口服營養(yǎng)補充與圍手術(shù)期和術(shù)后康復

口服營養(yǎng)補充與圍手術(shù)期和術(shù)后康復第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容關(guān)注外科高營養(yǎng)風險和不良結(jié)局營養(yǎng)支持和圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南推薦圍手術(shù)期/ERASONS應用第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月外科病人存在蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良

術(shù)前疾病導致了營養(yǎng)攝入的下降或需求上升各種檢查需禁食手術(shù)應激增加了蛋白質(zhì)的分解代謝手術(shù)并發(fā)癥進一步加劇了蛋白質(zhì)的丟失1.黎介壽，蔣朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2.住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應癥指南系列（一）,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會，2005年10月中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會適應癥指南編寫組第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月30-60%手術(shù)患者存在營養(yǎng)風險胃腸手術(shù)營養(yǎng)風險最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)風險導致不良臨床結(jié)局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)手術(shù)患者的營養(yǎng)風險也需重視一項前瞻性研究，旨在評估營養(yǎng)風險篩查對外科患者術(shù)后預后的預測價值。研究納入75例擇期腔鏡下腹部大手術(shù)的患者，使用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查。研究顯示：34.7%的擬行腹腔鏡腹部大手術(shù)的住院患者有營養(yǎng)風險。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)風險是腔鏡大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的危險因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一項前瞻性研究，旨在評估營養(yǎng)風險篩查對外科患者術(shù)后預后的預測價值。研究納入75例擇期腔鏡下腹部大手術(shù)的患者，使用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查。研究顯示：營養(yǎng)風險（NRS≥3）與術(shù)后感染并發(fā)癥風險增加顯著相關(guān)（單變量分析：p=0.008；多變量分析：p=0.017,OR=4.87)。第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月外科住院患者出院仍處于高營養(yǎng)風險*出院時有營養(yǎng)風險患者（NRS2002≥3分）＞51%出院時中重度營養(yǎng)不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中國住院患者營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)調(diào)查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容關(guān)注外科高營養(yǎng)風險和不良結(jié)局營養(yǎng)支持和圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南推薦圍手術(shù)期/ERASONS應用第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦：規(guī)范化營養(yǎng)支持流程營養(yǎng)篩查和評估是營養(yǎng)支持實施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月目前尚無營養(yǎng)篩查的金標準,NRS2002為CSPEN推薦篩查工具結(jié)合臨床判斷為營養(yǎng)支持提供實施依據(jù)營養(yǎng)篩查和評估應覆蓋圍手術(shù)期營養(yǎng)支持全過程第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持的方式營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)強化食品腸內(nèi)營養(yǎng)管飼ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學用途（配方）食品經(jīng)口攝入補充日常飲食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS是基本的營養(yǎng)支持方式符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟依從性好并發(fā)癥少ONS是基本的營養(yǎng)支持方式，應用于營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良患者，具有以下優(yōu)點第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南解讀圍手術(shù)期相關(guān)指南ERAS相關(guān)指南第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2006《ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南》術(shù)前有重度營養(yǎng)風險的患者，術(shù)前10-14天進行營養(yǎng)支持。（A）建議從正常食物中無法得到能量需求的患者在手術(shù)前使用ONS。（C）術(shù)后胃腸道術(shù)后及早正常進食或使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）口服攝入量應根據(jù)不同的手術(shù)以及患者對手術(shù)的耐受性差異不同進行選擇。（C）2008《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊》圍手術(shù)期術(shù)前鼓勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中華醫(yī)學會.臨床診療指南--腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（2008版）.人民衛(wèi)生出版社.2009.1Page:49-52.圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)/ONS推薦—ESPEN/CSPEN第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期ONS應用推薦—來自英國的指南術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者需給予ONS剖腹產(chǎn)及婦科手術(shù)后24h開始ONS腹部手術(shù)后患者條件允許時ONS可在術(shù)后24h內(nèi)開始，需加強監(jiān)測PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

移植術(shù)前營養(yǎng)不良者需給予ONS移植術(shù)后早期開始EN器官移植腸內(nèi)營養(yǎng)/ONS推薦—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月肝移植外科ONS推薦—CSPEN中華醫(yī)學會.臨床診療指南--腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊（2008版），人民衛(wèi)生出版社.2009.1.page77第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ERAS*指南推薦*ERAS：促進術(shù)后快速康復學會1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推薦內(nèi)容指南術(shù)前存在明顯營養(yǎng)不良的患者，推薦術(shù)前行ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。（A）2014《ERAS加強胃切除術(shù)后恢復指南》術(shù)后鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食。(A)ONS（約200ml，高能量密度，每日2-3次）應該從手術(shù)之日至患者可正常進食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的ONS。(A)2009《ERAS結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期護理指南》鼓勵患者清醒后盡快正常進食，ONS可以用來補充總攝入量。（A）2012《ERAS結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期護理指南》ERAS指南第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ERAS結(jié)直腸術(shù)后護理的共識中的ONS

術(shù)后早期給予ONS直到患者可以攝入正常食物（A)營養(yǎng)不良患者ONS應持續(xù)到術(shù)后幾周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍術(shù)期應行營養(yǎng)篩查，有風險患者應積極干預圍術(shù)期減少禁食時間，

