醫(yī)學信息學論文：廣東省病歷的書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范

廣東省人民醫(yī)院裘以冰2003.08.28

1、法規(guī)條文1.1希波拉底誓言 在患者面前，醫(yī)師不抱有偏見，一視同仁；在保持患者健康、診斷和治療疾病時要最大限度地發(fā)揮知識技能；要尊重人的生命和保守個人的秘密等作為醫(yī)師的規(guī)范。法律之上有道德下層要求法律，上層要求道德；最高尚的法律行為就是道德行為；最卑劣的道德行為就是違法犯罪；法律是用于制約無自律能力者。1、法規(guī)條文

1.2執(zhí)業(yè)醫(yī)師法1999.5.1執(zhí)行第三章23條規(guī)定醫(yī)師“必須親自診察、調(diào)查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學文件?！薄安坏秒[匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文件及有關(guān)資料?！?、法規(guī)條文

1.3中華人民共和國行政訴訟法1990.10.1施行

“訴訟時效從知道或者應當知道權(quán)力被侵害時計算，時效為1年。但是從權(quán)民法通則第137條處理醫(yī)療糾紛的民事訴訟法規(guī)定力被予侵害之日起，超過20年的，人民法院將不予受理?！?、法規(guī)條文

1.4中華人民共和國《刑事訴訟法》1997.1.1施行

第五章12條規(guī)定：證明案件真實情況的一切事實，都是證據(jù)。證據(jù)有下列7種：{1}物證、書證；{5}鑒定結(jié)論；{2}證人、證言；{6}勘驗、檢查筆錄；……{7}視聽資料。

1、法規(guī)條文

1.5衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》1994.8.29發(fā)布

第53條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的門診病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。（與新的病案管理規(guī)定基本一致）1、法規(guī)條文

1.6《醫(yī)療事故處理條例》200.9.1施行

以下簡稱《條例》，

2002.4.14國務(wù)院發(fā)布,取代1987.6.29發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》，其間最大進步之一：病歷要向病人公開。第二章第10條規(guī)定：“患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。”1、法規(guī)條文1.7《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)生部2002.09.01（以下稱《規(guī)范》）《廣東省病歷書寫規(guī)范》廣東省衛(wèi)生廳2003.08第三版（以下稱《省規(guī)范》）2、病歷書寫規(guī)范2.1意義《規(guī)范》是《條例》配套文件之一，《省規(guī)范》是《規(guī)范》的實施細則?？茖W書寫，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量；依法管理，提高醫(yī)師法規(guī)意識和學術(shù)水平；規(guī)范格式，提高病案信息資源共享價值。2、病歷書寫規(guī)范

2.2病案的組成《規(guī)范》第一條指出：“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?、病歷書寫規(guī)范

2.、3書寫的基本要求2.3.1客觀性2.3.2真實性2.3.3準確性2.3.4及時性：6H、8H、24H、48H；2.3.5完整性：重點突出。

2.3.5規(guī)范性：

（1）書寫工具與材料

上級醫(yī)師紅筆修改；

統(tǒng)一的規(guī)格；

不能單獨打印。

2.3.5規(guī)范性：（2）整潔性：修改與涂改重抄：3-5處（3）醫(yī)學術(shù)語通用的外文縮寫與不規(guī)范的代替性符號2.3.5規(guī)范性：（4）各級醫(yī)務(wù)人員的簽名：強調(diào)在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)者（進修人員的認定）；主治以上的簽名（雙簽名）：入院記錄，首記，會診申請，轉(zhuǎn)科、搶救及死亡記錄，出院（死亡）小結(jié)和死亡病例討論等。2.3.5規(guī)范性：上級醫(yī)師的查房記錄應親自檢查并簽名。

