(diào)查婚宴中所有食品品種及飲料的進(jìn)食史，并在“口”中劃“5”菜譜吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口吃口（夾了筷子）未吃口不記得口喝口（喝了杯※）未喝口不記得口喝口（喝了杯※）未喝口不記得口喝口（喝了杯※）未喝口不記得口※應(yīng)按統(tǒng)一的容器詢問飲用數(shù)量，如一次性紙杯、500ml礦泉水瓶等16.婚宴期間是否喝過生水：否口 是口，喝了杯※被調(diào)查人簽名： 調(diào)查人員簽名： 調(diào)查日期：年月日

附表3-5學(xué)校等集體單位發(fā)生的食品安全事故個案調(diào)查表第一部分基本信息被調(diào)查對象類別（根據(jù)臨床信息調(diào)查結(jié)果進(jìn)行判定）疑似病例口可能病例口確診病例口非病例（同寢室口同班級口其他）2.姓名：3.性別：口男口女4.出生日期：年月（年齡：歲）職業(yè)：學(xué)生口教師口班級名稱： 年家庭住址：監(jiān)護(hù)人姓名（如有）：食堂工作人員口教工口班聯(lián)系電話：監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：其他第二部分臨床發(fā)病及治療信息從病例定義中起始時(shí)間至調(diào)查之日您是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀？是口否口（跳轉(zhuǎn)至問題15）發(fā)病時(shí)間：月日時(shí)（如不能確定幾時(shí)，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）首發(fā)癥狀：是否有以下癥狀（調(diào)查員根據(jù)附表1訪談結(jié)果設(shè)計(jì)以下癥狀，對以下列出的疾病相關(guān)癥狀進(jìn)行詢問，并在“口”中劃5,如果癥狀仍在持續(xù)，編碼填寫999）腹瀉有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口腹痛有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口惡心有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口嘔吐有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口發(fā)熱有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口頭痛有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口其他癥狀（詳細(xì)注明）：是否就診：否口是口（門診口急診口住院口，住院天數(shù)天）是否采樣：否口是口，采樣時(shí)間月曰時(shí)樣本名稱檢驗(yàn)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)院診斷：醫(yī)院用藥：藥物治療效果是否自行服藥否口是口，藥物名稱：第三部分飲食和飲水的暴露信息填寫病例發(fā)病前天（非病例與匹配病例的時(shí)間相同）所有餐次的進(jìn)餐地點(diǎn)，并在“口”中劃5,其他請注明具體名稱：實(shí)例：某學(xué)校學(xué)生發(fā)生腹瀉暴發(fā)，學(xué)生在校內(nèi)進(jìn)餐地點(diǎn)包括：學(xué)校的三個學(xué)生食堂（學(xué)A、學(xué)B和學(xué)C）、一個教師食堂，以及校內(nèi)超市（銷售的涼面、涼粉等食物）。時(shí)間餐次進(jìn)餐具體地點(diǎn)或名稱（在“口”中劃“5”，其他詳細(xì)注明）發(fā)病前1天月日早餐學(xué)AO學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌胁蛯W(xué)A^學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌聿蛯W(xué)A^學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌渌麑W(xué)A^學(xué)B□學(xué)。口教師食堂口超市口其他發(fā)病前2天月日早餐學(xué)A^學(xué)B□學(xué)。口教師食堂口超市口其他中餐學(xué)A^學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌聿蛯W(xué)A^學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌渌麑W(xué)A^學(xué)B□學(xué)。口教師食堂口超市口其他發(fā)病前3天月日早餐學(xué)A^學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌胁蛯W(xué)A^學(xué)B□學(xué)?？