全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的臨床應(yīng)用課件

全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的臨床應(yīng)用王曉波概念全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。王曉波概念分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長體重丟失

0-10%安全期

10-15%進(jìn)入危險期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持

20-25%危險期應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持

30-35%惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營養(yǎng)支持王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響呼吸，消化及心血管功能受損王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費用增加

營養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險王曉波王曉波靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證

TPN輸入途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）王曉波王曉波王曉波王曉波?？频陌l(fā)展1998年2006年4月王曉波

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑展覽王曉波MixingRoom新層流配液室王曉波王曉波配制腸外營養(yǎng)液的環(huán)境和設(shè)備要求腸外營養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后在家中自行配制所需的腸外營養(yǎng)液。不管在何處配制腸外營養(yǎng)液，均應(yīng)具備條例要求的配制環(huán)境、一定的設(shè)備及配制步聚、規(guī)則，以保證所配制的腸外營養(yǎng)液的潔凈、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不受微生物污染，可作安全、有效靜脈輸注王曉波1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存.全胃腸外營養(yǎng)王曉波1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營養(yǎng)王曉波腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證胃腸道功能障礙需家庭腸外營養(yǎng)支持者王曉波腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。王曉波應(yīng)用TPN對治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

3炎性腸道疾病

2腸外瘺

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王曉波應(yīng)用TPN對治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重要臟器功能不全

5嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王曉波1234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)

。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人

TPN禁忌證心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王曉波王曉波總熱量

在氣溫18至25攝氏度時成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；婦女比男子低2%~12%，能量供應(yīng)理論上應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝、體力活動和食物特殊動力作用三方面的總和；中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；王曉波總熱量

體溫升高1攝氏度時能量需求約增加13%；一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr，變動范圍可為30--40kcal/kg/24hr；營養(yǎng)不良時則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡；高分解代謝時則應(yīng)達(dá)50~60kcal/kg/24hr。王曉波總熱量能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷面積＞40％35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007王曉波總熱量總熱量：25-35Kcal/Kg/d

輕度的能量缺乏對于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥王曉波雙能源系統(tǒng)在計算熱卡時，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡，即糖和脂肪所提供的能量

.雙能源系統(tǒng)

雖然１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但氨基酸是不計算在總熱量內(nèi)的。因為補充氨基酸的目的是用來合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的，不是用來提供能量王曉波必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈優(yōu)點：能滿足所有病人對能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤的危險，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（一）優(yōu)點：防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（二）

高能低容含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸

>30年的臨床經(jīng)驗雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（三）氨基酸

1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、單獨輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，因為外源性氮被作為能量消耗了。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用3、機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對腦、肝臟功能造成損害王曉波氨基酸

4、氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強(qiáng)了機(jī)械屏障，其緩沖作用可減輕由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳劑穩(wěn)定性的有害作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強(qiáng)。5、另注：中醫(yī)院的18aa-V，每250ml含aa8.06g，濃度為3.2%；含木糖醇12.5g，且每天輸入木糖醇最大量不超100g，即最多輸入8瓶。王曉波病人AA單輸氨基酸單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥王曉波熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：1。6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)例如總熱量1300kcal，那么需要補充的含氮量1300/150=8.67，則需靜點氨基酸量是8.67*6.25=54.17g王曉波葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)人體大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)300—400g糖原（葡萄糖的儲存形式）很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過成糖氨基酸的糖異生來提供，這樣會造成氨基酸的利用率下降，加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)葡萄糖輸入血液后在酶和胰島素的作用下很快被代謝生成CO2和H2O，并放出能量。王曉波步驟五：計算電解質(zhì)10%NaCl60ml（6支）

10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸鈣10ml（1支）王曉波步驟六：計算其他必須元素維生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰島素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性維生素1支；脂溶性維生素2支；多種微量元素5支

0.3g/kg×50kg=15g王曉波總結(jié)一下：1、總熱量：1250kcal2、氨基酸：250ml×5瓶3、30%脂肪乳：100ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×1瓶

50%20ml×11支5、電解質(zhì)：10%NaCl10ml×6支

10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×1支10%葡萄糖酸鈣10ml×1支王曉波總結(jié)一下：6、其他：水溶性維生素1支；脂溶性維生素2支；多種微量元素5支

普通胰島素20u丙氨酰谷氨酰胺5g×3支7、總液量：2270ml8、熱氮比：1250÷｛（40.15+15）/6.25｝=142:1

王曉波還沒完！王曉波還沒完：下醫(yī)囑1、30%脂肪乳100ml脂溶性維生素1支靜點日兩次2、10%GS250ml50%GS40ml10%NaCl30ml10%KCl10ml

普通胰島素6u靜點日二次

（糖的濃度：15%；鹽的濃度：0.9%）