抗菌藥物應用現(xiàn)狀和專項整治培訓課件

抗菌藥物應用現(xiàn)狀和專項整治

提要抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀2.抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容一、抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀1.簡介幾個概念（1）抗生素與抗菌藥物抗生素特指來源于微生物代謝產(chǎn)物及其化學半合成衍生物，在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他生物，并可供臨床應用的一大類藥物，如：青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是指對機體內致病的細菌有殺滅或抑制作用的藥物，包括抗生素和人工合成的化學抗菌藥物，如：喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類等，不合外用消毒劑（2）抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括：抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物包括用以治療各種病原體：細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲、蠕蟲所致感染性疾病的各類各種藥物，包括：抗菌藥、抗結核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥等（3）這次專項整治抗菌藥物含義正在起草制定的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》抗菌藥物是指：治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括：抗病毒藥、抗寄生蟲病藥、抗結核病藥、撫麻風病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規(guī)時包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應嚴格控制

2.抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗感染藥物至今國內外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細菌耐藥性發(fā)展快而嚴重，感染性疾病又面臨嚴重威脅有的細菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫(yī)師、藥師、護士的職責（2）批準生產(chǎn)、臨床應用抗菌藥品種過多批準生產(chǎn)品種過多：約1000個品種有抗菌藥物批準文號＞35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復生產(chǎn)，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號最多的一個藥批準約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應用品種：約200個臨床實際使用的抗菌藥物品種：約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％（3）2003年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額中國：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半國外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2％

銷售額前10位藥物中國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國外：無抗菌藥物（4）有的藥批準、生產(chǎn)、使用缺乏科學依據(jù)，如：氟喹諾酮類國外只有約6種，我國約18種加替沙星：對血糖等嚴重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產(chǎn)，而我國卻當作“新藥”批準約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特任意“創(chuàng)造新藥”，如某些抗生素+酶抑制劑：我國批準五類19種，有的任意配伍組方，如：頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6～8h:1h，難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑有3種：一代頭孢抗菌譜主要是G+菌，而-內酰胺酶抑制劑主要加強產(chǎn)ESBL的G-菌作用一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機制不同缺乏嚴格科學依據(jù)的還有，如：舒巴坦/他唑巴坦；頭孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等藥品準入門檻過低，低水平重復生產(chǎn)，而產(chǎn)生的非常危險的信號碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競爭嚴重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細菌迅速上升對綠膿桿菌、不動桿菌耐：05年前＜10％；09年上升到＞30％對大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現(xiàn)也出現(xiàn)不同程度耐藥（5）抗菌藥物使用率和使用強度高使用率：我國門診為：21.8％我國住院患者為：68.9％國外發(fā)達國家醫(yī)院的報道為：25%-40%國際平均值約為：30％（WHO調查結果）抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%使用強度DDD值（defineddailydoses，DDDs）：DDD值以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標準單位可以計算每一病例或所有病例使用藥物累積DDD值或平均DDD值也可以計算聯(lián)合用藥的累積DDD值世界衛(wèi)生組織推薦DDD值為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值DDD值為抗菌藥物主要適應證的平均每日成人維持劑量、每100或1000名住院患者抗菌藥物消耗的DDD數(shù)DDD值提供了一種與藥物價格和配方無關的評價監(jiān)測單位DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATCIndex對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書內地與臺灣及歐洲抗菌藥物使用強度比較

按照WHO推薦的DDD值：日處方約定劑量計算我國2009年：80.1DDD數(shù)/100人天

各醫(yī)院間使用強度相差大，最大179.6DDD數(shù)/100人天，最小35.7DDDs，兩者相差近5倍我國臺灣2000年-2009年27～46DDD數(shù)/100人天歐洲15個國家，2002年：21DDD數(shù)/100人天瑞士巴塞爾大學醫(yī)院為29.0～32.2DDD數(shù)/100人天法國2006-2008年為34.3DDD數(shù)/100人天部分三代頭孢抗菌藥，累積DDD數(shù)不正常增加（萬個DDD）：