護理文書的審查和修改。2.3.5規(guī)范性：（5）搶救記錄6小時內(nèi)據(jù)實補記：搶救結(jié)束時間的認定。（6）知情同意書：患者親自簽署；委托簽署。2.3.5規(guī)范性：（7）診斷:名稱確切排列順序--主要診斷并發(fā)癥伴發(fā)病初步診斷與最后診斷2.3.5規(guī)范性：（8）入院時間<24h患者的記錄記錄內(nèi)容表格式記錄免寫首記和小結(jié)上級醫(yī)師48h內(nèi)審簽2.3.5規(guī)范性：（9）各種專項記錄（10）檢查報告（11）護理記錄（相關(guān)記錄）（12）其它2、病歷書寫規(guī)范

2.4門（急）診病歷2.4.1門（急）診病歷的內(nèi)容首頁（封面）病歷記錄檢查報告其它簽名

2、病歷書寫規(guī)范

2.4門（急）診病歷2.4.2門（急）診病歷書寫時限由接診醫(yī)師在患者就診時完成。[首診負責制（及三次確診率）]2.4.3門（急）診病歷書寫具體要求（1）首頁或封面：患者個人資料藥物過敏史

2、病歷書寫規(guī)范

2.4門（急）診病歷（2）、門診初診病歷記錄：就診時間和科別主訴和病史陽性和必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見其他（會診、疫情、假單）簽名2、病歷書寫規(guī)范

2.4門（急）診病歷

（3）復診：基本與初診一致，著重新情況的補充。要記錄--就診日期；病史同病種可略為“病史同前”，但要體現(xiàn)療效及病情、體征的變化；處理；診斷的修正與補充（同一醫(yī)師同一病種的診斷可不重復記錄）；簽名。

2、病歷書寫規(guī)范

2.4門（急）診病歷（4）急診病歷突出病情變化和處理的時間；危重患者搶救后的搶救記錄；強調(diào)就診處置的具體時、分；參與者的姓名和職稱。

2、病歷書寫規(guī)范

2.4門（急）診病歷（5）觀察室應按（4）的要求寫觀察記錄（醫(yī)?；颊呖砂慈朐河涗浺髸鴮懀?；出室（包括ICU、CCU、RCU）須有小結(jié)并說明去向（入院、轉(zhuǎn)院或回家）。危重病人的知情告知。5、病歷書寫規(guī)范

2.5住院病歷2.5.1住院病歷內(nèi)容首頁住院志病程記錄:上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄麻醉記錄單手術(shù)及手術(shù)護理記錄轉(zhuǎn)科和/或交接班記錄（階段小結(jié)）

會診記錄檢查報告醫(yī)囑單護理記錄體溫表出院（或死亡）記錄死亡病例討論記錄與診療活動相關(guān)的告知及知情同意書2、病歷書寫規(guī)范

2.5住院病歷2.5.2住院病歷首頁（全國統(tǒng)一）（1）一般身份資料項目（2）醫(yī)療部分（3）統(tǒng)計資料與編碼（4）醫(yī)療費用2、病歷書寫規(guī)范

2.5.3住院志書寫內(nèi)容住院醫(yī)師于病人入院24小時內(nèi)完成入院記錄再入院或多次入院記錄(第N次入院病歷）24小時入出院(死亡)記錄各類入院記錄中的一般資料刪去了單位、住址和對病史可靠程度的判斷等項目。

（1）入院記錄（第18條）A主訴 “就診主要癥狀(體征)及持續(xù)時間”

扼要，不超出20個字； 癥狀（體征）、部位、時間和程度（性質(zhì)）；盡量不使用診斷術(shù)語；導出第一診斷。

例釋1、勞力性氣促、心悸伴暈厥10年（氣促、心悸10年，伴暈厥1次）2、發(fā)熱后，勞力性心悸、氣促1年余（氣促、心悸1年余）3、發(fā)現(xiàn)心臟雜音多年（28歲）（心臟雜音N年）4、車禍致傷頭部術(shù)后20天，便血4天（頭部外傷后昏迷20天，便血4天）5、全身刀砍傷術(shù)后3天（雙上肢、左腿、腹部被刀砍傷3天）6、狗咬傷頭頸部多處3小時（頭頸部狗咬傷后出血、劇痛3小時）

