外科快速康復臨床新進展課件

外科快速康復臨床新進展外科快速康復臨床新進展1AgoodsatisfactionAperfectsurgeryAgoodsatisfactionAperfects2定義外科快速康復（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）基于循證醫(yī)學為依據的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。定義外科快速康復（EnhancedRecoveryAft3ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS的其他說法EnhancedRecoveryPat4加速康復外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康復的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內描述為“綠色通道”“fasttracksurgery,FTS”的概念，國外也有稱之為“Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsuregery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術，并將其命名為“fasttracksurgery”，目的在于加速手術患者的康復加速康復外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;15丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本62010年，ERAS學會在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2010年，ERAS學會在瑞典成立http://www.er7加速康復外科：讓追求成為現實追求更小的創(chuàng)傷更快的康復更好的療效

FTS1.術前溝通2.優(yōu)化器官功能3.減少應激4.有效緩解疼痛5.術后護理FTS是采用有循證醫(yī)學證據支持的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。目的：減少并發(fā)癥促進康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.加速康復外科：讓追求成為現實追求FTSFTS是采用有循證醫(yī)學8加速康復外科是圍手術期措施的綜合應用：

最大限度減少手術應激，快速康復CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.最大限度減小手術應激快速康復早期營養(yǎng)醫(yī)護人員教育患者教育促進下床活動改進的外科實踐麻醉與鎮(zhèn)痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準備微創(chuàng)手術盡早拔除導尿管腹腔鏡手術內窺鏡手術血管腔內手術機器人手術優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經體液平衡預防惡心嘔吐(PONV)維持正常體溫最大限度減少術后腸梗阻使用快速藥代學特點的麻醉劑多模式鎮(zhèn)痛加速康復外科是圍手術期措施的綜合應用：

最大限度減少手術應激9縮短住院時間2.5dVaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個研究452例擇期結直腸癌開腹手術患者患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。加速康復外科可縮短患者住院時間2.5天縮短住院時間2.5dVaradhanKK,etal.10加速康復外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險47%

降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個研究452例擇期結直腸癌開腹手術患者患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。加速康復外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險47%11加速康復外科可降低患者再入院風險20%ERAS可降低患者再入院風險20%VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個研究452例擇期結直腸癌開腹手術患者患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。加速康復外科可降低患者再入院風險20%ERAS可降低患者再12加速康復外科在我國應用廣泛2014年發(fā)表的“我國快速康復外科臨床研究的文獻計量學分析”從發(fā)表臨床研究文獻的角度看FTS在中國的應用，2007年開始介紹國外FTS理念，數年間已在外科廣泛應用，發(fā)表文章逐年增多。其中以普外科對FTS發(fā)表的研究最多，結直腸外科居首何凌霄等“我國快速康復外科臨床研究的文獻計量學分析”醫(yī)學研究生學報2014年8月第27卷第8期895-6加速康復外科在我國應用廣泛2014年發(fā)表的“我國快速康復外科13加速康復外科已應用于多科室

在多種手術并取得成功研究術型住院時間（天）術后并發(fā)癥(人)常規(guī)FTS常規(guī)FTSAndersonetal2003部分結腸切除術7364Delaneyetal2003間質或直腸切除術5.85.2107Gattetal2005擇期開腹結直腸切除術7.551510Khooetal2007擇期開腹結直腸腫瘤切除術75149Grallaetal2007腹腔鏡前列腺癌根治術6.73.6146Recartetal2005腹腔鏡腎切除術2.51.71Kuzma2008開腹闌尾切除術42.19Muehlingetal2008肺手術（開胸術）1111148Muehlingetal2008a開放式腹主動脈瘤修復術1110156Petersenetal2006全髖關節(jié)置換87Larsenetal2008髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March2009加速康復外科已應用于多科室

