常見的多重耐藥菌特點(diǎn)及臨床標(biāo)本采集規(guī)范

常見多重耐藥菌的特點(diǎn)及臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范臨床微生物室陶元ffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity常見多重耐藥菌的特點(diǎn)AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity美國(guó)公布抗擊耐藥細(xì)菌國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃

美國(guó)政府2015年3月27日公布一項(xiàng)為期5年的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，計(jì)劃大幅削減抗生素不當(dāng)使用，以應(yīng)對(duì)“緊迫而嚴(yán)重的”的細(xì)菌耐抗生素威脅。這份62頁(yè)的行動(dòng)計(jì)劃寫道，自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來(lái)，抗生素拯救了全世界數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的生命，但今天細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)正在逆轉(zhuǎn)過去80年的奇跡，許多細(xì)菌感染的治療藥物選擇變得日益有限和昂貴，某些情況下甚至根本無(wú)藥可用。大力推動(dòng)這一計(jì)劃的美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬說(shuō)，抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一”，他呼吁“盡一切力量確?？股氐挠行浴?。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity這份計(jì)劃共有5個(gè)方面：第一，減緩耐抗生素的“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)速度，預(yù)防耐藥菌感染的蔓延。具體目標(biāo)包括，到2020年把門診患者的抗生素不當(dāng)使用數(shù)量減少一半，住院患者的抗生素不當(dāng)使用數(shù)量減少20%；全美50個(gè)州均設(shè)立州一級(jí)項(xiàng)目，監(jiān)控當(dāng)?shù)刂匾亩嘀啬退幧?；杜絕將重要的醫(yī)用抗生素用作家禽、家畜的生長(zhǎng)促進(jìn)劑等。第二，加強(qiáng)“超級(jí)細(xì)菌”全國(guó)性監(jiān)測(cè)，向全國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生提供抗生素耐藥性實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。第三，開發(fā)更好的“超級(jí)細(xì)菌”診斷工具。第四，加速研發(fā)新型抗生素、疫苗和其他療法。第五，加強(qiáng)有關(guān)國(guó)際合作，包括建立動(dòng)物抗生素使用的全球數(shù)據(jù)庫(kù)、幫助中低收入國(guó)家應(yīng)對(duì)抗生素耐藥性危機(jī)等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity去年9月，奧巴馬曾發(fā)布行政命令，要求強(qiáng)化措施應(yīng)對(duì)耐藥細(xì)菌威脅。在今年早些時(shí)候公布的2016財(cái)年預(yù)算中，奧巴馬又要求國(guó)會(huì)把應(yīng)對(duì)這一威脅的撥款在上一財(cái)年的水平上翻一番，增加到12億美元。耐抗生素細(xì)菌也被稱為“超級(jí)細(xì)菌”。據(jù)美國(guó)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)字，“超級(jí)細(xì)菌”僅在美國(guó)一年就造成至少200萬(wàn)人感染，2.3萬(wàn)人死亡。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知。

1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2.耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）3.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌

（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌）4.耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）5.耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）6.多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)7.多重耐藥結(jié)核分枝桿菌多重耐藥菌有哪些？AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity多重耐藥菌主要是指“ESKAPE”EnterobactericaeaecoliStaphylococcusaureusKlebsiellapeumoniaeAcinetobacterbaumanniiPseudomonasaeruginosaEnterococcusfaecalis/faeciumAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）四、多重耐藥菌感染定義：