B病史a、現(xiàn)病史

與主訴相符，發(fā)病到就診前的發(fā)生、演變和診療過程，重點突出，按時間順序。

誘因；主要病情特點及演變過程和伴隨癥（含診斷和鑒別診斷的陽性及陰性資料）；診治情況及結(jié)果；一般起居飲食情況。其它：與本病有關(guān)的既往發(fā)病及診治；與本病無關(guān)但尚須治療的其它病

（另段）。

2、病歷書寫規(guī)范

2.5.3住院志書寫內(nèi)容

b、其他病史既往史:一般健康情況和疾病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、

輸血史、食物和藥物過敏（中毒）史。個人史和婚育史（月經(jīng)生育史）家族史：兩親三代缺陷分析1風濕性心臟?。褐髟V+無特殊不適+某某檢查，診斷為風濕心，收入院作進一步診治。缺陷：未提及誘因，未描述主要病情的發(fā)展變化及相關(guān)的鑒別資料。缺陷分析2外傷：患者3小時前不慎被狗咬傷頭頸部多處，流血多，疼痛，在當?shù)刈⑸淇袢呙绾笏捅驹鹤鬟M一步治療。缺陷：未詳細描述傷口范圍及程度、全身反應，注射疫苗的具體時間，狗的情況等。2、病歷書寫規(guī)范

25.3住院志書寫內(nèi)容C.體格檢查一般情況按系統(tǒng)循序進行

（中醫(yī)的一般情況包括神色、舌象和脈象等）

專科情況：根據(jù)需要記錄

輔助檢查：與本次疾病相關(guān)檢查項目和日期檢查機構(gòu)5、病歷書寫規(guī)范

5.4.4病程記錄

二、診斷及鑒別診斷依據(jù)：1、診斷及依據(jù)風濕性心臟病根據(jù)病史、癥狀、體征和B超結(jié)果診斷基本確立。（診斷明確，無需鑒別）5、病歷書寫規(guī)范

5.4.4病程記錄2、鑒別診斷先天性心臟病青年男性，無慢性扁桃體炎病史及游走性關(guān)節(jié)疼痛。本患者自幼體健無反復咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本診斷，可行胸片、心導管等檢查鑒別。5、病歷書寫記錄

5.4.4病程記錄三、診療計劃：1、完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時間，生化全套，血沉和抗O；胸片，心電圖。2、必要時再查：心導管造影。3、改善心功能。4、擇期行“MVR”術(shù)并作好術(shù)前準備。主治醫(yī)師/住院醫(yī)師首次病程記錄一、病例特點：1、男性，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因高熱2天、伴全身乏力及間斷性咳嗽，于今天上午收入本病區(qū)。2、有與“非典”患者接觸史。3、臨床特點：發(fā)熱，無伴卡他癥狀、干咳；心肺未發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、周圍血像白細胞計數(shù)偏低。二、診斷和鑒別診斷依據(jù)（一）診斷：非典型肺炎1、有接觸史；2、有發(fā)熱、干咳及全身等癥狀；3、白血球偏低。（二）鑒別診斷：1、感冒：突發(fā)高熱、卡他癥狀較輕。2、支氣管炎：高熱，干咳無痰，肺部聽診無陽性體征，血像不高。三、診療計劃1、即查血常規(guī)及胸片；2、咽拭子培養(yǎng)；3、抗病毒及抗菌治療；4、填報傳染病卡，作好隔離；5、密切注意病情（尤其是呼吸節(jié)律）變化。簽名2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（2）日常病程記錄由住院醫(yī)師、實習或試用期醫(yī)師書寫。內(nèi)容：病情變化重要檢查結(jié)果分析診療方案的執(zhí)行與療效更改方案的依據(jù)與患者的溝通2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄時間要求：

