CKD-MBD慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常課件

2023/7/312023/7/311慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來20232傳統(tǒng)用語：“腎性骨病”“腎性骨營養(yǎng)不良”不足：未能完全包括廣義的骨和礦物質(zhì)代謝紊亂，現(xiàn)將腎性骨營養(yǎng)不良定義為與CKD相關(guān)的骨骼病變統(tǒng)一用語：“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！币饬x：是對患者病情的總體評價，是范圍更廣的臨床綜合征

從KDOQIKDIGO概念的變遷2023/7/31傳統(tǒng)用語：統(tǒng)一用語：從KDOQIKDIGO概念的變遷23CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量、線性生長或強度的異常。3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.2023/7/31CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的4骨病生化異常鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常臨床綜合征鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、骨胳線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織2023/7/31骨病生化異常鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常臨床綜合征鈣5KidneyInternationalJune2006

CKD-MBD的分類*L=生化指標異常(鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶、維生素D代謝);B=骨病(骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常);C=血管或軟組織鈣化.2023/7/31KidneyInternationalJune20066慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來20237體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機制促進骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(PTH)維生素D血清磷濃度持續(xù)升高，鈣濃度降低排磷減少鈣的重吸收減少鈣磷吸收減少骨中鈣和磷釋放入血1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.

3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化減少抑制減少無應答或應答減少持續(xù)刺激PTH分泌腎調(diào)節(jié)功能降低1，25-二羥維生素D3生成減少腎功能損傷體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機制促進骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(P8CKD-MBD發(fā)病機制這種疾病的病理生理機制復雜，涉及一系列在腎、骨、腸道和脈管系統(tǒng)之間的反饋回路。主要目的是維持鈣磷平衡，并且經(jīng)常需要以系統(tǒng)的其他成分異常為代價。2023/7/31CKD-MBD發(fā)病機制這種疾病的病理生理機制復雜，涉及一系列9概述磷酸鹽潴留和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是CKD-MBD特征性生化異常的基礎。2023/7/31概述磷酸鹽潴留和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是CKD-MBD特征性10CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化

K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，20022023/7/31CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH11CKD-MBD生物化學改變之一

磷代謝

2023/7/31CKD-MBD生物化學改變之一

磷代謝12正常磷代謝正常成人體內(nèi)磷儲備為400-800g85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細胞內(nèi)存在1%存在于細胞外血磷正常值范圍，（0.97-1.61mmol/L)。嬰兒磷水平最高，年齡增長血磷水平逐漸下降，至成年后穩(wěn)定。血液中磷200mg左右2023/7/31正常磷代謝正常成人體內(nèi)磷儲備為400-800g2023/7/13磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽1000~1400mg食物當中只有60%~70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周約有5000mg的磷進入到細胞外液中。2023/7/31磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均每日飲食14磷的排泄幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。絕大多數(shù)無機磷能夠自由被腎小球濾過，約80~95%會被近曲小管重吸收，這里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié)點，其余5~15%在遠曲小管重吸收。當腎臟排磷減少時糞便排磷就會增加。2023/7/31磷的排泄幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出15葡萄糖、氨基酸H2023/7/31葡萄糖、氨基酸H2023/7/3116慢性腎臟病磷代謝異常當腎小球濾過率下降至50~60ml/min/1.73m2時，腎臟對磷的清除功能開始下降,PTH濃度增加最先變得明顯。當GFR在50和30ml/min/1.73m2之間維持血磷水平正常（盡管可能在上升過程中）是以持續(xù)增高的PTH水平為代價的。2023/7/31慢性腎臟病磷代謝異常當腎小球濾過率下降至50~60ml/mi17高磷血癥及其調(diào)節(jié)血磷升高1α羥化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D降低減少腎磷酸鹽重吸收，排出增加GFR下降血鈣降低軟組織鈣化危險增加PTH進行性腎功能障礙導致骨化三醇降低和高磷血癥，這兩者都導致低鈣血癥。這些異常通過不同的機制直接導致PTH濃度升高。2023/7/31高磷血癥及其調(diào)節(jié)血磷升高1α羥化酶活性PTHFGF-231,18根據(jù)GFR的降低情況相應的限制磷酸鹽攝入來預防磷酸鹽潴留，可以預防血漿PTH濃度的增加。2023/7/31根據(jù)GFR的降低情況相應的限制磷酸鹽攝入來預防磷酸鹽潴留，可19CKD-MBD生物化學改變之二