多重耐藥菌主要包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。

→ESBLS？AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）1.標(biāo)志：對(duì)苯唑青霉素耐藥----實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)重點(diǎn)任務(wù)之一（苯唑西林、甲氧西林、頭孢西丁表型鑒定；mecA基因鑒定）2.耐藥特點(diǎn)：對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。包括：青霉素類、一、二、三、四代頭孢菌素類、含酶抑制劑類、碳青霉烯類等。經(jīng)驗(yàn)用藥選擇：萬(wàn)古霉素、替考拉寧等根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物：可能敏感的有復(fù)方新諾明、慶大霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。3.特別說(shuō)明：再高明的醫(yī)生也不能經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生感染的病原菌是MRSA，沒有特異性，經(jīng)驗(yàn)無(wú)法判斷，唯一途徑實(shí)驗(yàn)檢測(cè)。4.請(qǐng)關(guān)注：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCONS)。表葡、溶葡、腐生、人葡等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity二、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）1.腸球菌屬常見有：糞腸球菌和屎腸球菌。兩者占所有腸球菌檢出率的90%。2.糞腸球菌耐萬(wàn)古霉素較少見，主要見于屎腸球菌，在我國(guó)發(fā)生率大約3%-5%。3.腸球菌的天然耐藥：頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、復(fù)方新諾明等。（比VRE更為現(xiàn)實(shí)、更常見）4.可能敏感藥物：青霉素、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、替考拉寧。5.VRE：達(dá)托霉素可能有效。6.高水平氨基糖苷類篩查：慶大霉素、鏈霉素如果敏感：青霉素+慶大（鏈）；氨芐西林+慶大（鏈）；萬(wàn)古霉素+慶大（鏈）；替考拉寧+慶大（鏈）。如果耐藥：則不能聯(lián)合用藥。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity三、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBL）1.可產(chǎn)生的細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌。2.耐藥特點(diǎn)：對(duì)青霉素類（包括氨基、脲基、羧基）、一、二、三、四代頭孢菌素類及單環(huán)類（氨曲南）耐藥。喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率高！！3.可能敏感藥物：產(chǎn)ESBLs菌株僅對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等保持較高的敏感性。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity基于ESBLs的特點(diǎn)，現(xiàn)有多種ESBLs表型檢測(cè)方法，如美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）推薦的ESBLs初篩和表型確證試驗(yàn)、雙紙片協(xié)同試驗(yàn)、E試驗(yàn)法、三維試驗(yàn)等。對(duì)于所有確證的產(chǎn)ESBLs菌株，既往CLSI建議臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)告對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，而歐洲抗菌藥物敏感試驗(yàn)委員會(huì)（EUCAST）建議敏感修飾成中介，中介修飾成耐藥。

最近，CLSI和EUCAST均對(duì)部分頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)進(jìn)行了修訂。同時(shí)建議臨床微生物實(shí)驗(yàn)室不必再進(jìn)行出于患者治療目的ESBLs檢測(cè)，僅在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)才需要檢測(cè)ESBLs。

主要是由于目前的ESBLs表型檢測(cè)方法的測(cè)定結(jié)果不能全面反映腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢類菌素的耐藥性，且其他耐藥機(jī)制如產(chǎn)AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丟失等均會(huì)干擾ESBLs的檢測(cè)結(jié)果。

但需要注意的是CLSI頭孢菌素的新折點(diǎn)與EUCAST存在明顯的差異，許多頭孢菌素的新折點(diǎn)還不能確定，國(guó)內(nèi)許多臨床微生物實(shí)驗(yàn)室由于設(shè)備的原因，還不能使用新折點(diǎn)。而且目前也缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)證明新折點(diǎn)能較好的預(yù)測(cè)臨床療效[37]。因此建議國(guó)內(nèi)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室仍需常規(guī)檢測(cè)和報(bào)告ESBLs。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)《中華醫(yī)學(xué)雜志》2014年6月第94卷第24期P1847-1856四、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）1.主要發(fā)生在：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，發(fā)生率大約1%-5%，不同地區(qū)差異較大。我院在1.5%左右，呈現(xiàn)明顯的遞增趨勢(shì)。2.耐藥特點(diǎn)：對(duì)所有現(xiàn)有抗菌藥物耐藥，及所謂的超級(jí)細(xì)菌。耐藥性極強(qiáng)、危害很大。（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）。3.可能敏感藥物：替加環(huán)素（老虎素）。4.特別提示：CRE所致尿路感染不適合選擇替加環(huán)素，磷霉素可能有效。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity五、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢他啶、頭孢吡肟）2.碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素7.替加環(huán)素

我院檢出率30%左右，逐年遞增趨勢(shì)明顯多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌特點(diǎn)：1.意味著對(duì)其他抗菌藥物全部耐藥。2.僅可選擇的藥物：替加環(huán)素或米諾環(huán)素。3.該菌粘附能力極強(qiáng)，一旦形成細(xì)菌生物膜徹底清除該菌極為困難。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity六、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢他啶、頭孢吡肟）2.碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素耐亞胺培南的銅綠假單胞菌不能用替加環(huán)素，可用多粘菌素等。七、細(xì)菌的天然耐藥AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity腸桿菌科天然耐藥天然耐藥定義為固有的(非后天獲得的)抗生素耐藥，這代表了幾乎所有野生型菌株的抗菌素譜的特性。天然耐藥非常普遍，因此，無(wú)需做藥敏試驗(yàn)。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity非發(fā)酵菌天然耐藥AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity葡萄球菌天然耐藥AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity腸球菌天然耐藥臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.準(zhǔn)確及時(shí)的結(jié)果有賴于采集優(yōu)質(zhì)標(biāo)本。2.防污染：外界環(huán)境中細(xì)菌的廣泛存在。3.藥物、消毒劑影響：患者使用抗菌藥物、消毒劑等眾多因素的影響。4.有些影響因素不可控：標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)、方法、保存、運(yùn)送等操作。5.處理不當(dāng)是假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果的主要來(lái)源。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity標(biāo)本采集的重要意義標(biāo)本采集的基本要求1.早期采集：使用抗菌藥物之前！2.無(wú)菌采集3.根據(jù)目的菌的特性用不同方法采集4.采集適量標(biāo)本5.安全采集AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出機(jī)體免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時(shí)形成菌血癥或真菌血癥（統(tǒng)稱血流感染）感染）。臨床上應(yīng)該進(jìn)行急癥處理,應(yīng)盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以發(fā)現(xiàn)、識(shí)別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物，是診斷菌血癥和真菌血癥的基本而重要的方法。血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity一、血液標(biāo)本采集關(guān)于印發(fā)山東省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南（試行）的通知