病危者隨時記，每天至少一次；病重者至少2天一次；病情穩(wěn)定者至少3天一次；病情穩(wěn)定的慢性病者至少5天一次。（建議新入院病人入院頭3天每天記錄一次）

2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（3）上級醫(yī)查房（三級查房）記錄

A、住院醫(yī)師時間：早、晚各一次；重點：危重及新入院病人；內(nèi)涵：診療計劃的落實，檢查報告的分析，修改診斷和重要醫(yī)囑的理由；各種穿刺和/或介入操作以及特殊標本取樣。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄B、主治醫(yī)師a.對新入院病人的首次查房時間：對危重者應當天查房并有記錄；一般病人應在48小時內(nèi)完成；內(nèi)涵：檢查下級醫(yī)師書寫的病歷和首記；陳述診斷和鑒別診斷的依據(jù)；提出進一步診療計劃和具體醫(yī)囑。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄b、日常查房

時間：視病情和診療情況而定，建議--病危者（以醫(yī)囑為據(jù)，下同）QD；病重者QD或QOD；一般性Q2D或Q5D（1-2次/周）。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄內(nèi)涵：重點和一般；對病情的分析和診療意見；選出疑難病例提請主任查房；提請有教學價值的病例組織全科教學查房。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄C、主任查房

及時指導主治醫(yī)師解決疑難、危重病人的診治問題，查房內(nèi)容要體現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展的最新水平。上級查房要求：指導診治；教學意識；簽審病歷。記錄要求：查房醫(yī)師姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。（4）疑難病例討論記錄:確診困難或療效不佳；高級醫(yī)師主持;內(nèi)容：日期、參加人員（職稱）和討論意見。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（5）交接班記錄交班記錄--交班前完成；接班記錄--接班后24小時完成。內(nèi)容：入院情況和診斷；診療經(jīng)過；目前情況和診斷；注意事項（交班）或診療計劃（接班）；簽名。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（6）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄--病情摘要（主要的檢查和治療）轉(zhuǎn)科目的及注意事項。轉(zhuǎn)入記錄--病史回顧，診療計劃。（轉(zhuǎn)入后24小時完成）（7）階段小結(jié)以月作單位，由經(jīng)治醫(yī)師記錄，交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（8）搶救記錄《條例》規(guī)定：搶救結(jié)束后6小時以內(nèi)必須把當時病人的病情變化、搶救時間、各種治療措施、搶救者的姓名及職稱補記在搶救記錄上，而且要注明是補記的。搶救完成時間：搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄注：危重搶救及時下達病危通知書（一式三聯(lián)，以臨囑為據(jù)）；

對嚴重情況治療的取舍說明，分期治療的必要性和原則（特定醫(yī)療順序）；搶救無效死亡應向其家屬動員作尸體解剖并簽字。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（9）會診記錄會診申請：病例介紹、診療情況、會診理由和目的、簽名（主治以上）；會診意見：會診科別和時間、會診意見（診療建議）、簽名（主治以上）。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄

手術(shù)科病程記錄（10）術(shù)前小結(jié)：術(shù)者和經(jīng)治者的記錄--病情摘要、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方式擬施麻醉和注意事項。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（11）術(shù)前討論病情較重或手術(shù)難度較大者；（主治醫(yī)師簽寫的手術(shù)申請書）；討論者姓名及職稱討論內(nèi)容：術(shù)前診斷和準備、手術(shù)指征（有無手術(shù)禁忌癥）、手術(shù)方案、麻醉方式、意外的防范（術(shù)前、中、后）、