ONS可用于選擇性結(jié)腸手術(shù)后營養(yǎng)補充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直腸、盆腔手術(shù)的ERAS指南第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇性直腸/盆腔手術(shù)后應使用ONS以保證足量的營養(yǎng)攝入術(shù)后4h即可開始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..結(jié)腸手術(shù)的ERAS指南第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月胃切除術(shù)的ERAS指南術(shù)前營養(yǎng)不良患者需給予ONS口服免疫營養(yǎng)素對胃癌患者是否有益證據(jù)不足術(shù)后早期進食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容關(guān)注外科高營養(yǎng)風險和不良結(jié)局營養(yǎng)支持和圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南推薦外科ONS應用第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月外科ONS應用實踐討論外科ONS適應癥應用時機使用量第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS在圍手術(shù)期的應用研究SS術(shù)前術(shù)后均ONSSC術(shù)前用ONSCS術(shù)后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月SS組體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似圍手術(shù)期體重的變化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS術(shù)后用ONSSC術(shù)前用ONSSS術(shù)前術(shù)后均ONS第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時間SS組術(shù)后住院時間短于CC組SS組和CS組并發(fā)癥發(fā)生率低于CC組研究顯示：圍術(shù)期ONS可顯著降低術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)術(shù)后住院時間（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并發(fā)癥輕微10*1713*30嚴重5324每例患者并發(fā)癥均數(shù)0.310.410.370.68總數(shù)15201534*與CC組比較p<0.050SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期費用SS、SC及CS組醫(yī)療費用少于CC組SS、SC及CS組間醫(yī)療費用無顯著差別

使用ONS的患者總費用比不用ONS的患者節(jié)省了300英鎊（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(僅ONS費用)(

英鎊)403700住院期間(

英鎊)1827196720052276出院后(

英鎊)422282319342總費用(

英鎊)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期ONS應用SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.圍手術(shù)期全程給予ONS有助于維持患者體重圍手術(shù)期ONS有助于改善患者臨床結(jié)局全程ONS改善臨床結(jié)局效果更佳圍手術(shù)期ONS有助于節(jié)省醫(yī)療費用第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..術(shù)后ONS補充入組擇期結(jié)直腸手術(shù)患者73例62例隨機分組排除11例營養(yǎng)支持（SG）組（n=32)常規(guī)飲食（CG）組（n=30)隨訪（n=28)隨訪（n=27)不接受研究方案3例中斷研究1例不接受研究方案4例、中斷研究1例數(shù)據(jù)分析第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS組對照組術(shù)后ONS有助于增加能量的攝入術(shù)后ONS有助于減少住院時間

術(shù)后ONS補充SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后家庭ONS有助于體重恢復與增加KeeleAM,etal.Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients.Gut.1997Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth1Month2Month4Figure3:Weightchangedurningphase1andphase2Weightsinceadmission(kg)Group1:住院使用ONS/出院使用ONSGroup2:住院使用ONS/出院不用ONSGroup3:住院不用ONS/出院不用ONSGroup4:住院不用ONS/出院使用ONS第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS術(shù)前使用顯著改善

伴營養(yǎng)風險胃癌手術(shù)患者的血清白蛋白與血紅蛋白指標陳博等.術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用于伴營養(yǎng)風險胃癌患者的臨床觀察.中華胃腸外科雜志.2013;16(11):1055-1058.安素?組：早餐：250ml×1次/d中餐：500ml×1次/d晚餐：500ml×1次/d口服；使用：術(shù)前10天前瞻性隨機對照研究，與對照組（三餐進食等熱量等氮勻漿膳）相比，術(shù)后3天結(jié)果顯示：安素?組的血清白蛋白與血紅蛋白水平更高。安素?組（n=30）對照組（n=30）第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月BeattieAH.,etal.ArandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementsPostoperativelyinmalnourishedsurgicalpatients.Gut,2000Jun;46(6):813-818.安素?家族（EnsurePlus）400ml/d口服；使用：10周前瞻性、隨機對照研究，與對照組（無額外口服營養(yǎng)補充）相比，術(shù)后10周結(jié)果顯示：安素?家族的術(shù)后抗生素的使用明顯低于對照組。安素?家族（n=52）對照組（n=49）ONS術(shù)后使用10周

降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS在結(jié)直腸加速康復外科應用GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS在結(jié)直腸加速康復外科應用

ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS在結(jié)直腸加速康復外科應用ONS耐受性和依從性良好ONS可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS用量和沖調(diào)用法熱量：

1.06kcal/ml（每毫升1大卡左右的熱量，方便計算）制劑選擇：口感，口味佳；依從性強。包裝：400g/罐第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)圍手術(shù)期全程及術(shù)后康復階段均可能存在營養(yǎng)風險ONS在圍手術(shù)期和術(shù)后康復營養(yǎng)支持中有著重要地位，有助于改善患者結(jié)局ONS是ERAS順利開展的重要保障，也可用于家庭營養(yǎng)支持整蛋白標準制劑是圍術(shù)期ONS的首選制劑第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ONS應用實例第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1—擇期手術(shù)患者，女性，71歲。病史：腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤2周入院，擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。近期有胃納減退，體重無明顯下降。BMI：19.8(體重：50kg）血常規(guī)：WBC9.7*10^9/L，RBC3.35*10^12/L，Hb98g/L，HCT30%，N79.5%血清蛋白：白蛋白35g/L，前白蛋白178g/L第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月治療經(jīng)過營養(yǎng)評價：NRS2002評分-4分SGA-B級術(shù)前：給予ONS5天（2天在家中，3天病房），每天給予800-1000kcal的整蛋白制劑（安素）。術(shù)前未灌腸。術(shù)后：POD2開始給予ONS，起始量為200kcal/d，POD3給予400kcal/d,POD4給予600kcal/d,POD5-7給予800kcal/d。POD5停靜脈補液，POD6開始進食半流質(zhì)出院：POD8出院，復評NRS2002為3分，SGA為B級。繼續(xù)行家庭ONS一個月（每天400kcal-600kcal）第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月療效術(shù)中腸道清潔度：良排氣時間：POD3排便時間：POD4術(shù)后并發(fā)癥：無體重：POD8為49Kg；出院后1月為51kg前白蛋白：POD8為171g/L；出院后1月為259g/L