環(huán)境清潔消毒與醫(yī)院感染控制

環(huán)境清潔消毒與醫(yī)院感染控制表面消毒有必要嗎？思考？1.一起急性戊型肝炎暴發(fā)的思考2.一例發(fā)熱伴血小板減少綜合征家屬之間的傳播3.ICU多重耐藥菌感染的思考4.西非埃博拉出血熱如何傳播的？傳染病流行的三個基本條件一、傳染源二、傳播途徑三、易感人群這三個條件相互聯(lián)系，同時存在，使傳染病不斷傳播蔓延。傳染病的預防1、管理傳染源2、切斷傳播途徑3、保護易感人群

消毒是切斷傳播途徑的重要措施！污染的環(huán)境表面在病原體傳播中的作用如何呢？環(huán)境表面醫(yī)護人員手病原體易感病人清潔/消毒手衛(wèi)生隔離環(huán)境清潔的重要性7ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！8ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重9重大院感事件暴露環(huán)境清潔消毒問題西安交大一附院新生兒死亡事件：消毒隔離存在缺陷，醫(yī)護人員手和病房物表細菌超標，新生兒暖箱注水口、奶瓶和奶嘴被金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌污染。天津薊縣婦幼保健院新生兒死亡事件：新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。血液透析引發(fā)丙肝暴發(fā)事件：手衛(wèi)生？環(huán)境物表消毒不到位？共用治療藥物、接觸隔離不到位？不正確復用透析器？國外研究證實，做好物表清潔消毒可有效降低丙肝的發(fā)生。重大院感事件暴露環(huán)境清潔消毒問題意大利的研究顯示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者中的丙型肝炎感染率為25%～39.4%；后來他們對丙型肝炎不分機，但對透析環(huán)境和設備進行嚴格消毒，2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%。美國CDC報導，細菌、HBV、HCV和HIV從環(huán)境物體表面、醫(yī)務人員傳給透析病人。近年來物體表面在醫(yī)院感染傳播中的作用重新受到重視！美國CDC認為人與人之間的直接接觸傳播或通過污染的物體表面間接傳播是病原體傳播的主要途徑之一。一份369名感染控制專業(yè)人員的調查表明:63%的人堅定或某種程度認為無生命環(huán)境在院內感染病原體傳播中起作用。研究顯示，物體表面盡管只是偶爾涉及將感染直接傳給病人，有充分理由相信在醫(yī)院致病菌獲得、醫(yī)務人員手和醫(yī)療設備污染方面起十分重要的間接作用。不能忽視醫(yī)療機構環(huán)境清潔和消毒！醫(yī)院感染微生物來源：醫(yī)療機構的環(huán)境1.在水中或潮濕的地方、偶而出現(xiàn)在無菌物品或消毒劑中（假單胞菌屬，不動桿菌屬，分枝桿菌屬）2.物品如被服、護理過程中使用的器械和物品。合理的保潔能限制細菌存活的危險性，因為大多數(shù)微生物需要潮濕、熱及有營養(yǎng)的條件才能生存。3.在食物中細小的塵埃和咳嗽或說話產生的飛沫（細菌小于直徑10um能在空氣中保存數(shù)小時，它能象細小的塵埃一樣被吸入）--WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）物體表面耐藥菌的廣泛污染大量的研究表明，臨床上重要的致病菌在醫(yī)院的一般環(huán)境物體表面上能夠存活，并且它們會存活相當長的時間。研究也顯示病人周圍的臨床環(huán)境物體表面會被已知可以引起醫(yī)院感染的致病菌嚴重污染，然而很難判定這是感染的原因還是感染的結果。