甲狀旁腺素

2023/7/31CKD-MBD生物化學改變之二

20繼發(fā)性甲狀旁腺亢進及其調(diào)節(jié)PTH升高1α羥化酶活性增加骨吸收，釋放鈣和磷腎臟對鈣的重吸收和磷的排泄1,25(OH)2D升高維持血鈣穩(wěn)態(tài)胃腸對鈣和磷的吸收增加從遠期來說，甲狀旁腺功能亢進是適應不良的，PTH對磷酸鹽平衡的作用也會隨著GFR的下降而改變，最終加重高磷血癥。2023/7/31繼發(fā)性甲狀旁腺亢進及其調(diào)節(jié)PTH升高1α羥化酶活性增加骨吸收21CKD-MBD生物化學改變之三

鈣代謝

2023/7/31CKD-MBD生物化學改變之三

鈣代謝22正常鈣代謝成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及細胞外液中（0.1%）正常人血清鈣包括結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占40~45%

離子鈣，占40-50%，生理學活性部分，正常人離子鈣濃度1.25~1.5mmol/L

絡合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣等，占5~10%2023/7/31正常鈣代謝成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.23慢性腎臟病鈣代謝異常與磷相似，在整個CKD過程至GFR降到30ml/min/1.73m2時，血鈣水平一般維持在正常水平(總鈣是2.25-2.58mmol/L,離子鈣1.10-1.34mmol/L）但是代價是甲狀旁腺亢進。在CKD期，活性維生素D水平不足以維持腸道對鈣的吸收，即鈣吸收減少。此時，多數(shù)CKD3-4期的患者，腎小管會最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。2023/7/31慢性腎臟病鈣代謝異常與磷相似，在整個CKD過程至GFR降到324鈣離子是PTH分泌的主要調(diào)節(jié)因子。特異的膜受體CaSR可感知血清鈣離子的輕微變化該受體高度表達于甲狀旁腺主細胞表面。PTH分泌隨血清鈣濃度的變化受CaSR的嚴格調(diào)節(jié)。鈣離子是PTH分泌的主要調(diào)節(jié)因子。特異的膜受體CaSR可感知25在CKD中，CaSR數(shù)量在肥大的甲狀旁腺中，尤其是結(jié)節(jié)樣肥大區(qū)域中可能減少。受體數(shù)量的改變可導致鈣離子對PTH分泌的抑制不充分，導致在正?；蚋哜}濃度的情況下，PTH仍為高水平。CaSR在調(diào)節(jié)甲狀旁腺功能中的作用有著直接的治療意義。給予擬鈣劑可以增加受體對胞外鈣離子的敏感性，并可以降低甲狀旁腺的PTH分泌。在CKD中，CaSR數(shù)量在肥大的甲狀旁腺中，尤其是結(jié)節(jié)樣肥大26CKD-MBD生物化學改變之四