2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄術(shù)前準備：常規(guī)和特殊檢查結(jié)果；備皮及?？剖中g(shù)區(qū)域之準備；血型及備血量；皮膚藥敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中、后特殊用品;與患者和/或家屬談話記錄及簽知情同意書。（12）麻醉記錄：麻醉前用藥、術(shù)前及術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、術(shù)中異常情況和處理、手術(shù)起止時間、麻醉效果，簽名。附：麻醉知情同意書麻醉后隨訪2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（13）手術(shù)記錄另立專頁，由主刀于術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：術(shù)前診斷；術(shù)中（后）診斷；手術(shù)名稱；術(shù)者及助手姓名；麻醉方法（及麻醉醫(yī)師姓名）手術(shù)一般情況和經(jīng)過，特殊處理。2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄附2手術(shù)記錄手術(shù)經(jīng)過：體位及消毒方法；切口及組織分層解剖；手術(shù)步驟；改變原計劃的理由；出血量及輸血、輸液量和用藥；麻醉效果或意外的處理；標本的去向（送病理）；縫合切口前清點器械和敷料；特殊置換物的名稱、型號、產(chǎn)地和使用期限。

2、病歷書寫規(guī)范

2.5.4病程記錄（14）手術(shù)護理記錄：由手術(shù)室巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（另立頁）主要記錄--術(shù)中護理情況、各種器械和敷料清點核對；簽名--巡回護士、器械護士。（15）手術(shù)后首次病程記錄；手術(shù)者術(shù)后即時完成。

評審要求：手術(shù)后連續(xù)3天每天的記錄（術(shù)者或主治醫(yī)師與ICU主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的查房）。5、5、5手術(shù)同意書5、5、6特殊檢查、治療同意書5、病歷書寫規(guī)范

關(guān)于知情同意書簽字問題

（第24-25條）（1）有創(chuàng)傷性的檢查及治療，要向病人或家屬說清楚，同意簽字后才能執(zhí)行。（2）有副作用大的藥物，也要向病人或家屬說清楚簽字后再使用。（3）自費藥使用前要征求病人或家屬的同意并簽字。5、病歷書寫規(guī)范

關(guān)于知情同意書簽字問題（4）輸血或使用血制品藥物，要征求病人或家屬同意（病人意識不清時）簽字后使用。（5）特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現(xiàn)場，需請示醫(yī)院醫(yī)療行政領(lǐng)導簽署意見。（6）原則上不能請假外出（請假條上簽字也不能排除醫(yī)院對病人監(jiān)護的法律責）。5、病歷書寫規(guī)范

關(guān)于知情同意書簽字問題知情同意書=醫(yī)患契約（委托合同）其委托方（患者）的目的是終極性的，期望達到生命健康完好狀態(tài)。被委托方（醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員）應承擔的約定義務(wù)：告知患者某些疾病難以達到治愈的效果，不同的方案會有不同的花費和效果（多樣性）；治療的風險；可能伴隨的副作用或并發(fā)癥。

注意點：在醫(yī)療活動中，受委托方要變更的處理常常無法事先告知委托人患者），只要有利于委托人就可使用緊急狀態(tài)變更指示處理，事后及時將原因和變更情況告知以取得其追認；這些都需作好記載。隱私與保護性治療的關(guān)系與取舍。備注：簽名的法律效力《中華人民共和國民法通則》第39條規(guī)定：“公民享有姓名權(quán)、決定權(quán)，使用……自己的姓名，禁止他人假冒、干涉?！奔倜昂灻敲黠@的侵權(quán)（有有效的授權(quán)委托除外），相應的假冒簽署文件不具備法律效力。備注：簽名的法律效力知情同意書的法律效力知情同意書的法律名稱是“合同書”，由醫(yī)患雙方自愿簽署后便產(chǎn)生法律效力。其內(nèi)容專業(yè)性強，一般由院方草擬后，醫(yī)護人員在適當時告知患者某些損傷性醫(yī)療潛在的危險性和/或并發(fā)癥，患者可提出增加一些合理的要求或說明。推卸責任的告知，如“......治療造成的所有死傷，醫(yī)院概不負責”，被視為乘人之危的