DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

第十四章第四節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

（DIC）DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)1

DIC的概念。2

DIC的發(fā)生機(jī)制。3

DIC的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制?！窘虒W(xué)要求】掌握DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)1DIC的病因、誘因。1DIC的分型、診斷和防治原則。2DIC的分期和各期特點(diǎn)。熟悉了解【教學(xué)要求】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

概念

病因和誘因發(fā)病機(jī)制分期分型機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)診斷和防治原則【講授內(nèi)容】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)這是一個(gè)DIC的病人。全身有大塊的瘀斑，血壓降低，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌，腎上腺出現(xiàn)出血性壞死，病人神志不清。

請(qǐng)問(wèn)：

為什么出現(xiàn)這些瘀斑？

為什么血壓會(huì)降低？

DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的概念P191

是一種繼發(fā)性的、以血液凝固性先升高而后降低為特征，表現(xiàn)為先發(fā)生廣泛的微血栓，而后轉(zhuǎn)為出血的一種病理過(guò)程。DIC的本質(zhì)是什么？止、凝血功能異常！先高凝－血栓后低凝－出血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的概念彌散性（Disseminated）：

－DIC的變化發(fā)生于全身多個(gè)部位，一般不局限于局部組織或某個(gè)器官血管內(nèi)（Intravascular）：

－DIC的凝血部位是血管內(nèi)，與一般創(chuàng)傷引起的凝血反應(yīng)不同

DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的概念彌散性（Disseminated）：

血管內(nèi)（Intravascular）：

凝血（Coagulation）：

－DIC以止、凝血系統(tǒng)功能障礙為主要特征，但若不治療，則以凝血始，以出血終，臨床表現(xiàn)主要為出血、休克、微血管病性溶血性貧血和器官功能障礙

。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的概念Question:正常情況下血液為什么能在心血管系統(tǒng)內(nèi)暢通流動(dòng)？而一旦血管受損，又能在損傷部位形成血栓，止血呢？

1血液流動(dòng)快復(fù)習(xí)正常機(jī)體凝血與抗凝血是怎樣保持平衡的（書(shū)P179）3機(jī)體凝血與抗凝血之間保持動(dòng)態(tài)平衡。

2血管內(nèi)膜光滑完整

DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·凝血系統(tǒng)185頁(yè)由一系列凝血因子（bloodclottingfactors）組成酶解激活

凝血瀑布反應(yīng)

外源性凝血途徑Extrinsiccoagulationpathway

內(nèi)源性凝血途徑Intrinsic

coagulationpathway

凝血過(guò)程

最主要DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)X纖維蛋白單體纖維蛋白原（I）可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定性纖維蛋白多聚體Ca2+Ca2+激肽釋放酶激肽釋放酶原XIIaXIXIaIXVIIICa2+PF3組織損傷釋放VIICa2+組織因子（III）凝血酶原（II）凝血酶VCa2+

PF3凝血酶原激活物凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)組織凝血活酶復(fù)合物血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原血小板磷脂復(fù)合物

XIIIXIIIaXa或IIaCa2+XIIIXa

Xa

傳統(tǒng)通路選擇通路DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)●凝血過(guò)程可分為三大步：1凝血酶原激活物（Xa,Va,PF3,Ca2+）的形成2凝血酶原

凝血酶3纖維蛋白原

纖維蛋白單體XIIIXIIIa纖維蛋白多聚體血小板血栓DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)【血小板在凝血中的作用】190頁(yè)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露血小板血小板粘附，被激活，表達(dá)PF3纖維蛋白原與血小板結(jié)合血小板聚集，進(jìn)一步與多種凝血因子結(jié)合凝血塊形成血小板收縮使血栓堅(jiān)固DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·抗凝血系統(tǒng)

體液抗凝系統(tǒng)

組織因子途徑抑制因子（TFPI）絲氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）TM－PC系統(tǒng)

肝素

纖溶系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物與Xa結(jié)合，抑制其活性形成TF-VIIa-TFPI-Xa四合體，滅活TF-VIIa復(fù)合物DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血活性降低凝血酶凝血酶原滅活Va,VIIIa蛋白C，蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用蛋白C活化蛋白C增強(qiáng)蛋白S（輔酶）輔助DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·肝素產(chǎn)生部位：肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞抗凝機(jī)制：1

與AT-III或肝素輔助因子II（HC-II）結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝活性2刺激VEC大量釋放TFPI和其它抗凝物質(zhì)DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)內(nèi)皮細(xì)胞組織纖溶酶原激活物（tPA)激肽釋放酶尿激酶原尿激酶（uPA）PAI-1纖溶酶原激活物抑制物－1纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)α2抗纖溶酶α2巨球蛋白補(bǔ)體C1抑制物纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖纖溶系統(tǒng)功能：纖維蛋白凝塊溶解保證血流通暢參與組織的修復(fù)和血管的再生DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞

體液抗凝系統(tǒng)

組織因子途徑抑制因子絲氨酸蛋白酶抑制物PC系統(tǒng)肝素纖溶系統(tǒng)抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物吞噬，清除凝血酶、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白（原）、內(nèi)毒素、組織因子等促凝物質(zhì)滅活活化的凝血因子合成抗凝血物質(zhì)PC,AT-III,纖溶酶原DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)3.肝脾的調(diào)節(jié)1.血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）的調(diào)節(jié)2.分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)－－

凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝促凝提供物理屏障產(chǎn)生及吸附多種抗凝物質(zhì)抑制血小板活化和聚集分泌多種粘附分子產(chǎn)生及吸附多種凝血物質(zhì)對(duì)纖溶的調(diào)節(jié)對(duì)血管舒縮活性的調(diào)節(jié)促進(jìn)（分泌釋放t-PA及其受體等）抑制（合成分泌PAI-1）舒張血管（PGI2,NO）收縮血管（ET-1）DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)【凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)】3.肝脾的調(diào)節(jié)1.血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）的調(diào)節(jié)2.分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)－－

凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)ⅫⅫaⅫf激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽原激肽纖溶酶原活纖溶酶原化素原活化素纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)【凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)】3.肝脾的調(diào)節(jié)1.血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）的調(diào)節(jié)2.分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)－－

凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)肝—能合成凝血因子等物質(zhì)滅活凝血因子等物質(zhì)合成抗凝血物質(zhì)脾—通過(guò)扣押，釋放血小板，調(diào)節(jié)凝血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)抗凝血凝血作用增強(qiáng)抗凝血機(jī)制減弱DIC凝血正常情況下平衡DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

概念

病因和誘因191

發(fā)病機(jī)制分期分型機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)診斷和防治原則【講授內(nèi)容】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的病因（書(shū)P191）一、感染性疾病最常見(jiàn)，最重要的病因見(jiàn)于各種微生物的感染二、惡性腫瘤第二位病因見(jiàn)于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系統(tǒng)腫瘤DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的病因（書(shū)P191）一、感染性疾病二、惡性腫瘤三、婦產(chǎn)科疾病第三位病因見(jiàn)于妊高癥，胎盤(pán)早剝，羊水栓塞等四、手術(shù)及創(chuàng)傷見(jiàn)于富含組織因子器官的大手術(shù),大面積燒傷等五、其它毒蛇或動(dòng)物咬傷、某些昆蟲(chóng)叮咬等DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的誘因－促進(jìn)DIC發(fā)生發(fā)展的因素193一、單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙見(jiàn)于內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、全身性Shwartzman反應(yīng)二、肝功能?chē)?yán)重障礙三、血液處于高凝狀態(tài)妊娠后期，酸中毒四、微循環(huán)障礙五、其它不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用6－氨基己酸（EACA）應(yīng)激、高齡、吸煙及糖尿病等DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

概念

病因和誘因

發(fā)病機(jī)制191

分期和分型機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)診斷和防治原則【講授內(nèi)容】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的發(fā)病機(jī)制191頁(yè)1.組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3.血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4.促凝物質(zhì)入血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的發(fā)病機(jī)制1組織損傷釋放大量組織因子啟動(dòng)外凝DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)組織組織因子活性（μ/mg）

肝臟10肌肉20腦50肺臟50胎盤(pán)蛻膜2000問(wèn)：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生DIC？【人體不同的組織中組織因子的含量】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)組織損傷常見(jiàn)于：其中羊水栓塞最為常見(jiàn)。1.產(chǎn)科意外：約占DIC病例的8.6％~20％見(jiàn)于：羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)死胎等2.外科手術(shù)及外傷：約占12.7％~15％

見(jiàn)于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷、擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占20％~28.3％

多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？梢?jiàn)于前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DIC。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)組織損傷致DIC機(jī)制：

ⅫaⅩaⅦⅦa

TFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)傳統(tǒng)通路選擇通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有無(wú)相差40000倍組織損傷DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的發(fā)病機(jī)制191頁(yè)1.組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3.血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4.促凝物質(zhì)入血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)VEC損傷原因：細(xì)菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒抗原抗體復(fù)合物內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)VEC損傷引起DIC機(jī)制：1暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑；2內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)TF，啟動(dòng)外凝途徑。3暴露內(nèi)皮下膠原，促進(jìn)血小板聚集和釋放反應(yīng)。4分泌TFPI,AT-III,TM減少，抗凝力量減弱。5激活激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC發(fā)生。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的發(fā)病機(jī)制192頁(yè)1.組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3.血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4.促凝物質(zhì)入血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