經研究發(fā)現(xiàn)，耐甲氧基氨芐青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)和腸球菌在感染病人的病房周圍環(huán)境物體表面上存在廣泛污染，從床墊、床架到門把手、水龍頭各種環(huán)境中都分離到MRSA。病區(qū)物體表面的VRE污染最近的研究表明MRSA和VRE傳播可通過：1）病人間直接接觸；2）通過醫(yī)護人員的手間接傳播；3）手接觸污染的環(huán)境表面和病人護理設備等方式進行傳播。研究顯示在長期護理病房的工作人員13%-41%的手上攜帶有VRE。暴發(fā)調查發(fā)現(xiàn)病人或醫(yī)護人員經常接觸的環(huán)境表面有VRE污染，包括床欄、門把手、床單、睡衣、病床餐臺，血壓計袖帶、電腦桌、床頭桌和各種醫(yī)療設備。通常在臨床實驗室或病人病房有VRE環(huán)境污染，這些病人有腹瀉或身體多處有細菌定植時，增加環(huán)境污染的可能性。微生物能在環(huán)境表面存活多久腸球菌和葡萄球菌在纖維織物和塑料表面多達90天MRSA暴發(fā)菌株9周以上革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、沙門氏菌、大腸桿菌）在纖維織物和塑料表面多達60天VRE在工作臺面上達58天流感病毒-無孔表面48小時現(xiàn)狀：環(huán)境清潔是否真正落實？1.病人周圍環(huán)境表面的清潔通常不容樂觀（誰做？清潔用具？消毒劑？一桌一巾？清潔順序？）2.病人出院后的終末清潔常常是不徹底的（床單元、醫(yī)療用品、醫(yī)療器具、周圍環(huán)境、廁所？）我們需要關注物體表面消毒誰在做：三替公司？保潔員？培訓了嗎？清潔還是消毒？怎么消毒？頻次/消毒液我們應該關注哪些地方的消毒？重點場所：ICU、新生兒室。。。高危表面：頻繁接觸部位。。。床單位消毒器用多久了？有沒更換臭氧管？有5個理由支持醫(yī)院物表需要消毒！首先，醫(yī)院地板因空氣中細菌沉降而受污染，接觸鞋，輪子和其它物體；偶爾還會被濺出物污染。清除細菌是控制醫(yī)院感染的組成部分。第二，清洗劑受污染且導致病人環(huán)境中定植細菌。第三，CDC隔離指南建議低度危險性物品被血液，體液，分泌物或排泄物污染后要清洗和消毒。同樣，指南推薦對某些病原菌，除了清洗，消毒床頭設備和環(huán)境物表（如床護欄，床頭柜，推車，門把手和水龍頭）是有必要的。有5個理由支持醫(yī)院物表需要消毒！第四，OSHA(美國職業(yè)安全和衛(wèi)生管理局)要求被血液和其它潛在感染物質（如羊水，胸水）污染的表面也要消毒。第五，在整個機構使用單一的產品既能簡化培訓又能簡化操作。美國CDC《醫(yī)療機構消毒滅菌指南2008》23“全球患者安全聯(lián)盟”提出：

清潔的醫(yī)院要達到5個清潔：1、清潔的雙手;2、清潔的操作過程；3、清潔的產品；4、清潔的環(huán)境；5、清潔的醫(yī)療設備等，這些均是醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒控制策略醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒控制策略一、建立健全管理制度和操作規(guī)程二、控制醫(yī)院環(huán)境物體表面污染源頭三、明確環(huán)境清潔消毒的責任主體四、按環(huán)境污染風險確定清潔消毒要求五、床單元的清潔與消毒要求六、手術室環(huán)境物體表面清潔消毒七、切斷多重耐藥菌的接觸傳播八、環(huán)境物體表面清潔消毒評價方法一、建立健全管理制度和操作規(guī)程1、醫(yī)院將環(huán)境清潔工作納入質量管理與患者安全保障體系，建立健全環(huán)境清潔工作的組織管理體系、規(guī)章制度，明確各部門和人員的職責。2、感染管理部門參與環(huán)境清潔質量監(jiān)督，并對環(huán)境清潔服務機構的人員開展業(yè)務指導。