環(huán)境及理化因素損傷

急診與災難醫(yī)學第十一章環(huán)境及理化因素損傷趙中辛環(huán)境及理化因素損傷人類在自然環(huán)境、生活環(huán)境和生產環(huán)境中，可能接觸到許多對人體有害的因素，包括物理、化學和生物的致損傷因素。環(huán)境及理化因素損傷是急診臨床的常見病、多發(fā)病。環(huán)境及理化因素損傷所涉及的病譜較廣，所致疾病的病情危急，且可能為多因素、群體傷害。因此要求施救者必須熟練掌握相關的急救知識，對病情作出快速反應、準確判斷和有效救治。本章簡要介紹臨床上常見環(huán)境及理化因素損傷。主要教學內容

臨床特點1

生命評估2

急救處理3

第一節(jié)淹溺

第十一章環(huán)境及理化因素損傷淹溺（drowning）常稱為溺水，是一種淹沒或沉浸在液性介質中并導致呼吸損傷的過程。由于罹難者淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息、缺氧、二氧化碳潴留，并處于臨床死亡狀態(tài)，進而導致死亡。從水中救起后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者，稱為近淹溺（neardrowning）。全球每年發(fā)生淹溺超過50萬例，淹溺是引起兒童與青少年心臟驟停的主要原因。在我國淹溺是人群意外傷害致死的第3位死因，0~14歲年齡組為第1位死因。通常將因淹溺而死亡稱為溺死（drowned），用以下兩種術語來對比描述淹溺導致窒息的機制：液體吸入肺所致稱為濕性淹溺（wetdrowning），占淹溺患者的90%；因喉痙攣所致無（或很少）液體吸入肺，稱為干性淹溺（drydrowning），占淹溺患者的10%。發(fā)生淹溺的液性介質以海水（saltwater）和淡水（freshwater）最常見。淡水屬低滲液，海水屬高滲液。一、臨床表現（一）一般表現患者的許多癥狀和體征只發(fā)生在淹溺現場。臨床表現的嚴重程度根據淹溺時間和淹溺后送院時間的不同而臨床表現各異。缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表現。當人淹沒于糞坑、污水池和化學物貯存池等液體時，除淹溺的窒息外，還會伴有相應的皮膚、黏膜損傷和全身中毒。在淹溺過程中罹難者有可能得到救援，但如果無有效的復蘇，由于組織缺氧將導致心跳呼吸驟停和多器官功能障礙。一、臨床表現淹溺的病理生理主要表現為缺氧窒息所致的心搏、呼吸驟停，嚴重缺氧引起腦、心、肺等重要臟器損害及復蘇后的再灌注損傷；多伴有酶譜升高及臟器損害表現。如為淡水淹溺，低滲水可從肺泡滲入血管中引起血液稀釋，血容量增加和溶血，血鉀增高，使鈉、氮化物及血漿蛋白下降，可使心臟驟停。如為海水淹溺則高滲海水可通過肺泡將水吸出，引起血液濃縮及血容量減少，電解質擴散到肺毛細血管內導致血鉀及鈉增高，肺水腫。一、臨床表現淹溺引起全身缺氧可導致腦水腫，肺部進入污水可發(fā)生肺部感染。在病程演變過程中可發(fā)生呼吸急速，低氧血癥、播散性血管內凝血、急性腎功能衰竭等合并癥。此外還有化學物引起的中毒作用?；颊叱１憩F窒息、昏迷及意識不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表現有顏面、指端發(fā)紺，面部腫脹，雙眼結膜充血，口鼻充滿泡沫或雜質，肺部聽診可聞及干性及細濕啰音，四肢冰冷，腹部鼓脹，寒戰(zhàn)。溺入海水者有口渴感，可伴有頭、頸部損傷。常表現為不同程度的低體溫。一、臨床表現（二）、各系統(tǒng)表現1．神經系統(tǒng)

：頭痛、煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌張力增加、視覺障礙、牙關緊閉。2．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細弱或不能觸及，心音微弱或消失，血壓不穩(wěn)、心律失常、心室顫動或心室靜止。3．

呼吸系統(tǒng)：劇烈嗆咳、胸痛、血性泡沫狀痰，兩肺可聞及干濕啰音，偶有喘鳴音，呼吸困難，呼吸表淺、急促或靜止。4．消化系統(tǒng)

：吞入大量水呈胃擴張，復蘇時及復蘇后有嘔吐。5．泌尿系統(tǒng)

：尿液可呈桔紅色，可出現少尿和無尿。淡水溺水者復蘇后的短期內還可出現遲發(fā)型肺水腫及凝血障礙。一、臨床表現（三）、實驗室及特殊檢查可有白細胞總數和中性粒細胞增高，尿蛋白陽性。吸入淡水較多時，可出現低鈉、低氯、低蛋白血癥及溶血。吸入海水較多時，可出現短暫性血液濃縮，高鈉血癥或高氯血癥。淹溺肺的首次X、CT表現呈多種征象并存，其中肺紋理增粗很常見，典型表現有局限性分布的斑片狀影，廣泛分布的棉絮狀影，主要分布于兩肺下葉，肺水腫及肺不張可同時存在。住院12~24小時吸收好轉或發(fā)展惡化。約有20%病例胸片無異常發(fā)現。疑有頸椎損傷時，應進行頸椎X線檢查。淹溺肺CT一、臨床表現心電監(jiān)測可表現為竇性心動過速、ST段和T波改變、室性心律失常、心臟阻滯。動脈血氣分析約75%病例有明顯混合性酸中毒，幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥?？沙霈F急性腎功能衰竭和DIC等。二、生命指征評估1.評估淹溺持續(xù)時間以及開始施救時間。2.觀察意識、呼吸、脈搏、心率及節(jié)律、皮膚色澤，評估缺氧、窒息的嚴重程度。3.及時判斷心臟停搏，并觀察復蘇效果。4.判斷是否存在低體溫。

三、診斷與鑒別診斷

根據淹溺的病史和臨床表現，即可診斷。但須鑒別繼發(fā)于其他疾病的淹溺，要通過詳細了解既往史和檢查資料作出判斷。

四、急救處理

（一）現場急救1．淹溺復蘇

缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素。最重要的緊急治療是盡快對淹溺者進行通氣和供氧。要盡可能迅速將淹溺者安全地從水中救出。一旦從水中救出，立即清除口鼻內水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸道通暢，對無反應和無呼吸的淹溺者應立即進行心肺復蘇（CPR），特別是呼吸支持（參考第十五章章第三節(jié)“特殊情況下的心肺復蘇”）。

四、急救處理

2．倒水方法

現場常用的倒水（控水）動作有：將患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，頭部下垂，施救者平壓患者背部，將呼吸道和胃內的水倒出；或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，頭部下垂予以倒水。

四、急救處理（二）急診處理經現場搶救的淹溺患者應及時送至醫(yī)院給予進一步的評估和監(jiān)護，采取綜合措施支持循環(huán)呼吸功能。1.機械通氣2.補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡3.防治急性肺損傷4.防治腦缺氧損傷、控制抽搐5.防治低體溫6.對癥治療

四、急救處理

1.機械通氣

對意識不清、呼吸急促、全身發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、血壓下降及血氧飽和度<85%，并有酸堿失衡、電解質紊亂的患者應進行氣管插管，并進行人工機械通氣。原則是盡可能維持合適氧供及盡可能低的氣道壓。當患者意識清楚、呼吸恢復、循環(huán)穩(wěn)定、血氣分析正常、胸部X線好轉后再考慮撤機。早期進行合理有效的機械通氣是淹溺救治的關鍵，在進行機械通氣時，要加強氣道管理，勤翻身、拍背及吸除氣道分泌物，必要時可用支氣管鏡進行氣道吸引灌洗，另外可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥，降低氣道壓力，減少氣壓傷的發(fā)生。

四、急救處理

2.補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡

淡水淹溺時，因血液稀釋，應適當限制入水量，并適當補充氯化鈉溶液、濃縮血漿和白蛋白；海水淹溺時，由于大量體液滲入肺組織，血容量偏低，需及時補充液體，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血漿，嚴格控制氯化鈉溶液；注意糾正高鉀血癥及酸中毒。