各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，?。ú浚籴t(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室血液細(xì)菌培養(yǎng)工作，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，規(guī)范診療行為。近期，我廳組織專家制訂了《山東省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南（試行）》，現(xiàn)將其印發(fā)給你們，供醫(yī)務(wù)人員在工作過程中參考使用?！渡綎|省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南（試行）》可從山東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站（）下載。工作中如有問題和建議，請(qǐng)及時(shí)與我廳醫(yī)政處聯(lián)系。

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處聯(lián)系人：譚成森

聯(lián)系電話/p>

二〇一一年六月三日AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.血培養(yǎng)的臨床指征患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)作血培養(yǎng)檢測(cè)。（1）發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；（2）寒戰(zhàn)；（3）白細(xì)胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時(shí)）；（4）粒細(xì)胞減少（<1.0×109/L）；（5）血小板減少；（6）皮膚黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥，傷寒病人第4~10天可出現(xiàn)玫瑰疹，斑疹傷寒第4~6天可出現(xiàn)暗紅色斑丘血疹；（7）昏迷；（8）多器官衰竭；（9）血壓降低；（10）呼吸加快（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）以及肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛、C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity2.血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)機(jī)懷疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)標(biāo)本。若患者已用抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity3.血培養(yǎng)的次數(shù)對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時(shí)或短時(shí)間間隔（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采集2～3套血培養(yǎng)標(biāo)本，做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要可同時(shí)或短時(shí)間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采集血培養(yǎng)。只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性菌血癥時(shí)在不同時(shí)間點(diǎn)采血才有必要。嬰幼兒患者，需要同時(shí)采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標(biāo)本。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity4.血培養(yǎng)的采血量成年患者推薦的采血量為20~30ml,每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%，每瓶不少于2ml。5.血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗?。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity6.采集方法（1）皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，碘酊的作用時(shí)間不能少于30秒，碘伏的作用時(shí)間則需要1.5～2分鐘。（2）標(biāo)本采集部位：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。（3）減少血培養(yǎng)污染的注意事項(xiàng)：采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格無(wú)菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位，除非帶有無(wú)菌手套。不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity7.標(biāo)本運(yùn)送采血后應(yīng)該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后,需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會(huì)導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實(shí)驗(yàn)室，最遲不能超過2小時(shí)。自動(dòng)化連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測(cè)微生物生長(zhǎng)的原理,還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時(shí)間，否則可能導(dǎo)致檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)甚至假陰性結(jié)果。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity8.標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)（溝通點(diǎn)之一）遇到下列血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)拒收并且要求重新采集標(biāo)本。（1）血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽。（2）血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染。（3）血液凝固。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity9.分級(jí)報(bào)告：培養(yǎng)時(shí)間一般5天，可以根據(jù)臨床要求增減。對(duì)于常見細(xì)菌血流感染，80%在24小時(shí)內(nèi)報(bào)陽(yáng)，生長(zhǎng)慢的細(xì)菌可以1-2周。分為三級(jí)：一級(jí)：培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)后，涂片染色，電話通知鏡下結(jié)果，革蘭陽(yáng)/陰性，球菌/菌。二級(jí)：初步的細(xì)菌鑒定、藥敏結(jié)果。三級(jí)：完整結(jié)果報(bào)告。注：可隨時(shí)電話查詢、關(guān)注培養(yǎng)進(jìn)展情況。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.送檢指征（1）有典型的尿路感染癥狀；（2）肉眼膿尿或血尿；（3）尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽(yáng)性；（4）不明原因的發(fā)熱，無(wú)其它局部癥狀；（5）留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)