維生素D代謝

2023/7/31CKD-MBD生物化學改變之四

維生素D代謝27腎臟病與維生素D代謝概念前體及活性維生素D來源皮膚食物VitD1,25(OH)2D活性維生素D類似物1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患者會出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進而導致活性維生素D的缺乏2023/7/31腎臟病與維生素D代謝概念前體及活性維生素D2023/728活性維生素D降低原因最初晚期CKDFGF-23升高骨化三醇濃度降低功能性腎實質(zhì)丟失功能性腎實質(zhì)丟失FGF-23升高高磷血癥骨化三醇濃度降低2023/7/31活性維生素D降低原因FGF-23升高骨化三醇濃度降低功能性腎29活性維生素D異常及其調(diào)節(jié)1,25(OH)2D3骨骼，使抵抗胃腸道吸收鈣和磷促進腎臟對鈣和磷的重吸收抑制骨骼對PTH作用維持鈣磷穩(wěn)態(tài)刺激1,25(OH)2D骨對PTH發(fā)生不同程度的抵抗，抑制骨鈣入血減少胃腸道吸收鈣和磷抑制腎臟對鈣和磷的重吸收甲狀旁腺因之代償性分泌增高維持鈣磷穩(wěn)態(tài)刺激減少甲狀旁腺細胞上的VDR受體數(shù)量。骨化三醇和VDR的雙雙降低直接促進甲狀旁腺細胞增殖，骨化三醇通過作用于甲狀旁腺中的VDR來抑制PTH轉(zhuǎn)錄合成，低骨化三醇濃度可以通過間接和直接機制來增加PTH的分泌。2023/7/31活性維生素D異常及其調(diào)節(jié)1,25(OH)2D3骨骼，使抵抗胃30目標范圍根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(0.4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)2023/7/31目標范圍根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同31生物化學異常結(jié)果的復合表現(xiàn)臨床上，CKD-MBD各生化參數(shù)的關(guān)系非常復雜，死亡率相對危險性最大的屬于鈣磷水平都增高而全段PTH水平減低的情況。相反，相對危險性最低的情況是鈣磷水平正常而全段PTH升高?？偟膩碚f，生化指標互相影響，互相關(guān)聯(lián)對死亡率的影響最大。因此，對某個患者綜合評估其異常生化結(jié)果是非常重要的，可遺憾的是，制定一個簡單的定式和法則卻不容易。2023/7/31生物化學異常結(jié)果的復合表現(xiàn)2023/7/3132甲狀旁腺素—檢測意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)PTH水平極高預示高轉(zhuǎn)換骨病（透析病人PTH>450pg/ml）PTH水平中度升高預示正常轉(zhuǎn)換骨病PTH低于目標值預示低轉(zhuǎn)換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH<65pg/ml）2023/7/31甲狀旁腺素—檢測意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)202333監(jiān)測頻率更合理化、更具體化對于接受針對CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效以及藥物副作用（證據(jù)未分級）。監(jiān)測頻率更合理化、更具體化對于接受針對CKD-MBD治療或已34不建議使用血清鈣磷乘積建議對CKD3-5D期患者分別獨立分析血清鈣、磷測定結(jié)果，共同指導臨床實踐。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）（2D）血清磷的波動要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學模型主要取決于血磷，其臨床實用性不大。2023/7/31不建議使用血清鈣磷乘積建議對CKD3-5D期患者分別獨立分析35慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來202336腎性骨營養(yǎng)不良的定義“腎性骨營養(yǎng)不良”（renalsteodystrophy）是經(jīng)骨活檢即骨組織形態(tài)學檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換（T）、骨礦化（M）及骨容量（V）指標基礎上，對慢性腎臟病骨病變進行的病理診斷TWV分類系統(tǒng)旨在強調(diào)骨礦化、骨量和骨轉(zhuǎn)換對骨質(zhì)量的影響，2023/7/31腎性骨營養(yǎng)不良的定義2023/7/3137腎性骨營養(yǎng)不良的分類腎性骨營養(yǎng)不良的分類38

一：高轉(zhuǎn)化性骨?。ɡw維囊性骨炎Osteitisfibrosa）以甲狀旁腺機能亢進，成骨細胞和破骨細胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。生化改變：血鈣降低，血磷骨特異性堿性磷酸酶升高和血iPTH水平顯著升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收骨硬化等特征性表現(xiàn)。骨活檢可見破骨細胞和成骨細胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙周圍骨小梁纖維化面積≥0.5％，骨礦化缺陷。一：高轉(zhuǎn)化性骨?。ɡw維囊性骨炎Osteitisfibro39CKD-MBD慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常ppt課件40二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨?。汗擒浕感滦纬深惞琴|(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。生化檢查：血鈣正常，血磷升高，血鋁通常也升高，而血清特異性堿性磷酸酶及iPTH水平常降低。