四、急救處理

3.防治急性肺損傷

早期、短程、足量應用糖皮質激素是防治淹溺后急性肺損傷的根本。淹溺產生的炎性反應，即使患者迅速復蘇，肺損傷過程仍要持續(xù)發(fā)展，出現透明膜形成，急性炎性滲出，廣泛的肺水腫，嚴重時發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。腎上腺皮質激素具有降低肺毛細血管通透性，減少滲出，并可刺激肺泡Ⅰ型細胞產生表面活性物質，有助于穩(wěn)定肺泡功能，同時作用于肺損傷的多個環(huán)節(jié)，減輕炎性反應等作用。

四、急救處理

4.防治腦缺氧損傷、控制抽搐

及早有效的腦復蘇是影響患者預后的重要因素。患者淹溺后存在不同程度的缺氧性腦損害，尤其是發(fā)生呼吸衰竭的患者，因此，改善通氣，維持血液中二氧化碳處于正常水平，降低顱內壓是非常重要的。根據病情不同應用甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿等治療減輕腦水腫，降低腦組織的損害，改善患者的預后。

四、急救處理

5.防治低體溫

對冷水中淹溺者按低體溫處理，可采用體外和體內復溫措施（參考本章第三節(jié)“凍傷”）。6.對癥治療

對血紅蛋白尿、少尿或無尿患者，應積極防治急性腎功能不全的發(fā)生；溶血明顯時可輸血，以增加血液攜氧能力；強有力的抗感染、保持酸堿、電解質平衡及支持治療；防治多器官功能障礙等。

第二節(jié)中暑第十一章環(huán)境及理化因素損傷中暑（heatillness）是指人體在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調節(jié)障礙，水和電解質丟失過多、散熱功能障礙，引起的以中樞神經系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現的熱損傷疾病。中暑是一種威脅生命的急診病，若不給予迅速有力的治療，可引起抽搐和死亡，永久性腦損害或腎臟衰竭。中暑原因高溫環(huán)境作業(yè)，或在室溫＞32℃、濕度較大（＞60％）、通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動；農業(yè)及露天作業(yè)時，受陽光直接暴曬，再加上大地受陽光的暴曬，使大地溫度再度升高，使人的腦膜充血，大腦皮層缺血而引起中暑；中暑原因機體對高溫環(huán)境的適應能力不足，如顱腦疾患的病人、年老、體弱、產婦、肥胖、甲狀腺功能亢進和應用某些藥物（如苯丙胺、阿托品）、汗腺功能障礙（如硬皮病、先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后瘢痕形成）等容易發(fā)生中暑。臨床特點臨床表現實驗室檢查（一）臨床表現中暑根據臨床表現的輕重程度分為三級：先兆中暑輕癥中暑重癥中暑1.先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一定時間后，出現口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中，體溫正?；蚵愿撸怀^38℃。2.輕癥中暑

先兆中暑癥狀加重，體溫在38℃以上，出現早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠、惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數、血壓偏低、心率加快。3.重癥中暑

先兆和輕癥癥狀加重，出現高熱、痙攣、驚厥、休克、昏迷等癥狀。重癥中暑按表現不同可分為三型，也可出現混合型。重癥中暑（1）熱痙攣：出汗后水和鹽分大量丟失，僅補充水或低張液而補鹽不足，造成低鈉、低氯血癥，導致骨骼肌痙攣伴疼痛，體溫正常。臨床表現為以活動較多的四肢肌肉、腹部、背部肌肉的肌痙攣和收縮疼痛，尤以腓腸肌為特征，常呈對稱性和陣發(fā)性。也可出現腸痙攣性劇痛?；颊咭庾R清楚，體溫一般正常。熱痙攣可以是熱射病的早期表現。常發(fā)生于高溫環(huán)境下強體力作業(yè)或運動。重癥中暑（2）熱衰竭：在熱應激情況時因機體對熱環(huán)境不適應引起脫水、電解質紊亂、外周血管擴張，周圍循環(huán)容量不足而發(fā)生虛脫?？杀憩F為頭暈、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、臉色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、呼吸增快、脈搏細數、心律失常、暈厥、肌痙攣、血壓下降甚至休克，但中樞神經系統(tǒng)損害不明顯，其中病情輕而短暫者也稱為熱暈厥（heatsyncope），可發(fā)展為熱射病。常發(fā)生于老年人、兒童和慢性疾病患者。重癥中暑（3）熱射?。╤eatstroke）：又稱中暑高熱，屬于高溫綜合征（hyperthermiasyndromes），是中暑最嚴重的類型。在高溫、高濕或強烈的太陽照射環(huán)境中作業(yè)或運動數小時（勞力性），或老年、體弱、有慢性疾病患者在高溫和通風不良環(huán)境中維持數日（非勞力性），熱應激機制失代償，使中心體溫驟升，導致中樞神經系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙?；颊咴谌矸α?、出汗、頭暈、頭痛、惡心等早期癥狀的基礎上，出現高熱、無汗、神志障礙，體溫高達40~42℃甚至更高?？捎衅つw干燥、灼熱、譫妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心動過速、瞳孔縮小、腦膜刺激征等表現，嚴重者出現休克、心力衰竭、腦水腫、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。（二）實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。肝功能、腎功能、電解質及無機元素檢測。心血管檢查。CT檢查。血氣分析及酸堿平衡指標的檢測。中暑時，應行緊急血生化檢查和動脈血氣分析。嚴重病例常出現肝、腎、胰和橫紋肌損傷的實驗室參數改變。住院后，應檢查血清門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及有關止、凝血功能等參數，以盡早發(fā)現重要器官功能障礙的證據。懷疑顱內出血或感染時，應行腦CT和腦脊液檢查。生命指征評估1．評估中暑原因、損傷持續(xù)時間以及開始施救時間。2．評估中暑的輕重程度，注意體溫、水與電解質紊亂。3．嚴密觀察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量的變化。

診斷與鑒別診斷在高溫環(huán)境中，重體力作業(yè)或劇烈運動之后甚至過程中出現相應的臨床表現即可以診斷。對肌痙攣伴虛脫、昏迷伴有高熱的患者應考慮中暑。須注意排除流行性乙型腦炎、細菌性腦膜炎、中毒性細菌性痢疾、腦型瘧疾、腦血管意外、膿毒癥、甲狀腺危象、傷寒、抗膽堿能藥物中毒等原因引起的高溫綜合征。

1.老年性肺炎常與中暑并存其臨床表現是多種多樣的，甚至缺乏呼吸癥狀，如咳嗽、咯痰等，更缺乏典型的肺炎體征?？杀憩F為食欲不振，意識障礙或精神異常，有些表現為心悸、胸悶、心動過速心律不齊（房性早搏、室性早搏）等。發(fā)熱，體溫多在39℃以下，個別可無發(fā)熱僅表現為多汗。周圍血象，白細胞正常或升高，分類以中性增多為明顯。易合并水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，休克，心律失常及呼吸衰竭，心力衰竭。早期呼吸音減弱，可出現少許濕性啰音，多在一側局部肺底部多見。發(fā)生在慢性支氣管炎基礎上的，兩肺可出現多種干、濕性啰音。上述肺部體征可提供肺炎的線索。X線檢查可明確診斷。

2．腦出血常與中暑并存本病起病急驟，表現有頭痛、嘔吐、進行性言語不清和昏迷，鼾聲大作，小便失禁，可有抽搐。丘腦出血累及丘腦下部、橋腦出血者表現為高熱、昏迷，頭顱CT可明確診斷。

3．血糖升高老年人糖耐量減低，50歲以上糖尿病發(fā)病率明顯升高，50歲以上發(fā)病率高達40%左右，且患者缺乏自覺癥狀，尿糖常為陰性。中暑會使病情加重，使隱性糖尿病者發(fā)病，重癥中暑的應激狀態(tài)亦可使血糖升高，但一般不超過15～20mmol/L。

4．糖尿病酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷本病的誘發(fā)因素中以感染占首位，發(fā)熱即成為主要癥狀之一，感染以肺部感染為多見。中暑亦是誘發(fā)因素之一。常以昏迷、失水、休克而就診。非酮癥高滲性昏迷多數見于老年人，半數無糖尿病史。實驗室檢查能明確診斷。