在多種手術并取得成功研究術型住院14加速康復外科在中國應用已見成效研究術型住院時間/術后住院時間（天）常規(guī)FTS江志偉等2008直腸癌前切除術9.55.8周丹等2013結腸癌10.07.8李汝紅等2009腹腔鏡膽囊切除術6.63.8薛秀成等2011腹腔鏡膽囊切除術84.3陳錦鋒2014腹股溝疝手術3.482.36王東升等2009胃癌根治術8.26.3江志偉等，中國實用外科雜志2008(28),1:59-61周丹等,國際外科學雜志2013(11):751-754郭小虎等,中國普通外科雜志.2012(21);9:1110-1114陳錦鋒，醫(yī)學信息2014(27);1:139-140王東升等,中國普通外科雜志.2009(24);7:554-557加速康復外科在中國應用已見成效研究術型住院時間/術后住院時間15加速康復外科產生的原因手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.FTS加速康復加速康復外科產生的原因手術疼痛延遲康復術后恢復需要多層面的干16要點1234減少并發(fā)癥縮短患者住院時間減少創(chuàng)傷應激促進器官功能早期康復加速康復外科的要點江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13.要點1234減少并發(fā)癥縮短患者住院時間減少創(chuàng)傷應激促進器官功17加速康復外科主要內容人員培訓/組建及根據不同手術制定不同的手術治療計劃術前溝通優(yōu)化器官功能圍術期處理的變化早期活動最小化導管和引流管使用經口營養(yǎng)減少應激局域麻醉微創(chuàng)手術正常體溫藥物調整有效緩解疼痛和預防惡心、嘔吐加速康復外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.加速康復外科主要內容人員培訓/組建及根據不同手術制定不同的手18ERAS的臨床實施1醫(yī)護人員傳統(tǒng)觀念根深蒂固23執(zhí)行力不夠，精神未貫徹患者不理解，拒絕配合困惑ERAS的臨床實施1醫(yī)護人員傳統(tǒng)觀念根深蒂固23執(zhí)行力不夠，19ERAS的臨床實施護士能做些什么？如何確保安全有效實施？ERAS的臨床實施護士能做些什么？20ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用術前術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛圍手術期體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術后術后鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用術前術前咨詢和培訓禁食21ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術前宣教禁食要求預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛預防VTE體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術后鎮(zhèn)痛早期活動防治惡心嘔吐術后營養(yǎng)支持術前圍手術期術后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術前禁食預防性22術前宣教術前患者教育方法告知患者麻醉和手術過程，減輕患者對麻醉和手術的恐懼和焦慮。告知患者ERAS方案的目的和主要項目，鼓勵患者術后早期進食、術后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關知識，增加方案施行的依從性。告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育術前宣教術前患者教育方法Surgery2011;149:823術前宣教多元化健康教育術前宣教多元化健康教育24術前宣教術前宣教25早期康復—理念四肢損傷康復應遵循“PRICE”原則保護患肢（Protection）局部制動（Rest）冰敷（Ice）加壓包扎（Compression）抬高患肢（Elevation）此后適時開展康復訓練急性期和亞急性期康復（傷后或術后1-4周）早期康復—理念四肢損傷康復應遵循“PRICE”原則急性期和亞26禁食要求腸道準備傳統(tǒng)方法恒康正清或者舒泰清禁食12h，禁飲8hERAS術前一天少渣飲食禁食6h（不限制飲水2h）

溫馨提示牌禁食要求腸道準備傳統(tǒng)方法恒康正清或者舒泰清禁食12h，禁飲27術前禁食禁飲：循證術前常規(guī)禁食12h、禁水4h，為防止Mendelson綜合征的發(fā)生（術中麻醉誤吸）長時間禁食水，會有不利的影響：口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等手術是創(chuàng)傷，創(chuàng)傷協(xié)同其不利影響，導致機體消耗增加，造成熱量、蛋白質、維生素攝入不足，影響組織修復和傷口愈合，削弱機體抗感染的能力術前禁食禁飲：循證術前常規(guī)禁食12h、禁水4h，為防止Men28新的禁食禁飲時間-優(yōu)點無不良反應，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低對患者無不利的影響可降低長期禁食帶來的不良反應有利于患者承受手術帶來的各種應激與快速理念相符外科康復新的禁食禁飲時間-優(yōu)點無不良反應，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低對患29術前腸道準備傳統(tǒng)方法肥皂水灌腸口服瀉藥清潔腸道---腸道準備需口服大量液體或瀉藥引起的脫水，對患者是損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增加圍手術期應激反應快速康復外科不需要常規(guī)灌腸便秘者可以在術前2天用開塞露術前腸道準備傳統(tǒng)方法肥皂水灌腸快速康復外科不需要常規(guī)灌腸30術前備皮傳統(tǒng)方法術前常規(guī)剃凈汗毛快速康復外科主要以清洗為主汗毛較長者術前半小時剃除汗毛術前備皮傳統(tǒng)方法術前常規(guī)剃凈汗毛快速康復外科主要以清洗為主31CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術類型術前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結直腸手術頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術/內鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經外科手術頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術和盆腔手術)克林霉素（清潔級手術)慶大霉素加克林霉素(胃腸手術和盆腔手術)或萬古霉素(清潔級手術)環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術）口腔頜面手術頭孢唑啉克林霉素骨科手術頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關節(jié)成形術)萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防32我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整33ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;14934預防性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復……預防性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前35什么是“預防鎮(zhèn)痛”