X線主要表現(xiàn)為假性骨折。

在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折骨活檢特征是骨的形成率降低，成骨細胞和破骨細胞數(shù)目和活性降低，類骨質(zhì)覆蓋面積≥１５％，總骨量變化不定．二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨?。?1動力缺失性骨病指破骨和成骨活性及骨形成率均降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。生化檢查表現(xiàn)為血清特異性堿性磷酸酶及iPTH水平大多正?；蚱汀９墙M織學改變主要為骨細胞活性明顯降低，類骨質(zhì)覆蓋面積不增加，總骨量減少，骨形成率低于正常．動力缺失性骨病能增加骨折和轉(zhuǎn)移性鈣化的風險。動力缺失性骨病指破骨和成骨活性及骨形成率均降低，多與高鈣血癥42低轉(zhuǎn)化

高轉(zhuǎn)化低轉(zhuǎn)化高轉(zhuǎn)化43CKD-MBD慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常ppt課件44CKD-MBD慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常ppt課件45KDIGO-2009

3.2章：CKD-MBD的診斷：骨3.2.1.在CKD3期－5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，進行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前（未分級）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢）3.2.2.有CKD-MBD證據(jù)的CKD3期－5D患者，我們不建議常規(guī)進行BMD測定，因為不同于普通人群，BMD不能預測骨折風險，而且BMD不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。3.2.3.在CKD3期－5D的患者，血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測定可用于評價骨病，因為其水平的顯著增高或降低能夠預測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平（2B）。2023/7/31KDIGO-2009

3.2章：CKD-MBD的診斷：骨3.46CKD3-5D期不建議常規(guī)檢測骨密度理由：特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨性營養(yǎng)不良均可導致骨骼的脆性增加和骨折，而但兩者病理生理機制不同。CKD-MBD可導致骨骼質(zhì)量異常，而骨密度可正常甚至升高CKD3-5D期不建議常規(guī)檢測骨密度理由：特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎47

骨吸收2023/7/31骨吸收2023/7/3148慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來202349CKD-MBD的血管鈣化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化2023/7/31CKD-MBD的血管鈣化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部50血管鈣化的定義血管鈣化是礦物質(zhì)以鈣磷酸鹽的形式，不恰當?shù)夭±硇猿练e于血管組織?？呻S正常衰老發(fā)生，在某些疾病狀態(tài)，包括糖尿病、心血管疾病，以及特殊的遺傳性疾病等，可加速出現(xiàn)。慢性腎臟病(CKD)是血管鈣化最常見的病因之一。PaloianNJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2014;307:F891-F900.血管鈣化的定義血管鈣化是礦物質(zhì)以鈣磷酸鹽的形式，不恰當?shù)夭±?1血管鈣化的機制高磷血癥高鈣血癥ElevatedCaxP骨代謝異?；|(zhì)沉積尿毒癥毒素血管平滑肌細胞成骨樣細胞刺激因子Cbfa-1BMP-2鈣化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrixGlaProtein血管鈣化骨喪失了對鈣磷緩沖的能力

