流腦-教學(xué)講解課件

流行性腦脊髓膜炎

epidemiccerebrospinalmeningitis中山大學(xué)傳染病教研室鄭玉寶guangzhouzyb@126.com1流行性腦脊髓膜炎

epidemiccerebrospina概述腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎臨床特征為突起高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜剌激征，腦脊液呈化膿性改變多見(jiàn)于冬春季，兒童發(fā)病率高2概述腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎2病原學(xué)(1)

腦膜炎雙球菌屬奈瑟菌屬，G-，呈腎形或豆形，常成對(duì)或四聯(lián)排列營(yíng)養(yǎng)要求較高，巧克力血瓊脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6），是專性需氧菌對(duì)外抵抗力弱，對(duì)消毒劑敏感，有自溶酶致病因素：能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素抵抗力弱3病原學(xué)(1)腦膜炎雙球菌屬奈瑟菌屬，G-，呈腎形或豆形，常病原學(xué)(2)根據(jù)菌體表面多糖抗原可分為13個(gè)血清群，以A、B、C三群最常見(jiàn)，占90％以上我國(guó)目前流行的菌群仍以A群為主可于病人、帶菌者的鼻咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中檢出4病原學(xué)(2)根據(jù)菌體表面多糖抗原可分為13個(gè)血清群，以A、病原學(xué)(3)腦膜炎雙球菌多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)，少數(shù)在中性粒細(xì)胞外面5病原學(xué)(3)5流行病學(xué)(1)傳染源：帶菌者和病人病人從潛伏期末開(kāi)始至發(fā)病后10日內(nèi)具有傳染性，經(jīng)治療后細(xì)菌很快消失帶菌者是最重要的傳染源6流行病學(xué)(1)傳染源：帶菌者和病人6流行病學(xué)(2)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播病原菌主要是通過(guò)咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫直接從空氣中傳播密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以下嬰幼兒有重要意義7流行病學(xué)(2)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播7流行病學(xué)(3)人群易感性：普遍易感，病后可產(chǎn)生持久的免疫力人群易感性與抗體水平密切相關(guān)6個(gè)月至2歲的嬰幼兒抗體水平最低，故發(fā)病率最高8流行病學(xué)(3)人群易感性：8流行病學(xué)（4）周期性：每3～5年小流行，7～10年大流行季節(jié)性：多見(jiàn)于冬春季，高峰為3～4月感染類型：隱性感染者多，典型病人少帶菌者占60～70％，典型流腦占1～2％9流行病學(xué)（4）周期性：9密切接觸咳嗽、噴嚏Epidemiology60%~70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%感染后終生免疫流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，3~4月為高峰Susceptible特別是5歲以下兒童PatientsCarriers10密切接觸咳嗽、噴嚏Epidemiology60%~70%隱性發(fā)病機(jī)制(普通型)

病原菌

鼻咽部黏膜表面無(wú)癥狀攜帶者

隱性感染

鼻咽部黏膜下層

上呼吸道炎癥

前驅(qū)期

血液

菌血癥

敗血癥期敗血癥

腦脊髓膜腦脊髓膜炎腦膜炎期

細(xì)菌被清除炎癥吸收好轉(zhuǎn)恢復(fù)期11發(fā)病機(jī)制(普通型)病原菌11發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型)（與腦膜炎球菌釋放內(nèi)毒素引起急性微循環(huán)障礙有關(guān)）休克型：小血管痙攣微循環(huán)障礙

細(xì)菌繁殖

內(nèi)毒素

DIC休克

多器官功能衰竭腦膜腦炎型：

腦血管痙攣

細(xì)菌繁殖

內(nèi)毒素

水腫

腦疝形成

充血、出血

12發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型)（與腦膜炎球菌釋放內(nèi)毒素引起急性微循環(huán)障礙病理改變

上呼吸道感染期：局部炎癥敗血癥期：血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血；皮膚、黏膜局灶性出血腦膜炎期：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高腦膜腦炎型：腦實(shí)質(zhì)損害、腦疝形成13病理改變上呼吸道感染期：局部炎癥13臨床表現(xiàn)潛伏期:一般2～3天，(數(shù)小時(shí)～7日)臨床可分為四型：

普通型：最常見(jiàn)（約占90%）

暴發(fā)型：起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，可分為3型

輕型

慢性敗血癥型

14臨床表現(xiàn)潛伏期:一般2～3天，(數(shù)小時(shí)～7日)14普通型（1）上呼吸道感染期多無(wú)癥狀部分可有：低熱、咳嗽、咽痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多，持續(xù)1～2日容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性