術前

術中

術后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術期什么是“預防鎮(zhèn)痛”術前術中36薈萃分析：

使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃分析；薈萃分析：

使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確Anes37NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;6338建議術前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009建議術前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術前措施還包括使用肝素39術后預防性抗凝大部分外科手術操作增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險。預防性抗凝是降低這一嚴重并發(fā)癥的有效手段。預防性抗凝措施包括基礎預防、機械預防和藥物預防?；A預防即早期活動；機械預防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittentpneumaticcompression,IPC）；藥物預防有普通肝素、低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）、阿司匹林等。術后預防性抗凝大部分外科手術操作增加了深靜脈血栓形成和肺動脈40預防性抗凝預防深靜脈血栓（抗血栓泵、抗凝牌）預防性抗凝預防深靜脈血栓（抗血栓泵、抗凝牌）41NICE2008指南：

圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：NICE2008指南：

圍手術期患者的體溫應不低于36.042術中：保溫優(yōu)點—低溫危害術中術后保溫應激反應損害凝血機制損害白細胞功能增加心血管負擔低溫使用特殊的加熱器減少：術中出血、術后感染、心臟并發(fā)癥，降低分解代謝術中：保溫優(yōu)點—低溫危害術中應激反應損害凝血機制損害白細胞功43術中保溫：措施提高室溫使用保溫毯以防止機體熱量散失靜脈輸液應加溫處理腹腔沖洗液應用接近體溫的液體術中保溫：措施提高室溫44手術徑路和切口應用微創(chuàng)技術，如腹腔鏡、導航、椎間孔鏡、經皮螺釘固定等技術，減少手術操作引起的應激，微創(chuàng)手術是促進術后康復的最佳選擇。術中精細操作，防止出血，利用吻合器等進行切割吻合操作有利于術后康復；一般切口越短，疼痛越輕，越有利于康復。對無污染的手術切口用可吸收線行皮內縫合，美觀又免拆線，避免患者對不拆線就出院的抵觸情緒，達到縮短住院時間和減少費用的目的。132手術徑路和切口應用微創(chuàng)技術，如腹腔鏡、導航、椎間孔鏡、經皮螺45各種管道的留置與處理：循證11）鼻胃管的安置能增加發(fā)熱、肺不張、肺炎的發(fā)病率。2）腹腔鏡手術時安置胃管會增加食管反流的機會3）不進行胃腸減壓的患者術后胃腸功能恢復反而加快21）沒有研究證明擇期結直腸手術安置鼻胃管是合理的，除非是為排空胃的積氣。2）恥骨上膀胱造瘺術較留置導尿管更容易被患者接受，且有較少的并發(fā)癥。31）ERAS不提倡安置胃管，如安置胃管，應在麻醉清醒前拔除。2）ERAS提倡早期拔除導尿管，特別是結腸手術不應該超過24h。但對于低位直腸手術，仍應該保留3-4d。各種管道的留置與處理：循證11）鼻胃管的安置能增加發(fā)熱、肺不46合理使用各種引流導管：循證ERAS不提倡留置腹腔引流管研究認為：腹腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)病率與嚴重程度。引流的留置問題有較多爭議，處于安全考慮，建議應視術中情況和自身經驗決定。結直腸切除手術的ERAS治療方案是較為成功的典范之一。各類導管的使用會增加發(fā)生并發(fā)癥的風險，會明顯地影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙。應選擇性地使用各類導管，而不應作為常規(guī)使用。合理使用各種引流導管：循證ERAS不提倡留置腹腔引流管引流的47麻醉方式傳統(tǒng)方法全麻應用較多肺部感染低血壓和高血壓無術后鎮(zhèn)痛快速康復方法選用靜吸復合麻醉或腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉短效全麻、配合局麻鎮(zhèn)痛減少阿片類用量更有效止痛麻醉方式傳統(tǒng)方法全麻應用較多快速康復方法選用靜吸復合麻醉或腰48麻醉方法的優(yōu)化全麻時：起效快、作用時間短的麻醉劑，保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動局麻時：外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛，有利于保護肺功能，減少心血管負擔，減少術后腸麻痹等研究表明：使用硬膜外麻醉與全麻相比，下肢手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%麻醉方法的優(yōu)化全麻時：起效快、作用時間短的麻醉劑，保證病人在49快速康復外科理念主張術后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動2小時之后每天下床活動6小時CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170快速康復外科理念主張術后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案50術后長期臥床的嚴重危害ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑術后長期臥床的嚴重危害ClinicalNutrition51盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrit528成患者術后經歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者術后經歷中-重度疼痛AnesthAnalg20053疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClin54術后疼痛管理傳統(tǒng)觀念病人應忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術后疼痛是正常的、不可避免所有鎮(zhèn)痛方法都有“副反應”，不用鎮(zhèn)痛藥最好術后疼痛管理傳統(tǒng)觀念55術后疼痛管理疼痛管理---無痛理念評估教育家屬及患者的教育咨詢者與主管醫(yī)師和疼痛專科護士的合作者疼痛的評估者各種措施的實施者實施合作術后疼痛管理疼痛管理---無痛理念評估教育家屬及患者的教育咨56術后疼痛管理治療方案