5.遲發(fā)性脾破裂：臉色蒼白，面容痛苦，并非一般中暑、低血糖癥狀，臟內有混合性團塊、血腫，腹腔內大量積血。6.與熱射病特別需要鑒別的疾病有腦炎、有機磷農藥中毒、中毒性肺炎、菌痢、瘧疾。7.熱衰竭應與消化道出血或宮外孕、低血糖等鑒別。8.熱痙攣伴腹痛應與各種急腹癥鑒別。急救處理（一）先兆中暑立即將患者轉移到陰涼、通風環(huán)境，口服淡鹽水或含鹽清涼飲料，休息后即可恢復。急救處理（二）輕癥中暑將患者轉移到陰涼、通風環(huán)境，口服淡鹽水或含鹽清涼飲料并休息。對有循環(huán)功能紊亂或循環(huán)衰竭傾向者，可經脈補充5%葡萄糖鹽水，但滴速不能太快，并加強觀察，直至恢復。急救處理（三）重癥中暑

1．熱痙攣治療主要為補充氯化鈉，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000~2000ml。

2．熱衰竭及時補足血容量，防止血壓下降?？捎?%葡萄糖鹽水或生理鹽水靜脈滴注，可適當補充血漿。必要時監(jiān)測中心靜脈壓指導補液。3．熱射病（1）將患者轉移到通風良好的低溫環(huán)境，可使用電風扇、空調。按摩患者四肢及軀干，促進循環(huán)散熱。監(jiān)測體溫、心電、血壓、凝血功能等。（2）給予吸氧。（3）降溫：降溫速度與預后密切相關。體溫越高，持續(xù)時間越長，組織損害越嚴重，預后也越差。一般應在1小時內使直腸溫度降至37.8~38.9℃。體外降溫：頭部降溫可采用冰帽、電子冰帽，或用裝滿冰塊的塑料袋緊貼兩側頸動脈處及雙側腹股溝區(qū)。全身降溫可使用冰毯，或用冰水擦拭皮膚。體內降溫：用冰鹽水200ml進行胃或直腸灌洗；也可用冰5%葡萄糖鹽水1000~2000ml靜脈滴注，開始時滴速控制在30~40滴/分；或用低溫透析液（10℃）進行血液透析。（4）補鈉和補液，維持水、電解質平衡，糾正酸中毒。低血壓時應首先及時輸液補足血容量，必要時應用升壓藥（如多巴胺）。（5）防治腦水腫和抽搐：應用甘露醇。糖皮質激素有一定的降溫、改善機體的反應性、降低顱內作用，可用地塞米松?？勺们閼冒椎鞍?。有抽搐發(fā)作者，可經脈輸注地西泮。（6）綜合與對癥治療：保持呼吸道通暢，昏迷或呼吸衰竭者行氣管插管，用人工呼吸機輔助通氣；肺水腫時可給予毛花苷C、呋塞米、糖皮質激素和鎮(zhèn)靜劑；應及時發(fā)現和治療腎功能不全；防治肝功能不全和心功能不全；控制心律失常；給予質子泵抑制劑預防上消化道出血；適當應用抗生素預防感染等。

第三節(jié)凍傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷凍傷（frostbite）即冷損傷（coldinjury），是低溫作用于機體的局部或全身引起損傷。低溫強度和作用時間、空氣濕度和風速與凍傷的輕重程度密切相關。慢性疾病、營養(yǎng)不良、饑餓、疲勞、年老、神志不清、癡呆、醉酒、休克和創(chuàng)傷等是凍傷的易患因素。手凍傷臨床特點臨床表現實驗室檢查（一）臨床表現凍傷按損傷范圍可分為全身性凍傷（凍僵）和局部性凍傷（局部凍傷、凍瘡、戰(zhàn)壕足與浸泡足），按損傷性質可分為凍結性凍傷（局部凍傷、凍僵）和非凍結性凍傷（凍瘡、戰(zhàn)壕足與浸泡足）。1.非凍結性凍傷

因長時間暴露于0~10℃的低溫、潮濕環(huán)境造成的局部損傷，而不發(fā)生凍結性病理改變。包括凍瘡、戰(zhàn)壕足與浸泡足。一般表現為局部紅腫，可出現水皰，去除水皰上的表皮可見創(chuàng)面發(fā)紅，有滲液。并發(fā)感染時可形成糜爛或潰瘍。受凍局部可漸次出現皮膚發(fā)紅、蒼白、發(fā)涼，皮膚或肢端刺痛，皮膚僵硬、麻木、感覺喪失。凍瘡常發(fā)生在手、足部或者耳郭，易復發(fā)。非凍結性凍傷2.凍結性凍傷

因人體局部或全部短時間暴露于極低氣溫，或者較長時間暴露于冰點以下低溫造成的損傷，組織發(fā)生凍結性病理改變。（1）局部凍傷：常發(fā)生在鼻、耳、顏面、手和足等暴露部位?；继帨囟鹊汀⑵つw蒼白、麻木、刺痛。局部凍傷的臨床表現可分為反應前期（前驅期），反應期（炎癥期）和反應后期（恢復期）。反應前期系指凍傷后至復溫融化前的一個階段，其主要臨床表現有受凍部位冰涼，蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。反應期包括復溫融化和復溫融化后的階段。凍傷損傷范圍和程度，隨復溫后逐漸明顯。其臨床表現如下：臨床分度病理損害臨床表現預后I度凍傷

紅斑性凍傷，損害在表層稍有麻木癢痛1周后脫屑合。

Ⅱ度凍傷水泡性凍傷，損害在真皮層

知覺遲鈍水腫2~3周后，如無感染，可痂下愈合，少有癲痕Ⅲ度凍傷

壞死性凍傷，損害在全層及皮下

由蒼白轉為黑褐色出現血性水皰，知覺消失。

4~6周后，壞死組織脫落形成肉芽創(chuàng)面，愈合緩慢，留有搬痕IV度凍傷

深層壞死，損害及肌肉、骨髓

可發(fā)展為干性壞死，感染后則變成濕性壞死，中毒癥狀嚴重治愈后多留有功能障礙或殘廢

臨床分度、病理損害和臨床表現反應后期系指一、二度凍傷愈合后，和三度凍傷壞死組織脫落后，肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現：①漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺減退或敏感；②對冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現蒼白或青紫；③痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現系由于交感神經或周圍神經損傷后功能紊亂所引起。（2）凍僵：凍僵（frozenstiff）表現為低體溫（hypothermia），易發(fā)生在冷水或冰水淹溺。主要表現如下：神經系統(tǒng)：體溫在34℃時可出現健忘癥，低于32℃時觸覺，痛覺喪失，而后意識喪失，瞳孔擴大或縮小。循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內的水分由血管內移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20℃時半數以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；19℃時冠狀動脈血流量為正常的25%，心輸出量減少，心率減慢，出現傳導阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動。呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29℃時呼吸比正常次數減少50%，呼吸抑制后進一步加重缺氧，酸中毒及循環(huán)衰竭。腎臟：由于腎血管痙攣，腎血流量減少，緊小球濾過率下降。體溫27℃時，腎血流量減少一半以上，腎小球濾過率減少1/3。如果持續(xù)時間過久，導致代謝性酸中毒，氮質血癥及急性腎功能衰竭。（二）實驗室檢查凍僵時可有代謝性酸中毒、低氧和高碳酸血癥、氮質血癥、血淀粉酶增高、血小板減少、血液濃縮、凝血障礙等指標，心電圖可表現為心動過緩和傳導阻滯，PR、QRS和QT間期延長，T波倒置改變，室性心律失常，可出現J波。嚴重患者出現心室顫動、心室靜止。生命指征評估1.評估凍傷原因，凍傷類型，凍傷持續(xù)時間，開始施救時間2.評估低體溫程度，復溫效果。3.評估意識、脈搏、呼吸、血壓，及時判斷心臟驟停，并觀察復蘇效果。