藥名2006200720082009與06比①頭孢米諾61.79102.09252.04290.564.7倍②頭孢地秦50.3292.00121.55168.973.36倍③頭孢克肟0.0015.1468.08115.19115.19倍④頭孢唑肟40.9951.7982.14108.452.65倍⑤頭孢西丁6.899.8834.9181.2211.79倍⑥頭孢地尼7.3314.8425.9975.5410.31倍部分頭霉素與碳青霉烯類，累積DDD數(shù)異常增加（萬個DDD）：藥名2006200720082009與06比①氨曲南8.8928.1858.93113.0412.7倍②亞胺培南／西司他丁

15.5922.2936.4252.953.4倍③帕尼培南

2.352.874.1310.704.55倍④美羅培南16.97

26.2946.8366.103.9倍2009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（1）藥品名 累積DDDs（萬）累積DDDs排序左氧氟沙星 413.3

1頭孢呋辛（2）367.4

2頭孢替安（2）337.3

3頭孢美唑 330.6

4阿奇霉素 292.8

5頭孢米諾（3）278.1

6奧硝唑 265.4

7頭孢哌酮舒巴坦265.1

8頭孢硫脒（1）210.6

9頭孢吡肟（4）176.3

10莫昔沙星 170.8

112009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（2）藥品名 累積DDDs（萬）累積DDDs排序頭孢地秦（3） 161.9 12慶大霉素 159.7

13頭孢曲松（3） 158.8

14頭孢甲肟（3）

148.6

15依替米星 137.5

16頭孢哌酮/他唑巴坦 130.2

17甲硝唑氯已定 128.3

18頭孢克洛（2） 127.8

19氨曲南

112.3

20頭孢唑林（1） 112.2

21頭孢克肟（3） 110.3

22（6）美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫西林(第3)阿齊霉素（第7）頭孢氨芐（第19）左氧氟沙星（第15）環(huán)丙沙星（第53）氟康唑（第62）強力霉素（第69）我國與歐美醫(yī)院抗菌藥物使用品種數(shù)統(tǒng)計表品名 中國 美國 英國 歐洲 日本 香港青霉素類26（105） 18 11 20 11 14頭孢霉素類41（76） 25 13 26 31 24其他β內酰胺類3（7） 2 氨基糖苷類11（62） 7 6 9 7 7培南和單環(huán)類7（16） 5 4 4 8 4四環(huán)素類7（29） 4 5 5 2 4大環(huán)內酯林可酰胺類15（34） 6 4 11 4 7喹諾酮類18（54） 8 5 9 10 6磺胺和呋喃類8（128） 5 3 4 2 3硝基咪唑類4（14） 2 2 2 2 2其他 13（112） 10 8 8 6 7合計 153（637） 90 61 98 85 78（7）清潔手術切口預防用藥不合理清潔切口不適宜應用，如：使用率高：06年為96.9％；07年為97.4％；08年為97.3％；09年為96.7％首次用藥時間不適宜：0.5～2h內用藥只占約1/3;術前2h或術后不適宜用藥占約2/3用藥時間長：7.1天聯(lián)合用藥過多：占45.2％（均值）用藥檔次高，藥價貴，前三位藥為：頭孢唑林（有的甚至用五水的，價格高＞13倍）；左氧氟沙星；頭孢哌酮十舒巴坦3.抗菌藥物使用中存在問題的思考（1）大量抗菌藥低水平重復生產(chǎn)，良莠難辨，流通領域不規(guī)范競爭嚴重，醫(yī)療機構藥品遴選發(fā)生困難（2）有藥可用與醫(yī)務人員合理用藥知識不足之間產(chǎn)生明顯差距（3）臨床用藥醫(yī)師的強勢，和藥師的弱勢，尚未形成專業(yè)互補、互學良性制約機制（4）民眾合理用藥觀念薄弱，須加強宣傳教育（5）補償機制不到位（6）對企業(yè)和醫(yī)藥代表促銷活動須規(guī)范（7）某些醫(yī)務人員用藥與個人或科室利益掛鉤二.抗菌藥物應用管理與

專項整治主要內容

1.目的加強抗菌藥臨床應用管理，優(yōu)化用藥結構，規(guī)范臨床應用行為，提高用藥水平，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全2.組織管理與職責衛(wèi)生部制定整治方案與組織實施，及督導檢查各省級衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)專項整治方案、組織實施、督促實現(xiàn)各項指標醫(yī)療機構落實各項整治措施，實現(xiàn)抗菌藥合理應用各項指標醫(yī)療機構應建立抗菌藥管理制度和監(jiān)督管理制度在PATC下設立“抗菌藥物管理組”