15普通型（1）上呼吸道感染期多無(wú)癥狀15普通型（2）敗血癥期：起病急感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱39～40℃、頭痛、嘔吐、神志淡漠皮疹(70%）：皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死咽部、四肢、軀干、不對(duì)稱分布、大小形態(tài)不一出現(xiàn)速度、范圍大小及顏色與病情有關(guān)約10%病人可出現(xiàn)口周單純皰疹16普通型（2）敗血癥期：起病急16普通型（3）流腦早期皮疹17普通型（3）17普通型（3）流腦典型的出血性皮疹18普通型（3）流腦典型的出血性皮疹18普通型（4）腦膜炎期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)2－5天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:顱內(nèi)高壓癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐）腦膜刺激癥（頸項(xiàng)強(qiáng)直）Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙19普通型（4）腦膜炎期19普通型（5）恢復(fù)期體溫下降瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)一般在1～3周內(nèi)痊愈20普通型（5）恢復(fù)期20暴發(fā)型(1)多見(jiàn)于兒童起病急驟、病情兇猛不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡21暴發(fā)型(1)多見(jiàn)于兒童21暴發(fā)型(2)嚴(yán)重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如，腦脊液多正常血培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥休克型22暴發(fā)型(2)嚴(yán)重毒血癥敗血癥休克型22暴發(fā)型(3)腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，反復(fù)或持續(xù)驚厥，迅速昏迷腦膜刺激征，巴彬斯基氏征陽(yáng)性等病理神經(jīng)反射局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征腦疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝呼吸衰竭CSF改變腦膜腦炎型23暴發(fā)型(3)腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，反復(fù)或持續(xù)暴發(fā)型(4)為最嚴(yán)重的類型，同時(shí)有休克及腦炎的表現(xiàn)頑固性休克、大片瘀斑腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重混合型24暴發(fā)型(4)為最嚴(yán)重的類型，同時(shí)有休克及腦炎的表現(xiàn)混合型24輕型與不典型嬰幼兒流腦：高熱、拒食、煩躁、驚厥腦膜刺激征缺如老年流腦：上呼吸道癥狀多、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高輕型多見(jiàn)本病流行后期較輕的上呼吸道感染癥狀及皮膚少量出血點(diǎn)腦部癥狀，腦膜刺激征及腦脊液改變不明顯不典型25輕型與不典型嬰幼兒流腦：高熱、拒食、煩躁、驚厥輕型多見(jiàn)本病流慢性敗血癥型極為少見(jiàn)，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽(yáng)性易誤診26慢性敗血癥型極為少見(jiàn)，多為成人26實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血象:白細(xì)胞10~20×109/L中性占80~90%CSF:呈化膿性改變外觀混濁或膿樣，壓力＞200mmH2O白細(xì)胞＞1000×106/L蛋白明顯增高，糖和氯化物降低

27實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血象:白細(xì)胞10~20×109/L實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）細(xì)菌學(xué)檢查

瘀斑處組織液或CSF沉淀涂片革蘭染色檢查細(xì)菌(重要)

陽(yáng)性率60～80％（有早期診斷價(jià)值）血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)確診方法免疫學(xué)檢查特異性抗原檢測(cè)：靈敏、特異、快速，早期診斷PCR方法核酸檢測(cè)：早期診斷28實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）細(xì)菌學(xué)檢查28診斷流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn)臨床特征：突起發(fā)熱、輕微上呼吸道癥狀、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、腦膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、N明顯增高，CSF化膿性改變確診：皮膚瘀斑、腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌血和腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性29診斷流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn)29鑒別診斷其他化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎中毒性菌痢敗血癥30鑒別診斷其他化膿性腦膜炎30

治療：普通型一般治療：按呼吸道傳染病隔離早期診斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化做好護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥保證足夠的液體量及電解質(zhì)對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓原體治療：早期、足量、敏感、透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物31

治療：普通型一般治療：按呼吸道傳染病隔離31病原治療（1）青霉素高度敏感，殺菌藥物炎癥時(shí)僅10%－30%透過(guò)血腦屏障，需大劑量成人每日20萬(wàn)U/kg/d，兒童20－40萬(wàn)U/kg/d，5－7d尤適于敗血癥患者32病原治療（1）青霉素32病原治療（2）第三代頭孢菌素

抗菌活性強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障，毒性低頭胞噻肟，成人2g/d，兒童50mg/kg/d，q6h，7d頭胞曲松，成人2g/d，兒童50～100mg/kg/d，q12h,7d33病原治療（2）第三代頭孢菌素33病原治療（2）氯霉素抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦屏障（為血藥濃度的30%～50%）成人2～3g/d，兒童50mg/kg/d，靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服，5～7d不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！34病原治療（2）氯霉素34病原治療（3）磺胺嘧啶（SD)+TMP復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）35病原治療（3）磺胺嘧啶（SD)+TMP35對(duì)癥治療高熱：物理降溫及退熱藥顱內(nèi)高壓：脫水降顱壓20％甘露醇1－2g/kg/次，兒童0.25g/kg/次，q4h－q6h36對(duì)癥治療高熱：物理降溫及退熱藥36暴發(fā)型：休克型盡早使用有效抗菌藥物抗休克：擴(kuò)容糾酸血管活性藥腎上腺皮質(zhì)激素抗DIC治療：肝素0.5-1mg/kg/次，q4～6h保護(hù)重要臟器37暴發(fā)型：休克型盡早使用有效抗菌藥物37暴發(fā)型：腦膜腦炎型盡早使用有效抗菌藥物減輕腦水腫，防止腦疝腎上腺皮質(zhì)激素防治呼吸衰竭:吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、呼吸興奮劑

對(duì)癥治療：高熱驚厥時(shí)物理降溫與藥物降溫，鎮(zhèn)靜劑38暴發(fā)型：腦膜腦炎型盡早使用有效抗菌藥物38預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)