診斷與鑒別診斷通過了解受凍史、受濕冷史、保暖情況以及是否有誘因，即可確定凍傷的診斷，并判斷凍傷類型與嚴重程度。應注意患者出現低體溫前是否伴有藥物過量、濫用酒精或外傷。伴高血鉀者需排除擠壓傷和溶血。中心體溫的測量：臨床上以接近中心體溫的部位測量。肺動脈測溫最準確，直腸、膀胱、鼓膜、食管測溫較常用，口腔測溫可作為初篩監(jiān)測。急救處理（一）凍僵1.關鍵是迅速恢復病人中心體溫，防止并發(fā)癥。2.迅速而穩(wěn)妥地將病人移入溫暖環(huán)境，脫掉衣服、鞋襪，采取全身保暖措施，蓋以棉被或毛毯，并用熱水袋，水壺加熱（注意用墊子，衣服或毯子隔開，不要直接放在皮膚上以防燙傷）放腋下及腹股溝，有條件用電毯包裹軀開，紅外線和短波透熱等，也可用溫水，將病人浸入40~42℃溫浴盆中，水溫自34~35℃開始，5~10分鐘后提高水溫到42℃，待肛溫升到34℃，有了規(guī)則的呼吸入心跳時，停止加溫。如病人意識存在，可給予溫熱飲料或小量酒，靜脈滴入加溫10％葡萄糖水（可將輸液管加長到5~6米，浸泡在38~40℃水浴中），有助于改善循環(huán)。急救處理3.除體表復溫外，也可采用中心復溫法，尤其是那些嚴重凍僵的傷員。可采用體外循環(huán)血液加溫和腹膜透析。腹膜透析在一般醫(yī)院都能進行，可用加溫到49~54℃的透析液懸掛在3~4尺高度，通過在43℃水浴中保溫的導管，灌入腹腔內，進行腹膜透析，每次約20~30分鐘，可連續(xù)透析5~6次。每小時可使肛溫升高2.9~3.6℃，有助于改善心、腎功能。急救處理4.綜合措施包括對臟器功能監(jiān)護和支持等綜合措施，以及對低血容量、低血糖、應激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外、深部靜脈血栓形成、肺不張、肺水腫、肺炎等并發(fā)癥的處理。急救處理（二）局部凍傷

1.治療原則

①迅速脫離寒冷環(huán)境，防止繼續(xù)受凍；

②抓緊時間盡早快速復溫；

③局部涂敷凍傷膏；

④改善局部微循環(huán)；

⑤抗休克，抗感染和保暖；

⑥應用內服活血化瘀等類藥物；

⑦二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；

⑧凍傷的手術處理，應盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。2.快速復溫：盡快使傷員脫離寒冷環(huán)境后，如有條件，應立即進行溫水快速復溫，復溫后在充分保暖的條件下后送。如無快速復溫條件，應盡早后送，后送途中應注意保暖，防止外傷。到達醫(yī)療單位后應立即進行溫水快速復溫。特別對于救治仍處于凍結狀態(tài)的二、三、度燒傷，快速復溫是效果總顯著而關鍵的措施。具體方法：將凍肢浸泡于42℃（不宜過高）溫水中，至凍區(qū)皮膚轉紅，尤其是指（趾）甲床潮紅，組織變軟為止，時間不宜過長。對于顏面凍傷，可用42℃的溫水浸濕毛巾，進行局部熱敷。在無溫水的條件下，可將凍肢立即置于自身或救護者的溫暖體部，如腋下、腹部或胸部，以達復溫的目的。救治時嚴禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。3.改善局部微循環(huán)

三度凍傷初期可應用低分子（分子量40,000以下）右旋醣酐，靜脈點滴，逐日給藥500~1000亳升，維持7~10天，以降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。必要時也可采用抗凝劑（如肝素）或血管擴張劑（罌粟鹼、芐胺唑啉等）。4.局部處理（1）局部用藥：復溫后局部立即涂敷凍傷外用藥膏，可適當涂厚些，指（趾）間均需涂敷，并以無菌敷料包扎，每日換藥1~2次，面積小的一、二度凍傷，可不包扎，但注意保暖。（2）水皰的處理應在無菌條件下抽出水皰液，如果水皰較大，也可低位切口引流。（3）感染創(chuàng)面和壞死痂皮的處理，感染創(chuàng)面應及時引流，防止痂下積膿，對壞死痂皮應及時蠶食脫痂。（4）及時清除壞死痂皮的處理，肉芽創(chuàng)面新鮮后盡早植皮，消滅創(chuàng)面。早期皮膚壞死形成干痂后，對于深部組織生活能力情況，往往不易判斷，有時看來肢端已經壞死，但脫痂后露出肉芽創(chuàng)面（表明深部組織未壞死），經植皮后痊愈。因此，對凍傷后截肢應取慎重態(tài)度，一般認其自行分離脫落，盡量保留有活力的組織，必要時可進行動脈造影，以了解肢端血液循環(huán)情況。5.預防感染嚴重凍傷應口服或注射抗菌素：常規(guī)進行破傷風預防注射。急救處理（三）非凍結性凍傷可在局部涂凍瘡膏。局部用藥應涂厚，每日數次溫敷創(chuàng)面。并根據創(chuàng)面情況每日換藥，用無菌紗布包扎。 凍傷的預防多數凍傷是以可預防的，主要預防措施如下：（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認識，加強鍛煉，增強體質，提高耐寒能力。（二）戰(zhàn)士或個人防凍應做到“七勤”“六不要”。

（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認識，加強鍛煉，增強體質，提高耐寒能力：①有計劃地循序漸進地組織耐寒鍛煉，例如組織部隊爬山、滑雪，跑步等，堅持冷水洗手，洗臉，洗腳和擦?。☉獜臒崽扉_始）。②掌握凍傷規(guī)律，抓住防凍重點，例如容易發(fā)生凍傷的天氣，主要是冷天和大風天，特別是氣溫驟變的天氣；易凍部位，主要是身體暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、顏面等；易發(fā)凍傷的時機，多在戰(zhàn)士單獨執(zhí)勤、特別是在站崗放哨時往往站立不動，或執(zhí)行緊急任務時的分隊等。掌握好以上規(guī)律，采取相應措施，實踐證明是可以減少或防止凍傷的發(fā)生。

③加強行政管理，做好物資保證。落實防凍保暖措施，入冬前維修門、窗、火爐、火墻，草墊。衣著應溫暖不透風，且松緊適度，鞋襪不能過緊。④積極改善伙食，飲食時間合理安排，間隔不宜太長，注意質量，并保證吃熱食。⑤運送傷員途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受凍部位。第四節(jié)

燒燙傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷燒燙傷（burn）泛指各種熱源、光電、化學腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。圖1胸腹壁的Ⅱ度燒傷熱源包括、熱水、熱液、熱蒸汽、熱固體或者火焰等。輕微的燒燙傷愈后良好，嚴重的燒燙傷是一種急診常見的意外損傷，預后嚴重，需緊急救治。臨床特點：燒傷的組織可能壞死，體液滲出將引起組織水腫。小面積淺度燒傷，體液滲出可有效的代償，不致于影響全身的有效循環(huán)血量。大面積或深度燒傷時，滲出、休克、感染、修復等病理過程和表現較明顯，可并發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙。1.燒傷面積的估算

燒傷面積指皮膚燒傷區(qū)域占人體表面積的百分數。常用中國新九分法和手掌法估算。中國新九分法：根據中國人實際體表面積測定所得。估算方法：頭頸部9%（1×9%），上肢18%（2×9%），軀干（包括會陰）27%（3×9%），雙下肢（包括臀部）（5×9%+1%），見下頁表。

中國新九分法

部位燒傷面積計算（1%）頭部發(fā)部3

面部39×1

頸部3雙上肢雙手臂7

雙前臂 69×2

雙手5軀干前面13

后面139×3會陰1雙下肢臀部5

雙大腿219×5+1

雙小腿13雙足7其中，成年女性的雙臀和雙足應修正為各占6%。小兒由于頭大、腿短的解剖特點，面積修正公式如下：小兒頭部面積=[9+(12-年齡)]；小兒雙下肢體表面積=[46-(12-年齡)]。手掌法：不論年齡、性別，將患者五個手指并攏，其手掌面積即估算為1%體表面積。如果醫(yī)者手掌與患者接近，可用醫(yī)者手掌估算。小面積燒傷，一般用手掌法估算燒傷面積，大面積燒傷常與九分法聯合使用。2. 燒傷深度判斷臨床已普遍采用的方法是三度四分法。1Ⅰ度燒傷稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層。2Ⅱ度燒傷又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層與真皮乳頭層（真皮淺層）；深Ⅱ度燒傷：傷及皮膚真皮層，介于淺Ⅱ度與Ⅲ度之間，深淺不盡一致。3Ⅲ度燒傷又稱焦痂性燒傷。是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷愈合較慢并留下瘢痕，燒傷區(qū)的皮膚皺縮、變形，影響功能。燒傷后常常要在治療過程中，才能區(qū)分深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷。