3.加強應用管理與專項整治重點內容（1）明確抗菌藥應用管理責任制：醫(yī)療機構負責人是抗菌藥臨床應用第一責任人實行各級責任制，層層簽訂責任狀，明確控制指標作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評先進、評優(yōu)秀指標納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系（2）各醫(yī)療機構要對院、科兩級抗菌藥臨床應用基本情況調查，摸清情況，并應成為常規(guī)藥品占本機構總收入百分率，抗菌藥占藥品總收入百分率各抗菌藥品種、品規(guī)用藥量與金額累積DDD值排序前10位抗菌藥品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強度（DDDs）門診抗菌藥物使用品種、占處方百分率潔凈手術切口和介入治療抗菌藥物使用率

（3）建立抗菌藥臨床應用技術支撐體系二級以上醫(yī)院要設置感染性疾病科，配備感染?？漆t(yī)師二級以上醫(yī)院要設置臨床微生物室，配備臨床微生物專業(yè)技術人員配備專職抗感染用藥臨床藥師以上三類人員是抗感染藥物治療的專業(yè)人士，其職責：為醫(yī)務人員提供抗菌藥合理用藥知識培訓對抗菌藥臨床應用進行技術指導參與抗菌藥臨床應用管理衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要加強對技術支撐體系的支持力度要加強對三個專業(yè)學科建設支持建立三個專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度充分發(fā)揮三個專業(yè)技術人員在抗菌藥物治療中作用發(fā)揮其在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥培訓和考核，合格后才授予相應級別的抗菌藥處方權醫(yī)療機構應明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權限，應嚴格加強管理建立分級管理品種遴選制度抗菌藥分為三級管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”!抗菌藥物分級管理原則非限制使用：長期臨床應用證明安全性、有效性確切；對細菌耐藥性低；藥價較低限制使用：與非限制使用抗菌藥比，安全性較差、不良反應較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對較易耐藥特殊使用：需倍加保護品種；不良反應明顯、嚴重品種；新上市品種；不優(yōu)于現(xiàn)用品種；安全性或療效資料尚較少；價格昂貴分級管理目錄由衛(wèi)生行政部門公布目前計劃由各省衛(wèi)生行政部門制定公布應向衛(wèi)生部備案若有明顯不適宜品種入圍或者分級明顯不當，衛(wèi)生行政部門應當進行干預，如三個目錄內未列入，有嚴重毒副反應、國際上已淘汰或已基本不用的品種分級明顯不當，如應屬特殊使用級品種，列入限制使用級、甚至列入非限制使用級違規(guī)列入的品種（5）加強抗菌藥物臨床應用管理與相關指標控制問題關于《臨床應用管理辦法》征求意見稿第十九條和原稿第二十九條有關“控制指標”問題有的說“控制指標”都不要、都刪除了還有的說“抗菌藥物整治”明顯寬松了上述認識是不對的，理解有誤，都未刪除、一點未放寬，而是移至于“專項整治方案”內，更體現(xiàn)實事求是的精神，更為科學合理將有關“控制指標”都移至“專項整治方案”內更加科學合理因有關“控制指標”應依據(jù)每年整治工作進展情況，每年都可能有所調整：調高或調低但作為部長令公布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》是不宜隨意改動的，否則有損嚴肅性和權威性并在這次《抗菌藥物臨床應用管理辦法》征求意見稿第三十四條規(guī)定，醫(yī)療機構應建立本機構臨床應用情況排名、公示和報告制度，對臨床科及醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況然行排名并予以公示