GRF下降2023/7/31血管鈣化的機制高磷血癥骨代謝異?；|(zhì)沉積尿毒癥毒素血管平滑肌52血磷升高通過多個途徑導致血管鈣化1.KendrickJetal.AmJKidneyDis.2011;58(5):826-834.2.LauWLetal.AdvChronicKidneyDis.2011March;18(2):105-112.血磷升高1血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化為軟骨原性細胞血管平滑肌細胞凋亡抑制單核/巨噬細胞分化為破骨樣細胞FGF-23升高血管鈣化另外，血磷升高導致血管內(nèi)皮細胞間基質(zhì)降解，同時刺激血管平滑肌細胞收縮，導致細胞間隙增加，促進使含鈣的脂質(zhì)小泡在在血管下沉積，最終導致血管鈣化2。血磷升高通過多個途徑導致血管鈣化1.KendrickJe53透析患者普遍存在血管鈣化1.SharonM.Moe,NealX.Chen.CirculationResearch.2004;95:560-5672.SalgueiraM,delToroN,Moreno-AlbaR,etal.KidneyIntSuppl.2003Jun;(85):S119-21.有研究發(fā)現(xiàn)，54%-100%（平均83%）的透析患者存在冠狀動脈鈣化1有研究發(fā)現(xiàn)，合并心衰的透析患者中80.6%存在血管鈣化2有研究發(fā)現(xiàn)，死于心源性事件的患者中100%存在血管鈣化283%81%100%2023/7/31透析患者普遍存在血管鈣化1.SharonM.Moe,54CKD患者血管鈣化類型冠脈鈣化主動脈鈣化瓣膜鈣化鈣化防御冠狀動脈鈣化是反映冠狀動脈硬化的標志之一。冠狀動脈鈣化致心肌灌注減少，引起心律失常、傳導阻滯和猝死。主動脈鈣化主要引起血管僵硬度增加和順應性下降，導致脈壓增大，左心室后負荷增加、左心室肥厚和冠狀動脈缺血加重，是CKD患者心血管死亡的高危因素。CKD患者心臟瓣膜鈣化不同于老年性退行性心瓣膜病或風濕性心瓣膜病，主動脈瓣受累多于二尖瓣。鈣化防御，即鈣化性尿毒癥性小血管病，臨床表現(xiàn)為孤立或多發(fā)皮損，進展迅速，常發(fā)紅，類似于蜂窩組織炎。魏培丹等.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2013;7(6):2310-2313.CKD患者血管鈣化類型冠脈鈣化主動脈鈣化瓣膜鈣化鈣化防御冠狀55無論是否透析，

隨CKD進展，血管鈣化比例越來越高血管鈣化患者比例(%)CKD5期腎功能正常持續(xù)透析CKD4期1.Sigristetal.NephrolDialTransplant2006;2.Raggietal.JAmCollCardiol2002;3.Blocketal.KidneyInt2005.

無論是否透析，

隨CKD進展，血管鈣化比例越來越高血管鈣化患56其他導致血管鈣化的原因與心血管相關(guān)的原因：高血壓糖尿病高脂血癥貧血營養(yǎng)不良肥胖吸煙與CKD相關(guān)的其他因素：高磷血癥高鈣血癥磷結(jié)合劑使用不當大劑量使用活性維生素D骨化三醇水平過低iPTH水平降低或升高炎癥反應尿毒癥毒素慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導.2013.其他導致血管鈣化的原因與CKD相關(guān)的其他因素：慢性腎臟病礦物57血磷每升高1mg/dL，

使各部位血管鈣化風險顯著增加胸主動脈鈣化風險33%P=0.001二尖瓣鈣化風險61%P=0.008共納入439例無心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷濃度與心血管鈣化的相關(guān)性。冠狀動脈鈣化風險22%P=0.001血磷濃度每上升1mg/dL，心血管各部位鈣化風險均顯著上升AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.血磷每升高1mg/dL，