2004年第七屆全國燒傷外科學術會議已將燒傷深度修訂為四度五分法，即將原來的Ⅲ度燒傷分為Ⅲ度（全層皮膚、皮下脂肪燒傷）和Ⅳ度（傷及肌肉、血管、骨組織）。3. 燒傷傷情的分類

對于燒傷嚴重程度，主要根據燒傷面積，深度及是否有并發(fā)癥進行判斷。以下是臨床上一直沿用的燒傷傷情分類。（1）輕度燒傷總面積9%以下的Ⅱ度燒傷。（2）中度燒傷Ⅱ度燒傷總面積達10%～29%，或Ⅲ度燒傷面積在9%以下。（3）重度燒傷燒傷總面積30%～49%；Ⅲ度燒傷面積在10%～19%；或燒傷面積雖不足30%，但全身情況較重或已有休克、復合傷、呼吸道吸入性損傷或化學中毒等并發(fā)癥者。（4）特重度燒傷燒傷面積50%以上；Ⅲ度燒傷面積在20%；已有嚴重并發(fā)癥。

4.生命體征的評估（1）確定燒傷的原因、評估傷情。（2）意識、呼吸、脈搏或血壓、尿量、創(chuàng)面的變化。（3）對重癥患者，評估繼發(fā)感染的征象。三、診斷與鑒別診斷

根據燒傷的病史、臨床表現，易于診斷。注意診斷要點應包括對燒傷嚴重程度的判斷和對燒傷原因的鑒別。需排除電和化學燒傷。四、急診處理1.迅速脫離熱源。脫去燒湯過的衣物。切忌粗暴剝脫，以免造成水皰脫皮。在燒傷現場可用干凈敷料或布類保護傷處避免再污染和損傷，之后立即送往醫(yī)院進一步治療。2．初步估計傷情，如有大出血、窒息、開放性氣胸、嚴重中毒等，應迅速組織搶救。燒傷常扮演呼吸道受煙霧、熱力損傷，特別要注意保持呼吸道通暢。必要時氣管切開。出現心臟呼吸驟停，立即進行心肺復蘇。3.輕度燒傷，特別是四肢燒傷，應盡可能立即用冷水連續(xù)沖洗或浸泡，可迅速降低熱度。4.對大面積嚴重燒傷須及早建立靜脈通道，予以輸液抗休克治療，就近轉送醫(yī)院，途中觀察生命體征的變化。五、急診治療

1.輕度燒傷的處理主要是處理創(chuàng)面，包括剃靜創(chuàng)面周圍毛發(fā)，清潔健康皮膚，去除異物等等。Ⅰ度燒傷創(chuàng)面無需處理，可外敷清涼藥物。小面積淺Ⅱ度燒傷，水皰完整者，應予保存，水皰大者，可用消毒空針抽去水皰液，然后消毒包扎。如水皰已經撕破，用無菌紗布、油性敷料包扎。

如創(chuàng)面無感染，無需經常換藥。面頸部與會陰部燒傷可予以暴露。上肢或下肢燒傷，應保持高于心臟水平的位置，以減輕水腫。如果是關節(jié)部位的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷，必須用夾板固定關節(jié)，關節(jié)活動可使創(chuàng)傷惡化。按需要應用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。酌情使用破傷風抗毒素。2.中度以上燒傷的處理嚴重燒傷應運送到有燒傷?？频尼t(yī)院治療，急診救治需燒傷科醫(yī)師實施。處理要點：（1）吸氧、呼吸支持、建立輸液通道、留置尿管，觀察每小時尿量、比重、pH值，注意有無血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿；（2）估算燒傷面積、深度，評估病情；（3）液體復蘇、抗休克，按病情制定輸液計劃，應用林格氏液、生理鹽水、葡萄糖液及膠體；（4）創(chuàng)面處理，包括燒傷清除術、創(chuàng)面覆蓋物應用、環(huán)狀焦痂切開減壓術、植皮術；（5）鎮(zhèn)靜、止痛；（6）創(chuàng)面污染重活有深度燒傷的注射破傷風抗毒血清；（7）抗感染，積極防治燒傷膿毒癥；（8）積極進行腸內或腸外營養(yǎng)支持，如情況允許，應盡量使用腸內營養(yǎng)；（9）盡量減少瘢痕和攣縮，進行功能康復。

附：植皮術自體皮膚移植常用的兩類方法：游離皮片移植和皮瓣移植。1.游離皮片移植（1）刃厚皮片含表皮和部分真皮乳頭層。是最薄的一種皮片，在成人厚度約為0.15～0.25mm。移植容易存活，但存活后易收縮，耐磨性差。取皮方法可用滾軸刀或剃須刀片。（2）中厚皮片包括表皮和真皮的1/2～1/3,在成人的厚度為0.3～0.6mm不等，彈性和耐磨性較刃厚皮片為佳，適用于關節(jié)、手背等功能部位。（3）全厚皮片包括皮膚的全層。存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚、耐磨性好。適用于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復。2.皮瓣移植（1）帶蒂皮瓣由一帶有血液供應的皮膚與皮下組織所形成，除蒂部與供皮區(qū)相連外，其他三面均與供處分離。此皮瓣可用于修復臨近的或較遠處的組織缺損。（2）游離皮瓣移植是將一塊完整的游離的自體皮瓣，通過纖維外科手術，將皮瓣的靜脈、動脈吻合于缺損區(qū)的動靜脈，以保證該皮瓣的血液供應與靜脈回流。3.大面積Ⅲ度燒傷的植皮術當大面積創(chuàng)面植皮自體供皮區(qū)不足時，可采用自體皮與異體皮混植的方法。異體皮分為同種異體皮和異種皮。同種異體皮來自志愿提供皮膚的人體或新鮮的尸體；異種皮多取自小豬皮。同種異體皮臨時覆蓋的作用在3周左右，異種皮2周左右。常用的方法有：

（1）大張異體皮開洞嵌植自體皮取整張中厚異體皮均勻開洞，洞的大小與洞距約0.5cm，張力縫合于創(chuàng)緣，異體皮緊貼創(chuàng)面，使異體皮與創(chuàng)底建立暫時性的循環(huán)，2天后啟視，如異體皮顏色良好，則可在洞中嵌植自體小皮片，隨著異體皮逐漸被排斥，自體皮逐漸擴增融合，一般可擴大至6倍或更多倍。

（2）自體微粒植皮皮片的擴展主要依靠皮緣的細胞，同一面積的皮片如分割成小片，小片愈多，周邊愈大，其向四周擴展率也愈高。微粒植皮即將有限的自體刃厚皮片剪成很小的微粒（＜1mm2）,將微粒皮均勻散布在切痂創(chuàng)面，其上覆蓋以同種異體皮，微粒皮與創(chuàng)面之比可達1:10～20。這是自體皮奇缺是可采用的植皮術。第五節(jié)