诮處熓程每诔锌谄渌聿蛯W(xué)A^學(xué)B□學(xué)。口教師食堂口超市口其他其他學(xué)A^學(xué)B□學(xué)。口教師食堂口超市口其他（根據(jù)致病因子的潛伏期確定需要調(diào)查的飲食史時(shí)間范圍，如需調(diào)查發(fā)病前更長時(shí)間的飲食史，可直接在該表末進(jìn)行追加）學(xué)生飲水類型包括：開水、生水、桶裝水、瓶裝水，填寫爆發(fā)前（6月2日前）的飲水習(xí)慣:喝開水：總是喝口經(jīng)常喝口生水：總是喝口經(jīng)常喝口偶爾喝口偶爾喝口從不喝口從不喝口桶裝水：總是喝口經(jīng)常喝口偶爾喝口從不喝口瓶裝水：總是喝口經(jīng)常喝口偶爾喝口從不喝口其他：第四部分其他可疑暴露信息是否住校：是口 否口如是，宿舍名稱同宿舍有人其中，有人發(fā)病，發(fā)病人的名字被調(diào)查人簽名：調(diào)查人員簽名：調(diào)查日期：年月曰附表3-6社區(qū)發(fā)生的食品安全事故個案調(diào)查表第一部分基本信息被調(diào)查對象類別（根據(jù)臨床信息調(diào)查結(jié)果進(jìn)行判定）疑似病例口可能病例口確診病例口非病例口姓名： 3.性別：男性□女性口 4.出生日期：年月（年齡：歲）5.職業(yè)： 6.家庭住址：電話：第二部分臨床發(fā)病及治療信息*從病例定義中起始時(shí)間至調(diào)查之日您是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀？是口否口（跳轉(zhuǎn)至問題15）發(fā)病時(shí)間： 月日時(shí)（如不能確定幾時(shí)，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）首發(fā)癥狀：是否有以下癥狀（調(diào)查員根據(jù)附表1訪談結(jié)果設(shè)計(jì)以下癥狀，對以下列出的疾病相關(guān)癥狀進(jìn)行詢問，并在“口”中劃5,如果癥狀仍在持續(xù)，編碼填寫999）腹瀉有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口腹痛有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口惡心有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口嘔吐有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口發(fā)熱有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口頭痛有口（ 次/天）無口不確定口持續(xù)時(shí)間 □口口其他癥狀（詳細(xì)注明）：是否就診：否口是口（門診口急診口住院口，住院天數(shù)天）是否采樣：否口是口，采樣時(shí)間月曰時(shí)樣本名稱檢驗(yàn)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)院診斷：醫(yī)院用藥：藥物治療效果是否自行服藥否口是口，藥物名稱：第三部分飲食暴露信息16.發(fā)病前天進(jìn)餐情況及同餐者情況日期餐次進(jìn)餐地點(diǎn)食物名稱共同餐者人數(shù)同餐者發(fā)病人數(shù)發(fā)病前1天月日早餐中餐晚餐發(fā)病前2天月日早餐中餐晚餐發(fā)病前3天月日早餐中餐晚餐（根據(jù)致病因子的潛伏期確定需要調(diào)查的飲食史時(shí)間范圍，如需調(diào)查發(fā)病前更長時(shí)間的飲食史，可直接在該表末進(jìn)行追加）您認(rèn)為哪一個餐次或哪一種食品可能造成您這次發(fā)病?餐次（可直接填寫序號）：食品名稱：第四部分其他可疑暴露信息發(fā)病前與已知病例接觸？無口 有口如有則填寫：18.1姓名：18.2地址：18.3聯(lián)系電話：18.4接觸時(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)病前外出史：無口有口19.1外出時(shí)間：年月日19.2地點(diǎn)：發(fā)病前是否參加了某項(xiàng)或多項(xiàng)集體活動（集體活動包括婚禮、聚餐或宴會、野餐活動、表演、展覽會、商品交易、學(xué)校活動等等）？否口是口（如“是”填寫下表）、一、 活動地點(diǎn) 參加 供餐方式活動名稱 活動時(shí)間 人數(shù) 參加者中 1圍餐2自助餐3外送4自帶5（年/月/日） 病例人數(shù)其他（注明）21.發(fā)病前特殊機(jī)構(gòu)到訪史：無口有口（如“有”應(yīng)注明有關(guān)情況）到訪機(jī)構(gòu)是否有類似疾病暴發(fā)聯(lián)系人及聯(lián)系方式21.