超前鎮(zhèn)痛防止痛覺過敏的發(fā)生,在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生,即“預防鎮(zhèn)痛”按時鎮(zhèn)痛術后3天靜脈鎮(zhèn)痛，續(xù)貫口服鎮(zhèn)痛至出院，帶藥1～2周聯合PCA泵多模式鎮(zhèn)痛術前術后鎮(zhèn)痛治療方案術后疼痛管理治療方案超前鎮(zhèn)痛按時鎮(zhèn)痛聯合PCA泵多模57術后疼痛管理疼痛教育入院時①了解患者對疼痛知識的認知程度；②介紹鎮(zhèn)痛理念；③介紹評分方法；④告知患者出現疼痛和用鎮(zhèn)痛藥出現不良反應時，及時向護士匯報。術后①有針對性地強化疼痛相關知識；②鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應；③功能鍛煉時疼痛的控制方法。出院時①出院所帶鎮(zhèn)痛藥物服藥方法；②告知患者復診時間。術前①講解非藥物鎮(zhèn)痛方法的具體措施。②告知患者超前鎮(zhèn)痛和聯合鎮(zhèn)痛可提高患者痛閾，減少單一用藥的劑量和不良反應。術后疼痛管理疼痛教育入院時術后出院時術前58術后疼痛管理過程管理與質量控制術后疼痛管理過程管理與質量控制59ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui60術后疼痛管理疼痛評估工具術后疼痛管理疼痛評估工具61術后疼痛管理疼痛評估工具術后疼痛管理疼痛評估工具62術后疼痛管理疼痛評估工具術后疼痛管理疼痛評估工具63術后疼痛管理疼痛評估工具術后疼痛管理疼痛評估工具64術后疼痛管理規(guī)范化疼痛管理流程疼痛評估：1.疼痛工具合適，結果準確2.頻率：門急診病人30分鐘內，住院新病人8h內有首次評估3.疼痛＜4分，至少每日評估1次;疼痛4-6分,至少每班1次;疼痛7-10分，至少每小時評估1次4.疼痛評估≥4分時，實施疼痛干預措施后1h復評術后疼痛管理規(guī)范化疼痛管理流程疼痛評估：65術后疼痛管理術后疼痛管理66術后疼痛管理術后疼痛管理67術后疼痛管理術后疼痛管理68防治術后惡心嘔吐術后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應。1篇非隨機對照研究結果表明：早期活動、使用甲氧普胺和術后第1或第2天拔除胃管能減少術后惡心嘔吐