使各部位血管鈣化風險顯著增加胸主動58血管鈣化導致心血管事件發(fā)生機制HruskaKA,etal.KidneyInt.2008July;74(2):148–157血管鈣化血管僵直脈搏波速度增加脈壓增加冠狀動脈灌注降低后負荷增加左心室肥厚導致心血管事件血管鈣化導致心血管事件發(fā)生機制HruskaKA,eta59血管鈣化數(shù)量越多，死亡率越高全因死亡風險(%)0處1處2處3處4處血管鈣化數(shù)BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942.共納入110例持續(xù)血透患者，平均隨訪53個月，評估血管鈣化與心血管死亡之間的關(guān)系血管鈣化數(shù)量越多，死亡率越高全因死亡風險(%)0處1處2處360導致CKD-MBD血管鈣化的危險因素所有的研究中共有的危險因素是患者年齡和透析齡絕大多數(shù)研究證實礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導致的鈣負荷過重是冠狀動脈鈣化的危險因子。2023/7/31導致CKD-MBD血管鈣化的危險因素2023/7/3161冠狀動脈鈣化與血透時間GoodmanWGetal.NEnglJMed.2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportionwithcalcification04812162024Durationofdialysis(yrs)2023/7/31冠狀動脈鈣化與血透時間GoodmanWGetal.N62KDIGO-2009：血管鈣化3.3.1.對于CKD3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測是否存在血管鈣化，使用超聲心動圖檢測是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎的成像檢查的合理選擇（2C）。3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD3期-5D患者視為心血管的最高危人群（2A）。應用這一信息指導CKD-MBD的治療。2023/7/31KDIGO-2009：血管鈣化3.3.1.對于CKD363X-線平片椎旁動脈鈣化積分AbdominalAortacalcificationweremeasuredbyPlainX-RayfilmviatheKauppila’smethod(KauppilaetalAtherosclerosis1997;132:235-240)Raggietal.KidneyInternational20072023/7/31X-線平片椎旁動脈鈣化積分AbdominalAorta64指南將超聲評價瓣膜鈣化的地位提升Bi-dimensionalechocardiographicstudieswereperformedutilizingSequoia512(Siemens,Erlangen,Germany)orVivid7(GeneralElectric,Milwaukee,WI)equipment.AorticandmitralvalvecalcificationweresimplyassessedaspresentorabsentwithoutapplyinganyquantificationmethodRaggietal.KidneyInternational20072023/7/31指南將超聲評價瓣膜鈣化的地位提升Bi-dimensional65動靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTMSCT2023/7/31動靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTMSCT2023/7/3166透析人群血管鈣化的增加可能在一定程度上與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的一種治療方法有關(guān)，該療法主要依賴于含鈣磷結(jié)合劑和高劑量的維生素D類似物。這些藥物進而可能導致高鈣血癥和鈣磷水平升高，從而促進血管鈣化。透析人群血管鈣化的增加可能在一定程度上與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢67慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來202368CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常②骨轉(zhuǎn)運、骨礦化、骨含量及骨強度的異常③血管或其他軟組織鈣化。其主要的評估指標應該包括：甲狀旁腺素(盯H)、鈣(游離鈣或結(jié)合鈣)、磷、堿性磷酸酶，碳酸氫鹽及軟組織鈣化的影像學檢查.CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代69慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來2023701．生化異常臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢，貧血，神經(jīng)系統(tǒng)損害，骨外鈣化，心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，甲狀腺彌漫性腫大1．生化異常臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢，貧血，神經(jīng)系統(tǒng)損害，骨外鈣化，712．骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病可導致乏力、骨折(包括X線片上椎骨無癥狀骨折)、骨痛、肌肉疼痛、骨骼變形(生長期兒童)髖關(guān)節(jié)的骨折可導致出血、感染、致殘。椎骨骨折可導致身高縮小、生長發(fā)育受限，肺功能降低、胃食管反流及慢性致殘。骨折和骨骼畸形均可導致生活質(zhì)量的下降。2．骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病可導致乏力、骨折(包括X線片上椎骨無72慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機制及生化學異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2023/7/31慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來202373CKD-MBD的治療降低血磷調(diào)整血鈣應用活性維生素D鈣敏感受體激動劑甲狀旁腺切除術(shù)2023/7/31CKD-MBD的治療降低血磷2023/7/3174SHPT治療建議

中國專家共識活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血漿iPTH超過相應目標范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）時，需給予活性VitD制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2。SHPT治療建議