3、總務后勤部門負責環(huán)境清潔服務機構的監(jiān)管。4、全體工作人員都有責任參與、維護和監(jiān)督環(huán)境清潔工作。5、根據(jù)醫(yī)療機構診療服務特點和環(huán)境污染風險，制定《醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔消毒原則》。醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔消毒原則1、根據(jù)環(huán)境污染風險類別和清潔等級管理要求制定標準化操作規(guī)程，包括清潔與消毒工作流程、時間和頻率；使用的清潔劑和消毒劑名稱、濃度、更換頻率。2、有明確病原體污染的環(huán)境表面，應根據(jù)病原體特點選擇消毒劑。（高、中、低水平消毒劑）3、根據(jù)環(huán)境表面和污染物特點，選擇不同的清潔劑。醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔消毒原則4、采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。遵循先清潔，再消毒的原則；無明顯污染時可采用清潔消毒一步完成的產品。5、清潔病房或診療區(qū)域時，應有序進行，由上而下，有輕度污染到重度污染；有多名患者同居住的病房，應遵循“清潔單元”的原則。6、進行真空除塵時，采用排氣口帶有空氣過濾器的便攜式吸塵器或中央真空吸塵系統(tǒng)。7、使用中清潔劑與消毒劑的更換頻率應有空間和時間的規(guī)定。對高度環(huán)境污染風險區(qū)域實施消毒，消毒劑溶液要求實行一房間一更換；中度和低度環(huán)境污染風險區(qū)域每3間一更換。醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔消毒原則8、實施清潔與消毒時應做好手衛(wèi)生和個人防護（不同區(qū)域規(guī)定要求），工作結束時做好人員衛(wèi)生處置。9、對頻繁接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護措施，實行一用一更換。10、可采用微細纖維材料的抹布和地巾。11、對清潔工具實行顏色編碼管理，紅色在衛(wèi)生盥洗室內使用，黃色在患者單元內使用，藍色在公共區(qū)域內使用。12、環(huán)境表面不應采用高水平消毒劑進行日常消毒。13、不應將使用后或污染的抹布、地巾等重復浸泡至使用中的清水、清潔劑和消毒劑抹布中。室內環(huán)境的清潔室內表面可以分為兩種：手很少接觸的（如地板和天花板）和手頻繁接觸的（高頻接觸表面）。病人護理區(qū)域的高頻接觸表面（如門把手、床尾、燈開關、病人房間內的廁所周圍的墻面和窗簾的邊緣等）的清潔和/或消毒頻率應該高于手接觸少的表面。建議在有肉眼可見的污染時對墻壁、遮簾和窗簾進行清潔不建議在普通的病人護理區(qū)域使用消毒劑噴霧作為一般感染控制措施。優(yōu)先選擇產生最少灰塵和氣溶膠或灰塵散發(fā)的清潔方法。要求每天對手頻繁接觸的物體表面進行清潔消毒32病區(qū)環(huán)境清潔和消毒策略不要使用高水平消毒劑或滅菌劑對的環(huán)境表面進行消毒；不用使用乙醇對環(huán)境表面進行大面積消毒。保持房間的表面（如天花板、墻壁和桌面）常規(guī)的可見清潔并立即清除濺出物。在病區(qū)內不得噴灑消毒劑。在病區(qū)內避免采取大面積地進行清洗方法，以免產生霧、氣溶膠或塵埃擴散。衛(wèi)生保健機構環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC二、控制醫(yī)院環(huán)境物體表面污染的源頭關注醫(yī)院衛(wèi)生間和污物處置間的建設關注物表污染的源頭艱難梭狀芽胞桿菌對環(huán)境的污染，多見于糞便污染的地方。推薦的艱難梭狀桿菌環(huán)境消毒控制方法是用適當?shù)拇温人猁}類消毒劑消毒后再進行仔細清潔。