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)口是口 否口 不知道口21.2看護(hù)機(jī)構(gòu)口是口 否口 不知道口21.3托幼機(jī)構(gòu)口是口 否口 不知道口21.4學(xué)校口是口 否口 不知道口21.5食品生產(chǎn)加工機(jī)構(gòu)口是口 否口 不知道口21.6其他口是口 否口 不知道口22.是否飼養(yǎng)寵物和家禽畜：否口是口，動物名稱23.發(fā)病前一周飲用水來源：23.1市政供水：否口是口處理方式：燒水口生水口23.2自備井水：否口是口處理方式：燒水口生水口23.3未經(jīng)處理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否口是口23.4瓶裝水：否口是口品牌：近期當(dāng)?shù)氐奶厥馇闆r（如集中滅四害、農(nóng)田噴灑農(nóng)藥等）近期免疫接種情況：無口 有口有口是否還有其他經(jīng)口接觸（如成人吸煙，兒童吮指、咬奶嘴等）無口有口被調(diào)查人簽名：調(diào)查人員簽名：調(diào)查日期：年月曰附表3-7食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查采樣記錄表3-7A生物標(biāo)本采樣記錄（編號：）編號 采樣對象 采樣地點(diǎn) 樣本名稱數(shù)量 樣本狀態(tài) 擬檢內(nèi)容采樣單位采樣人采樣日期3-7B食品樣品采樣記錄（編號： ）被采樣單位聯(lián)系人采樣地點(diǎn)聯(lián)系電話編號 名稱商標(biāo) 產(chǎn)地規(guī)格批號/編號 數(shù)量 狀態(tài) 貯存狀況擬檢內(nèi)容采樣人采樣單位采樣人采樣日期被采樣單位確認(rèn)

采樣日期3-7C環(huán)境樣品采樣記錄（編號：）編號樣本名稱 采樣地點(diǎn) 數(shù)量樣本狀態(tài) 擬檢內(nèi)容 備注采樣單位采樣日期采樣單位采樣日期被采樣單位確認(rèn)附表3-8食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查信息整理表編號：一、事故基本信息事件性質(zhì)：食源性疾病暴發(fā)口食物中毒口食品污染口其他發(fā)生地區(qū)： 省（市）市（地） 縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街）（如多地同時(shí)發(fā)生則直接往后追加補(bǔ)充）發(fā)生地區(qū)：?。ㄊ校┦校ǖ兀┛h（區(qū)）鎮(zhèn)（街）發(fā)生地名稱/地點(diǎn)備注學(xué)校（含托幼、看護(hù)機(jī)構(gòu)）口TOC\o"1-5"\h\z集體單位 口重大活動現(xiàn)場 口家庭散發(fā) 口其他 口信息來源單位名稱聯(lián)系信息監(jiān)管部門□聯(lián)系人： 電話：上級機(jī)構(gòu)□聯(lián)系人： 電話：下級機(jī)構(gòu)□聯(lián)系人： 電話：同級機(jī)構(gòu)□聯(lián)系人： 電話：媒體監(jiān)測□聯(lián)系人： 電話：公 眾□聯(lián)系人： 電話：二、人群疾病信息人群疾?。?無口有口 接收信息時(shí)間： 年月日時(shí)分啟動調(diào)查時(shí)間： 年月日時(shí)分（一）疾病情況實(shí)驗(yàn)室確診病例例 臨床診斷病例例疑似病例例癥狀 病例數(shù) 比例（％） 備注癥狀2癥狀3癥狀4癥狀5癥狀n并發(fā)癥：無口 有口，并發(fā)癥住院人數(shù)人重癥人數(shù)人死亡人數(shù)人痊愈人數(shù)人（二）時(shí)間分布發(fā)病時(shí)間：1.最早：年月日時(shí)分2.最晚：年月日時(shí)分潛伏期最短（小時(shí)口天口），最長（小時(shí)口天口）平均值（小時(shí)口天口），中位值（小時(shí)口天口）流行曲線（繪制流行曲線，分析流行模式）（三）空間分布單位區(qū)域病例分布情況 區(qū)域 總?cè)藬?shù) 發(fā)病人數(shù)（人）罹患率（％）單位區(qū)域1單位區(qū)域2單位區(qū)域n合計(jì) 按事故發(fā)生地的最小地理單位（如省、地市、縣區(qū)、工廠車間、學(xué)校班級等）列表整理繪制標(biāo)點(diǎn)地圖或面積地圖（四）人群分布（年齡、性別，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況劃分年齡組）年齡（歲）總?cè)藬?shù)發(fā)病人數(shù)罹患率（%）男性女性合計(jì)男性女性合計(jì)男性女性合計(jì)<11-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-不詳合計(jì) 最小年齡：歲最大年齡：歲平均