電擊傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷定義一定量的電流通過人體致使局部性和全身性損傷或功能障礙不論是電流還是靜電的電流量，均可引起電擊傷常見致病原因主觀因素：缺乏安全用電知識，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操作客觀因素：高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低，容易引起電損傷意外事故：電線折斷落到人體以及雷雨時大樹下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中臨床特點：（一）全身表現輕型：驚恐、面色蒼白、表情呆滯、呼吸心跳增快體格檢查：無陽性體征重型：意識喪失、休克、心臟呼吸驟停體格檢查：呼吸改變、心臟聽診異常臨床特點：（二）局部表現低電壓引起的燒傷，傷面小，與健康皮膚分界清楚，焦黃或灰白色，無痛干燥高電壓引起的燒傷，面積大，傷口深，呈干性創(chuàng)面臨床特點：（三）并發(fā)癥高鉀血癥，電解質紊亂和急性腎功能衰竭四肢關節(jié)脫位，骨折和脊柱壓縮性骨折腔隙綜合征失明、耳聾、周圍神經病變、上升性或橫斷性脊髓病變，側索硬化癥，肢體癱或偏癱胃腸道功能紊亂、腸穿孔、膽囊局部壞死、胰腺灶性壞死、肝臟損害伴有凝血機制障礙、白內障和性格改變實驗室檢查心電圖：各種心律失常、急性心肌損傷變化、非特異性ST-T改變X線：可有骨折生化檢查：心肌生化標記物、血淀粉酶升高，出現肌紅蛋白、血紅蛋白尿，血肌酐、尿素升高，高血鉀動脈血氣分析有酸中毒、低氧血癥生命體征評估評估電擊原因、部位、電壓情況、局部燒傷程度評估意識、心律失常及其恢復情況對心臟驟?；颊?，積極評估復蘇效果診斷與鑒別診斷根據患者觸電病史和現場情況，即可作出診斷測定血LDH、CK及淀粉酶、檢測尿肌紅蛋白、血紅蛋白，可輔助判斷組織損傷程度容易誤診的疾?。弘姄艉筇幱凇凹偎罓顟B(tài)”不可輕易放棄搶救急救處理現場急救：脫離電源心肺復蘇急救處理急診治療：補液對癥治療創(chuàng)傷和燒傷的處理骨折處理、壞死組織清創(chuàng)、筋膜切開減壓、截肢等好轉與治愈標準好轉標準（1）心跳、呼吸及神經系統(tǒng)功能恢復，皮膚及軟組織的損傷基本修復（2）并發(fā)癥改善好轉與治愈標準治愈標準（1）心跳、呼吸及神經系統(tǒng)功能恢復正常

（2）癥狀消失，無并發(fā)癥（3）皮膚及深部組織的損傷修復

第六節(jié)強酸、強堿損傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷強酸強堿傷害的特點屬于化學燒傷除立即損傷外，還可以繼續(xù)侵入或被吸收，導致進行性的局部損害或全身中毒強酸類損程度和深度與濃度、接觸時間、劑量和溫度相關強堿對組織的損傷程度，主要決定于其濃度強酸導致凝固性壞死，而強堿更易于引起組織溶解、穿孔一、臨床特點1.強酸損傷的臨床特點共同特點是使組織蛋白凝固壞死，導致組織脫水，形成皮革樣結痂，且脫痂時間延緩。不向深部侵襲，不形成水皰有些腐蝕性的酸燒傷，其脫水作用相對不強，但因穿透性強或可吸收入血而造成損傷。如苯酚可造成腎損害，氫氟酸溶解脂肪和脫鈣，造成持久的局部組織壞死，甚至可達骨膜，導致骨骼壞死。各部位強酸損傷表現皮膚接觸者：創(chuàng)面干燥，邊界分明，灼痛，嚴重者出現糜爛、潰瘍、壞死，結痂，一般不起水皰。大面積燒傷時，可導致休克。

皮膚焦痂色澤：硫酸——黑色/棕黑色，硝酸——黃色，鹽酸——灰棕色，氫氟酸——灰白色。各部位強酸損傷表現眼部接觸者：眼瞼水腫、結膜炎、角膜混濁、穿孔，甚至全眼炎、失明。吸入強酸類的煙霧：咳嗽、咳泡沫狀痰或血痰、氣促、喉或支氣管痙攣、喉頭水腫、胸部壓迫感、呼吸困難、窒息?？诜娝嵴撸簾茦犹弁矗つこ溲?、糜爛、潰瘍，嘔吐劇烈，嘔吐物中可有血液和黏膜組織。重者出現穿孔、休克。各部位強酸損傷表現酸類吸收入血，可致代謝性酸中毒、肝腎功能受損、昏迷、呼吸抑制。幸存者遺留胃及食管瘢痕收縮、狹窄、腹膜粘連等。2.強堿損傷的臨床特點強腐蝕性，能使脂肪組織皂化；產生熱量，產生熱燒傷和化學燒傷雙重作用；堿性離子能向深處穿透，創(chuàng)面較大，較深，愈合慢各部位強堿損傷表現皮膚接觸：局部充血、水腫、糜爛、潰瘍，起水皰，白色痂皮。周圍紅腫，出現紅斑、丘疹等皮炎樣改變。皮膚燒傷可達Ⅱ度以上。眼部接觸：結膜充血、水腫，角膜潰瘍、混濁、穿孔，甚至失明。各部位強堿損傷表現吸入強堿類的煙霧（高濃度氨氣體等）：刺激性咳嗽、咳痰，甚至咳出溶解壞死組織碎片，喉頭水腫和痙攣、窒息、呼吸困難、肺水腫。

可迅速發(fā)生休克和昏迷。各部位強堿損傷表現口服強堿者：口咽部劇烈灼痛，腹部絞痛，惡心、嘔吐，并發(fā)消化道出血，嘔出血性黏液組織壞死碎片。可有血性腹瀉。

固體的堿顆?？绅じ皆诳谘屎褪彻莛つけ砻妫瓠h(huán)形燒傷，致局部穿孔。口服液體堿可對消化道黏膜產生快速和嚴重的液化性腐蝕損傷各部位強堿損傷表現強堿吸收入血后可引起代謝性堿中毒、手足痙攣、肝腎功能損傷，重者昏迷、休克，迅速危及生命。幸存者遺留幸存者常遺留食管狹窄等。二、生命指征評估生命指征評估1.評估損傷原因、強酸或強堿接觸或進入人體的劑量。2.評估局部損傷或全身臟器損傷程度。3.觀察意識、脈搏、呼吸、心跳，積極評估搶救效果。三、診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷損傷史：盡可能了解損傷化學物的種類、接觸途徑、濃度劑量及接觸時間。了解皮膚接觸的面積，有關癥狀發(fā)生的時間等。痂皮等損傷特征有助于分析損傷物的種類。注意收集現場患者的嘔吐物、排泄物等標本進行化學分析。四、急救處理急救處理注意：

搶救者需做好自身防護，如穿戴防護衣、防護手套、防護眼鏡、防護面罩等。立即將患者救離現場。（一）局部處理1.皮膚：迅速脫除污染的衣物，清洗毛發(fā)皮膚。

強酸：大量清水10~30min沖洗，然后2%~4%NaHCO310~20min沖洗；或1%氨水、肥皂水或石灰水沖洗，然后0.1%苯扎溴銨、NS或清水沖洗創(chuàng)面至洗凈。強堿：清水沖洗1h以上至無滑膩感，再以1%醋酸、3%硼酸、5%氯化鈉或10%枸櫞酸鈉中和/2%醋酸濕敷。局部處理2.眼:大量清水沖洗10min，然后NS沖洗10min，滴入1%阿托品眼液、可的松和抗生素眼藥水。強堿所致的眼損傷，勿用酸性液體沖眼或中和，生石灰燒傷禁用生理鹽水沖洗。眼內有石灰粒者可用1%~2%氯化銨溶液沖洗。眼部劇痛者，可用2%丁卡因滴眼。（二）吸入性損傷處理

立即異丙基腎上腺素、麻黃堿、普魯卡因、地塞米松類激素及抗生素氣管內間斷滴入或霧化吸入對癥治療：鎮(zhèn)咳、吸氧等。呼吸困難若發(fā)生肺水腫，應盡快行氣管切開術，呼吸機輔助呼吸，以保護呼吸道通暢，防止壞死黏膜脫落窒息。（三）口服損傷處理搶救原則：迅速清除、稀釋、中和腐蝕劑，保護食管、胃腸黏膜；減輕炎癥反應，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等對癥治療。一般禁忌催吐和洗胃，可立即口服清水1000~1500ml，以稀釋強酸或強堿的濃度，并保護消化道黏膜?？诜p傷處理口服強酸者：口服蛋清、牛奶或豆?jié){200ml稀釋，然后口服氫氧化鋁凝膠、2.5%MgO或7.5%Mg(OH)260ml/石灰水200ml中和。

禁服碳酸鹽類中和，避免產生大量CO2致胃腸脹氣、穿孔?？诜p傷處理口服強堿者：口服生牛奶200ml，然后服用食醋/1%~5%醋酸/檸檬水。碳酸鹽中毒時需改用口服硫酸鎂，以免產生過多CO2致胃腸脹氣、穿孔。（四）對癥及綜合治療止痛治療；維持酸堿、水電解質平衡；保護肝、腎功能，防治急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。對于有昏迷、抽搐、呼吸困難等癥狀的危重患者應立即給氧，建立靜脈通道，組織搶救，防治肺水腫和休克。對于吞咽困難患者，需加強支持治療。思考題1.強酸、強堿吸入性損傷的處理應注意哪些方面？2.搶救口服強酸、強堿損傷的患者應遵循哪些原則？第七節(jié)動物咬傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷犬咬傷又稱恐水癥，是一種人、獸(畜)共患的傳染病，患者多數是由攜帶狂犬病病毒的犬、狼、貓、鼠等肉食動物咬傷或抓傷所感染。