一起日間看護兒童病房腹瀉的流行病調查中，19%物體表面檢測到輪狀病毒污染。一次兒科感染爆發(fā)中二代輪狀病毒感染病例聚集在輪狀病毒腹瀉病人周圍。糞便污染病房表面可向環(huán)境播散大量的病毒二、控制醫(yī)院環(huán)境物體表面污染的源頭1、加強醫(yī)療機構衛(wèi)生間的管理（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2013）7號2、改變醫(yī)院衛(wèi)生處置間的現(xiàn)狀3、重視拖布和抹布的清潔消毒，有條件的醫(yī)療機構宜采用熱力型清洗-消毒機，實施機械清洗、熱力消毒、機械干燥，裝箱備用。熱力消毒要求A0值600，相當于80℃/10min，90℃1min。保潔員可能導致的環(huán)境污染關注抹布和拖把!拖把污染情況調查38關于拖布和抹布的污染問題一些調查者認為濕拖布和濕抹布的微生物污染嚴重，并且這些污染有發(fā)生傳播的潛在可能。他們指出，用污染的抹布擦拭硬表面能造成手、設備和其它表面的污染?？捎糜趯χ貜褪褂玫哪ú既ノ酆途S護的有效政策的數(shù)據(jù)已經公布了。例如，加熱是抹布最可靠的措施，用清洗劑清洗后，干熱80℃持續(xù)2小時即有去污的效果。美國CDC《醫(yī)療機構消毒滅菌指南2008》多重耐藥菌對目前消毒液使用劑量是敏感的！一些研究發(fā)現(xiàn)，常見的醫(yī)療相關病原體中的耐藥菌株（即腸球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷白桿菌，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）對消毒劑的敏感性和敏感菌株一樣。糖肽類中介的金黃色葡萄球菌的敏感性和萬古霉素敏感菌株、MRSA是一樣的?；谶@些數(shù)據(jù)，不需要修改常規(guī)的消毒管理方案，因為消毒方法對耐藥菌株是有效的。美國CDC《醫(yī)療機構消毒滅菌指南2008》八、環(huán)境物體表面清潔消毒評價方法1、感官檢查法：2、熒光標記法：3、微生物培養(yǎng)：棉拭子采樣洗脫接種培養(yǎng)培養(yǎng)基直接印壓采樣培養(yǎng)4、ATP生物熒光檢測5、滿意度調查環(huán)境清潔消毒與醫(yī)院感染控制有效的環(huán)境清潔能否降低病原體的傳播？杭州疾病預防控制中心與杭州市內5家三甲醫(yī)院的成人ICU和新生兒NICU共6個ICU參加了《環(huán)境感染控制措施對消除醫(yī)院環(huán)境表面耐藥菌影響的多中心研究》研究設計：采樣前后對照研究，2012年1月至2013年6月為對照期；2013年7月至2013年12月為干預期。采取的干預措施1、更新清潔理念2、規(guī)范清潔與消毒方法3、更新清潔用品4、改變清潔用品復用方式5、制定環(huán)境清潔效果指標和醫(yī)院感染指標干預措施一、更新清潔理念：6個ICU全體醫(yī)務人員、保潔人員參加培訓，樹立基于現(xiàn)代醫(yī)院感染預防原理的“清潔單元”理念；明確正確的清潔方法和消毒方法，明確醫(yī)護人員與保潔人員清潔、消毒職責分工。二、規(guī)范清潔與消毒方法：規(guī)范“單次清潔”面積。規(guī)范清潔劑和消毒劑更換空間和頻率，明確環(huán)境與物表傳播感染的危險度，確定清潔強度與頻率。干預措施三、更新清潔用品：1.更換現(xiàn)有環(huán)境清潔中使用的普通抹布、拖把，統(tǒng)一配備可復用的微纖維抹布和拖把頭、扁平脫卸式拖把，以提高去污效率和清潔人員工作效率。2.所有清潔用品實行“顏色編碼”。清潔用品包括抹布、拖把頭、水桶和手套等，顏色采用紅色—衛(wèi)生間；黃色—患者單元；藍色—公共場所。3.統(tǒng)一配備清潔消毒一步完成的消毒濕巾，對一些難以清潔的部位、物品，采用覆蓋防護。表面清潔用

抹布分區(qū)使用63