RBC大量損傷的原因：

（1）紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘附聚集RBC膜磷脂直接促凝促進(jìn)血小板釋放反應(yīng)→間接促凝異型輸血，瘧疾，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白癥等。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

（2）白細(xì)胞大量破壞：正常的中性粒細(xì)胞+單核－吞噬細(xì)胞含有促凝物質(zhì)（組織因子）內(nèi)毒素－－誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞表達(dá)TF急性早幼粒細(xì)胞白血病的患者－－化療－－白細(xì)胞大量破壞－－TF大量釋放入血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露血小板血小板粘附，被激活，表達(dá)PF3纖維蛋白原與血小板結(jié)合血小板聚集，進(jìn)一步與多種凝血因子結(jié)合凝血塊形成血小板收縮使血栓堅(jiān)固（3）血小板的激活：DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)·DIC的發(fā)病機(jī)制192頁(yè)1.組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3.血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4.促凝物質(zhì)進(jìn)入血液DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)（1）急性胰腺炎大量胰蛋白酶入血激活X，XII，凝血酶原增強(qiáng)VIII，V活性胰腺組織壞死－大量TF釋放入血（2）羊水栓塞含有TF－－啟動(dòng)外凝具有VIII活性+胎脂+胎糞等－－啟動(dòng)內(nèi)凝含有纖溶酶原激活物－－產(chǎn)后出血（3）異常顆粒物質(zhì)入血轉(zhuǎn)移癌，或細(xì)菌入血－－激活XII－－啟動(dòng)內(nèi)凝（4）外源性毒素入血蜂毒或蛇毒入血－－激活X，凝血酶原或使Fbg－FbnDIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

概念

病因和誘因發(fā)病機(jī)制

分期分型193

機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)診斷和防治原則【講授內(nèi)容】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)DIC的分期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高，血栓降低，出血降低，多發(fā)性出血凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)-

DIC的分型1.按發(fā)生快慢分：急性型亞急性型

慢性型2.按代償情況分：失代償型代償型

過(guò)度代償型

凝血因子

消耗=生成消耗>生成消耗<生成DIC程度輕急，重

慢性,恢復(fù)期癥狀不明顯典型不典型實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常凝血因子↓凝血因子↑DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

概念

病因和誘因發(fā)病機(jī)制分期分型

機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)194

診斷和防治原則【講授內(nèi)容】DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)【DIC四大臨床表現(xiàn)】出血休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)一、出血－最常見(jiàn)最早的臨床表現(xiàn)發(fā)生率：70％～80％部位：很多，最常見(jiàn)的是皮膚粘膜自發(fā)性出血也可出現(xiàn)自發(fā)性?xún)?nèi)臟大出血也可以隱蔽或輕微的形式出血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)一、出血－最常見(jiàn)最早的臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：1不易用原發(fā)病來(lái)解釋的出血2多發(fā)性出血3常合并DIC的其它表現(xiàn)如休克、栓塞、溶血等4常規(guī)止血藥治療效果欠佳DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

產(chǎn)生大量纖溶酶，一方面使已經(jīng)形成的纖維蛋白凝塊和纖維蛋白原溶解，還可使凝血因子水解。一、出血－最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)機(jī)制：1.凝血物質(zhì)的大量消耗：因微血栓形成2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：3.FDP/FgDP形成：具有抗凝作用DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)FDP/FgDP概念：纖溶酶水解纖維蛋白原及纖維蛋白產(chǎn)生的各種片斷（包括A,B,X,Y,D,E片段及二聚體，多聚體等片段），統(tǒng)稱(chēng)為～。X.Y碎片：與FM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用

D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集作用：強(qiáng)烈的抗凝DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)一、出血－最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)機(jī)制：1.凝血物質(zhì)的大量消耗：2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：3.FDP/FgDP形成：4.血管壁損傷：缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性增高，壞死DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)出血DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)二、休克致病因素凝血系統(tǒng)激活有效循環(huán)血量1微血栓形成回心血量

5心泵功能休克4激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活3血管擴(kuò)張,外周阻力,通透性發(fā)生率為50％～80％2出血DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)三、臟器功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成導(dǎo)致器官缺血。

肺--呼吸功能障礙

腎--腎功能障礙

心--心泵功能障礙

腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥長(zhǎng)期缺血，受累臟器功能衰竭此外,如果合并嚴(yán)重出血或休克,更容易造成器官功能障礙DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)四、貧血---微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細(xì)胞）發(fā)生率：7％～15.2％特點(diǎn)：1具有溶血性貧血的一般特點(diǎn)2外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)四、貧血---微血管病性溶血性貧血2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)

概念

病因和誘因發(fā)病機(jī)制分