狂犬病是世界上病死率最高的疾病，一旦發(fā)病，死亡率接近100%。據統(tǒng)計健康的小狗，也有5%-10%帶有狂犬病毒，咬人可疑犬的帶病毒率在30%以上。感染了狂犬病毒但未發(fā)病的動物，同樣能把病毒傳染給人，使人發(fā)生狂犬病。近七成狂犬病人就是因為被外表看上去“健康”的犬只咬傷而致病。臨床表現潛伏期：（平均約4~6周，最短和最長的范圍可達10天至8個月），根據個人體質不同潛伏期的時間從幾天到數年不等，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。前驅期：感染者開始出現全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等癥狀。興奮期：患者各種癥狀達到頂峰，出現精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風等癥狀因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因為咽喉部的痙攣而窒息身亡?；杳云冢喝绻颊吣軌蚨蛇^興奮期而僥幸活下來，就會進入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數進入此期的患者最終衰竭而死。

狂犬病暴露分級及處置原則現場急救處理傷口處理要早且徹底最好在2個小時內進行。但即使延遲了一兩天甚至三四天，也不應該忽視局部處理。如果此時傷口已結痂，應將結痂去掉后再處理。沖洗前應先擠壓傷口，排去帶毒液的污血（但絕不能用嘴去吸傷口處的污血）然后用大量的清水(10000毫升以上)清洗傷口。因為狗、貓咬的傷口往往外口小，里面深，所以必須掰開傷口，讓其充分暴露，沖洗完全。如傷口較深，沖洗時可用干凈的牙刷、紗布和濃肥皂水反復刷洗傷口，并及時用清水沖洗，刷洗至少要持續(xù)30分鐘。沖洗后要用干凈的紗布蓋上傷口。亦可用20%的肥皂水徹底清洗傷口，再用清水洗凈，然后用2%～3%的碘酒或75%的酒精局部消毒。處理好的局部傷口，不需包扎，別涂軟膏。盡快注射狂犬疫苗被動物咬傷后應盡早注射狂犬疫苗，越早越好。首次注射疫苗的最佳時間是被咬傷后的48小時內。具體注射時間是：分別于當天、第3、7、14、30天各肌肉注射1支疫苗，如因諸多因素未能及時注射疫苗，應本著“早注射比遲注射好，遲注射比不注射好”的原則使用狂犬疫苗。

注射破傷風抗毒素被流浪動物或者是不能辨明其健康與否德動物咬傷后，即使是再小的傷口，除了感染狂犬病的可能，同時可感染破傷風，傷口易化膿?；颊邞蜥t(yī)生要求注射狂犬病疫苗和預防針。注意事項被咬了，10天內犬或貓沒有狂犬病發(fā)病死亡可不用擔心確認為狂犬病的動物的肉或奶不能吃，而應當焚燒或深埋，另外有可能在宰殺過程中通過手上的微小傷口感染人。年輕夫婦在接種狂犬疫苗期間可以不必顧慮，隨時都可以要小孩?？袢】赡芡ㄟ^性途徑把狂犬病毒傳染給對方，狂犬病人污染了用具，他人再通過被污染的用具受到感染的可能性很小。被人咬傷，為了保險起見也要打打狂犬疫苗。

預防傳染源的管理加強犬和貓的管理，控制寵物間的傳播。野犬應捕殺，為寵物強制性接種狂犬疫苗，發(fā)病的犬、貓立即擊斃、焚毀或深埋。疫苗接種為易于接觸到狂犬病病毒的人群接種狂犬疫苗。

鼠咬傷特別是嬰兒，由于老鼠喜歡吃帶有奶昧的嬰兒嫩肉，所以嬰兒被老鼠咬傷的事時有發(fā)生。被老鼠咬傷的傷口很小，容易被忽視。處理:①立即用嘴吮吸2~3次。用流動水和肥皂水沖洗傷口，把傷口內的污血擠出，再用過氧化氫溶液消毒。②取鮮薄荷葉洗凈，搗爛取汁，涂患處，可止痛、止癢、消腫。③盡快到醫(yī)院請醫(yī)生診治，口服抗生素。貓咬傷臨床表現：傷口局部會出現紅腫、疼痛，嚴重的可引起淋巴管炎、淋巴結炎或蜂窩織炎。急救方法:如果四肢被咬傷，應在傷口上方結扎止血帶，然后再作清創(chuàng)處理。先用清水、鹽開水或1:2000高錳酸鉀溶液沖洗傷口，然后再用碘酒或5%石碳酸局部燒灼傷口（其他部位的傷口處理同四肢）。對傷勢嚴重的應送醫(yī)院急救。在狂犬病流行區(qū)，貓咬傷的處理應參照狗咬傷處理，以預防狂犬病。第八節(jié)節(jié)肢動物螫傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷蜂蟄傷一、概述常見的蜇人蜂有胡蜂（亦稱黃蜂或馬蜂）、蜜蜂、蟻蜂、細腰蜂及丸蜂等。蜜蜂蜂尾均有刺器,黃蜂蜂尾有刺器和毒腺。黃蜂常巢穴棲居于山林樹叢中、山洞里或家庭居室窗外房檐下，喜群居，往往集體飛翔，如在有蜂棲息的山區(qū)樹林中行走、勞動或戲弄蜂巢時，黃蜂常蜂擁而上，蜇傷露出部位的皮膚。二、臨床表現

輕者僅局部出現紅腫、疼痛、灼熱感，也可有水泡、瘀斑、局部淋巴結腫大，數小時至1~2天內自行消失。如果身休被蜂群螫傷多處，常引起發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、煩躁不安、昏厥等全身癥狀。蜂毒過敏者，可引起蕁麻疹、鼻炎、唇及眼瞼腫脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，個別嚴重者可致喉頭水腫、氣喘、呼吸困難、昏迷，終因呼吸、循壞衰竭而死亡。

三、現場急救處理拔除蜜蜂毒刺首先檢查有無滯留于皮膚內的毒刺，因為蜜蜂蜇傷后毒刺易折斷在皮內，其它蜂蜇傷一般不折斷毒刺。發(fā)現后立即小心拔除。方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出。黃蜂扎入毒刺一般還附有毒腺囊，不能用鑷子夾取，以免擠入毒液而使反應加重，只能用尖細的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺。

中和毒液蜜蜂毒液為酸性，可選用肥皂水、5%～10%碳酸氫鈉溶液洗敷傷口；馬蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質如食醋、3％硼酸、1％醋酸甚至尿液等沖洗。拔出毒刺后的皮膚用2.5%碘酊涂搽2～4次。因為碘酊具有殺滅傷口周圍的致病微生物和破壞生物毒素的作用。局部疼痛、紅腫處理