中國專家共識活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性75透析患者高磷血癥治療的“3D”原則762023/7/31透析患者高磷血癥治療的“3D”原則762023/7/3176CKD患者磷代謝每次血液透析排磷約800mg，相當于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg不限飲食，每日留存900-300=600mg限制飲食，考慮營養(yǎng)需要，建議攝入900mg，吸收540mg，留存540-300=240mg所以常規(guī)透析對磷的清除是不夠的，高磷血癥需要“飲食限磷+磷結(jié)合劑+透析”的綜合處理2023/7/31CKD患者磷代謝每次血液透析排磷約800mg，相當于每天277降低高血磷治療—飲食限磷限制飲食磷攝入量當血清磷或（和）iPTH值超過目標值時，應限制飲食磷攝入量至800~1000mg/d改善飲食結(jié)構(gòu)----低磷食物限制蛋白質(zhì)總量或選擇低磷蛋白質(zhì)改變烹飪方式2023/7/31降低高血磷治療—飲食限磷限制飲食磷攝入量2023/7/3178蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的大致對應情況蛋白質(zhì)攝入量(g/天)磷攝入量(mg/天)磷攝入量(mg)=78mg+蛋白攝入量（g）×11.8mgKalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010;5(3):519-530.79蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的大致對應情況蛋白質(zhì)攝入量(g/天)磷高磷飲食有哪些？蘑菇紫菜和海帶；黃豆綠豆和小米魚蝦鱔魚和內(nèi)臟；糙米糙面和奶粉堅果葡萄巧克力；汽水可樂和茶葉紅糖肉湯火鍋湯2023/7/31高磷飲食有哪些？2023/7/3180減少腸道磷吸收—磷結(jié)合劑在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收鋁劑含鈣磷結(jié)合劑不含鈣鋁的磷結(jié)合劑2023/7/31減少腸道磷吸收—磷結(jié)合劑在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收81不同類型的磷結(jié)合劑的比較Cannata-AndiaJB.Nephrol

DialTrans.2002;17(Suppl11):16–19.RitzEJ.JNephrol.2005;18;221-228.GoodmanWG.NephDialTrans.2003;18(Suppl3):iii2-iii8.2023/7/31不同類型的磷結(jié)合劑的比較Cannata-AndiaJB.82CKD-MBD慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常ppt課件83增加透析對磷的清除每次血液透析排磷約800mg，相當于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析對磷的清楚呢？2023/7/31增加透析對磷的清除每次血液透析排磷約800mg，相當于每天842023/7/312023/7/3185透析液磷每次透析清除的磷相當于把血液中的磷徹底清除了4次透析對磷的清除不夠主要是因為磷在體內(nèi)的分布的問題，而不是透析清除效率的問題。在標準的透析過程中，清除磷效果最好的是透析剛開始階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因為血磷水平的迅速下降，而從細胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的影響）的原因。2023/7/31透析液磷每次透析清除的磷相當于把血液中的磷徹底清除了4次2086調(diào)整血鈣血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心血管疾病的獨立危險因素，其中影響最大的是高鈣血癥高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療高鈣血癥往往是醫(yī)源性的，腎科醫(yī)生有責任時刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生2023/7/31調(diào)整血鈣血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心87調(diào)整血鈣—血鈣的目標值病人血清總鈣值應保持在：