四肢被蟄傷應減少活動，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。

民間單驗方①大蒜或生姜搗爛或取汁涂敷患處；②將鮮茄子切開，涂擦患處，或加白糖適量，一并搗爛涂敷；③鮮紫花地丁、半邊蓮、蒲公英、野菊花、韭菜等一同或單種搗爛敷患處。④取絲瓜一至二片，放在手中揉爛，用其汁水涂擦傷處，也可同時把香煙灰撒在傷處。一般五分鐘之后，疼痛即可消除。四、預防首先要注意預防，離草叢和灌木叢遠些，因為那里往往是蜂類的家園。發(fā)現蜂巢應繞行，不要過與“親近”。最好穿戴淺色光滑的衣物，因為蜂類的視覺系統(tǒng)對深色物體在淺色背景下的移動非常敏感。如果誤惹了蜂群，而招至攻擊，唯一的辦法是用衣物保護好自己的頭頸，反向逃跑或原地趴下。千萬不要試圖反擊，否則只會招致更多的攻擊。為減輕腫痛，可用冷水浸透毛巾敷在傷處，最后到醫(yī)院處理。蜘蛛蜇傷一、概述蜘蛛常棲居于森林和灌木叢中。蜘蛛種類極多，到目前為止，已知的蜘蛛約有3萬多種，多數沒有毒性。蜘蛛通常在受驚后咬人，在我國的長江以南地區(qū)有黑寡婦蜘蛛、澳洲蜘蛛及狼蜘蛛等可以傷人。毒蜘蛛有一對角質蜇，可以射出含神經性蛋白毒的毒液。二、臨床表現毒蜘蛛蜇人后，一般以局部癥狀為主，如紅腫、疼痛、出現皮疹等。蜘蛛毒素中的神經毒，可以使蜇傷局部蒼白，周圍紅潤和滲血，以后發(fā)生干性壞死。嚴重者除皮膚出血、壞死外，可以出現全身癥狀，表現為：軟弱無力、雙足麻木、頭暈頭痛、大汗、流涎、流淚流涕、惡心嘔吐、腹痛、腹肌痙攣、寒戰(zhàn)、呼吸困難、口唇發(fā)紺等。更嚴重者可以先出現血壓升高，隨后降低，呈休克狀態(tài)，甚至昏迷死亡。有的患者還可出現發(fā)熱和劇烈腹痛等表現。三、現場急救處理傷口處理與毒蛇咬傷或毒蝎蜇傷的傷口局部處理方法。

四、預防搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內的通風干燥。若要去山區(qū)樹林工作應穿長袖衣衫，扎緊袖口、褲腿，戴上手套，必要時隨身攜帶急救藥品。蝎子螫傷一、概述蝎常寄居山坡，墻縫，土穴等潮濕陰涼處。蝎主要分布于除寒帶以外的世界大部分地區(qū)，在中國南北各地廣為分布。蝎子尾巴上有一個銳利的鉤，與毒腺相通。毒腺內有酸性毒液，含有溶血毒素及神經毒素。蝎子常在夜間出動，人在黑暗之處不慎碰上蝎子，其尾鉤就會刺入皮膚并釋放毒汁，產生毒性反應。

二、臨床表現野生的山蝎毒性比家蝎強。一般小蝎子蜇傷，僅局部紅腫、水皰、瘀斑、灼痛、麻木，嚴重者可出現皮膚壞死，不會出現全身癥狀。大毒蝎蜇傷，除劇烈疼痛外，人們還往往出現頭暈、頭痛、流涎、惡心、嘔吐、心悸、嗜睡、發(fā)紺、氣急、大量出汗、喉水腫、最后呼吸麻痹而死亡等癥狀。若蜇傷的是兒童，可在3h內因呼吸衰竭、呼吸麻痹而引發(fā)死亡。三、現場急救處理一旦發(fā)現被蝎螫傷，處理原則基本與毒蛇咬傷相同。因螫傷后當時很難判斷預后，尤其是兒童，均應按重癥處理。

四、預防搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內的通風干燥。若要去山區(qū)樹林工作應穿長袖衣衫，扎緊袖口、褲腿，戴上手套，必要時隨身攜帶急救藥品。

蜈蚣蜇傷一、概述蜈蚣屬于多足綱，第一對腳呈鉤狀，銳利，鉤端有毒腺口，一般稱為腭牙、牙爪或毒肢等，能排出毒汁，被蜈蚣咬傷后，其毒腺分泌出大量毒液，順腭牙的毒腺口注人被咬者皮下而致中毒。

二、臨床表現

小蜈蚣咬傷，僅在局部發(fā)生紅腫、疼痛熱帶型大蜈蚣咬傷，可致淋巴管炎和組織壞死，有時整個肢體出現紫癲。有的可見頭痛、發(fā)熱、眩暈、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷等全身癥狀。

三、現場急救處理蜈蚣的毒液呈酸性，用堿性液體能中和。發(fā)現被蜈蚣咬傷后，可立即用5%~10%的碳酸氫鈉溶液或肥皂水、石灰水沖洗。然后涂上較濃的堿水或3%的氨水。如在野外可用鮮蒲公英或魚腥草嚼碎搗爛后外敷在傷口上，不必用腆酒或消毒水涂搽傷口，因其毫無用處。也可將蛇藥片用水調成糊狀，敷于傷口周圍。疼痛劇烈者可用0.25%~0.5%普魯卡因溶液(皮試不過敏者)在傷口周圍做環(huán)形封閉。皮膚出現過敏反應者，用腎上腺皮質激素軟膏類涂敷。對于癥狀嚴重者，可內服蛇藥片并立即送往醫(yī)院治療

第九節(jié)毒蛇咬傷第十一章環(huán)境及理化因素損傷流行病學調查全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。估計每年被毒蛇咬傷的人數在30萬以上，死亡率約為10％。中國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害劇大的有10種，如大眼鏡蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉表、烙鐵頭、海蛇等。中國兩廣地區(qū)蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五。眼鏡王蛇竹葉青銀環(huán)蛇五步蛇金環(huán)蛇烙鐵頭蛇

干蛇毒致死量一次射出量銀環(huán)蛇1.0mg5.4mg海蛇3.5mg94mg金環(huán)蛇10.0mg43mg眼鏡王蛇12.0mg100mg眼鏡蛇15.0mg211~578mg蝮蛇25.0mg45~150mg竹葉青100.0mg14.1mg蝰蛇72mg五步蛇119.9~234.9mg一、概述神經毒金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等。侵犯神經系統(tǒng)為主,局部反應較少,會出現脈弱，流汗，惡心，嘔吐，視覺模糊，昏迷等全身癥狀。血液毒竹葉青、五步蛇，蝰蛇等。侵犯血液系統(tǒng)為主,局部反應快而強烈,一般在被咬后三十分鐘內，局部開使出現劇痛，腫脹，發(fā)黑，出血等現象。時間較久之后,還可能出現水泡，膿包，全身會有皮下出血，血尿，咳血，流鼻血，發(fā)燒等癥狀。

混合毒:腹蛇、眼鏡蛇等。同時兼具上述兩種癥狀。五步蛇咬傷局部腫脹、水泡、血泡蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC眼鏡蛇咬傷患處潰瘍二、臨床表現無毒蛇：無牙痕，20分鐘內無局部疼痛、腫脹、麻木和無力等癥狀有毒蛇：傷口有兩個較大和較深的牙痕，短期內傷口迅速腫脹，并逐漸擴散開來，并伴有全身癥狀．三、現場急救處理（無毒蛇）普通的蛇咬傷只在人體傷處皮膚留下細小的齒痕，輕度刺痛，有的可起小水疤，無全身性反應?？捎?0％酒精消毒，外加于紗布包扎，一般無不良后果。三、現場急救處理（有毒蛇）防止毒液擴散和吸收不要奔跑走動應立即坐下或臥下迅速用可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口的近心端，如果手指被咬傷可綁扎指根；手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關節(jié)上；腳趾被咬傷可綁扎趾根部；足部或小腿被咬傷可綁扎膝關節(jié)下；大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎后每隔30分鐘左右松解一次，每次1~2分鐘。早期冷敷被咬傷的肢體及傷口周圍，以減慢毒液吸收。迅速排除毒液立即用涼開水、泉水、肥皂水或1：5000高猛醒鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚。如果傷口內有毒牙殘留，應迅速用小刀或碎玻璃片等其他尖銳物挑出。以牙痕為中心作十字切開，深至皮下，然后用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反復擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口。此后如果隨身帶有茶杯可對傷口作拔火罐處理。如無茶杯，也可用嘴吮吸傷口排毒，吸出的毒液隨即吐掉，吸后要用清水漱口。病人加出現口渴，可給足量清水飲用，切不可給酒精類飲料以妨毒素擴散加快。如果因蛇傷引起呼吸、心跳停止，要采用心肺復蘇、術，維持呼吸道通暢，并進行人工呼吸和胸外心臟按壓。經過現場處理的傷員要盡快用擔架、車輛送往醫(yī)院作進一步的治療四、預防進入有蛇區(qū)應著厚靴及厚帆布綁腿。

夜行應持手電筒照明,并持竹竿在前方左右撥草將蛇趕走。

野外露營時應將附近之長草,泥洞,石穴清除,以防蛇類躲藏。

平時應熟悉各種蛇類之特征及毒蛇咬傷急救法。

要輕易嘗試抓蛇或逗蛇，因為蛇被激惹可能會傷人，甚至包括剛被殺死的蛇。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定