8.4~9.5mg/dl（2.10~2.37mmol/L）超過10.2mg/dl（2.54mmol/L）應與予治療2023/7/31調(diào)整血鈣—血鈣的目標值病人血清總鈣值應保持在：2023/7/88透析液鈣濃度低鈣透析越來越成為趨勢2023/7/31透析液鈣濃度低鈣透析越來越成為趨勢2023/7/3189KDIGO-2009：異常PTH水平的治療4.2.1.CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我們建議對于全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平超過正常上限的患者，應首先評價高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情況（2C）。4.2.2.CKD3-5期非透析患者在糾正了可變因素后，血清PTH仍進行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議給予骨化三醇或維生素D類似物治療（2C）。2023/7/31KDIGO-2009：異常PTH水平的治療4.2.1.CK90KDIGO-2009：異常PTH水平的治療4.2.3.建議血透患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約二到九倍（2C）。4.2.4.透析伴PTH升高的患者，建議給予骨化三醇或維生素D類似物，或聯(lián)合應用鈣敏感受體激動劑,以降低PTH水平（2B）對于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑（1B）。4.2.5.CKD3-5D期伴嚴重甲狀旁腺功能亢進患者藥物治療無效時，建議行甲狀旁腺切除（2B）。2023/7/31KDIGO-2009：異常PTH水平的治療4.2.3.建議91活性維生素D的應用活性維生素D的應用92活性VD3的應用—適應證當iPTH水平超過CKD各期目標值時或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時（美）必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl(2.32)，血清磷<4.6mg/dl(1.15)條件下才能應用（美）、鈣磷乘積<55mg2/dl2（中）2023/7/31活性VD3的應用—適應證當iPTH水平超過CKD各期目標值時93活性VD3的應用—藥物種類常用活性VD3

鈣三醇（calcitriol）包括口服及靜脈制劑

1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3類似物比鈣三醇對血鈣磷影響小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）

maxicalcitolfelcecalcitriol

2023/7/31活性VD3的應用—藥物種類常用活性VD32023/7/3194因為骨化三醇能增加胃腸對鈣磷的吸收，所以人們研發(fā)了選擇性更高的維生素D類似物，這些藥物可能會降低高鈣血癥和高磷血癥的風險。原因尚未完全明確。因為骨化三醇能增加胃腸對鈣磷的吸收，所以人們研發(fā)了選擇性更高95活性VD3的應用—用法如果應用活性VD治療后發(fā)生如下情況：iPTH值低至各期目標值以下血清校正后血清總鈣>9.5mg/dl

血清磷>4.6mg/dl需要及時停止活性VD治療，待上述各值恢復后，從半量開始再用活性VitD治療2023/7/31活性VD3的應用—用法如果應用活性VD治療后發(fā)生如下情況：296活性VitD3的應用—目前存在的問題不檢測血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用活性VD。此危害是：①誘發(fā)無動力性骨病②致成軟組織鈣化未將血磷水平及鈣磷乘積將達許可范圍，就給予活性VD治療不知道不同CKD分期病人，應用活性VD治療甲旁亢血清iPTH指標及治療目標值不同不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定2023/7/31活性VitD3的應用—目前存在的問題不檢測血清iPTH，凡慢9701236.05.85.65.45.25.04.64.8MeanP(mg/dL)(95%CI)PhosphorusMonthsAfterInitiationofIVVitaminDCalcitriol

(n=2,667)Paricalcitol

(n=1,697)Doxercalciferol

(n=2,010)TentoriF,etal.KidneyInt.2006;70:1858-1865.0123400350300250200150100MeaniPTH(pg/mL)(95%CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4MeanCa(mg/dL)(95%CI)iPTHCalciumVitaminD在抑制PTH的同時升高了鈣,磷MonthsMonthsMonths2023/7/3101236.05.85.65.45.25.04.64.8Ph98

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識2023/7/31CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍I、適應99II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服2023/7/31II、使用方法小劑量持續(xù)療法2023/7/31100指南建議維持血清鈣在正常范圍，對CKD5d患者，建議使用1．25一1．50mmol／L鈣濃度的透析液。CKD3期-CKD5d期伴高磷血癥患者，如果存在持續(xù)、反復的高鈣血癥、動脈鈣化、動力缺失性骨病、持續(xù)低血清PTH應限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和(或)骨化三醇或維生素D類似物的劑量。應避免長期使用含鋁的磷結(jié)合劑，對于CKD5d患者，應避免透析液鋁污染造成的鋁中毒。2023/7/31指南建議維持血清鈣在正常范圍，對CKD5d患者，建議使用1．101

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識2023/7/31CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍I、適應102II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服2023/7/31II、使用方法小劑量持續(xù)療法2023/7/31103II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治