2011年專項整治方案規(guī)定：應首先對現(xiàn)用抗菌藥進行全面清理、清退：有安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差、違規(guī)促銷等品種限制品種（按通用名）：三級醫(yī)院原則上不超過50種，二級35種兒科品種：若臨床治療確實需要，可申請增加品種，但應報衛(wèi)生行政部門核準2011年整治方案：限制品規(guī)數(shù)（按通用名）注射和口服劑型：各遴選＜2個品規(guī)三、四代頭孢及其復方制劑：口服＜5個品規(guī)，注射＜8個品規(guī)碳青霉烯類：注射＜3個品規(guī)氟喹諾酮類：口服和注射各＜4個品規(guī)深部抗真菌：5個品規(guī)，估計難度較大在三好一滿意量化指標里已改為5個品種兒科用藥：若臨床治療確實需要，可申請增加品規(guī)，但應經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準（6）2011年專項整治方案規(guī)定：抗菌藥物使用率和使用強度（原稿第二十九條移來）控制使用率：住院患者＜60％門診按處方比例＜20％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在40個，有難度關鍵是預防用藥要規(guī)范預防用藥：用法用量要合理，選藥要適宜潔凈切口預防用藥原則：首先應加強手術室建設與管理，尤其是無菌概念預防用藥目的要明確，選用要合理：預防術后切口感染，應針對金葡菌選藥；術后部位或全身感染，應依據(jù)具體手術而定，結腸、直腸術應首選大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥使用率：力爭控制30％問題，難度較大給藥時間：控制在術前0.5～2小時內有高危因素潔凈切口應給予預防用藥：使用時間一般不超過24小時、少數(shù)48小時對高危因素手術度有管理規(guī)定和預防用藥指南（7）抗菌藥物品種評價與遴選分級管理屬行政管理層面；品種遴選屬技術管理

遴選品種依據(jù)：主要從《國家基本藥品目錄（基層版）》；《中國國家處方集》；《國家醫(yī)保報銷目錄》中遴選充分評價每個抗菌藥物的藥動、藥效特點充分評價抗菌藥物臨床安全性、ADR充分評價抗菌藥物臨床療效充分評價抗菌藥物耐藥趨勢是臨床治療必需的抗菌藥物品種遴選應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則（9）加強抗菌藥物采購管理醫(yī)院制定的“藥品處方集”“基本藥品供應目錄”應報相關衛(wèi)生行政部門備案超過“供應目錄”外品種、品規(guī)

：要說明理由，報備案的相關衛(wèi)生行政部門審核后，由省級衛(wèi)生行政部門核準抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或部門不得從事采購、調劑活動臨床上不得使用非藥學部門采購供應的藥品醫(yī)療機構要加強對生產(chǎn)、經(jīng)營促銷活動監(jiān)管因特殊治療需求，可啟動臨床采購程序：由需要臨床科提出→經(jīng)PATC抗菌藥物組討論同意→由藥學部門一次購入使用但啟動臨床采購程序，每個品種不得超過5次／年→否則應調整目錄，但品種、品規(guī)總數(shù)不得增加抗菌藥物品種或品規(guī)的調整周期原則上不少于一年清退或更換的品種、品規(guī)原則上一年內不得重新進入供應目錄臨時采購情況，每半年向衛(wèi)生行政部門備案（10）應開展抗菌藥物臨床應用評估與監(jiān)測開展臨床應用監(jiān)測，應積極應用信息系統(tǒng)采集各項用藥信息評估臨床應用適宜性實施專項處方點評，分析臨床使用趨勢向衛(wèi)生部臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報告本院應用相關信息對出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象進行調查與干預使用量異常增長、要注意用藥量排名前10位不規(guī)范采用“藥品未注冊用法”：頻繁超適應證、超給藥途徑、超劑量用藥，而造成嚴重不良反應要監(jiān)管企業(yè)在醫(yī)療機構違規(guī)銷售（11）加強微生物標本檢測與細菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院都要開展此項工作標本送檢率＞30％，要控制標本質量定期發(fā)布細菌耐藥監(jiān)測狀況向衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告本院耐藥監(jiān)測信息（12）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、和藥師要進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓與考核考核合格后，授予相應抗菌藥物處方權或者調劑資格（13）落實抗菌藥物處方點評制度按《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行）》執(zhí)行落實對25％醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑、每位醫(yī)師50張份進行處方點評（有難度），可按專項處方點評處理；但應每月應抽查5～10名醫(yī)師、30張?zhí)幏交?0份出院病歷每月處方點評結果對合理使用前10名的醫(yī)師，向全院公示表彰對不合理使用前10名的醫(yī)師，在全院通報批評點評結果作為科室和個人績效考核重要依據(jù)處方點評主要應由調劑藥師承擔，因處方點評中發(fā)現(xiàn)的不足，正反映了調劑藥師工作的缺陷對醫(yī)師超常處方處罰規(guī)定超常處方3次以上，且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方，且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥處方或醫(yī)囑；或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預的，取消調劑資格調劑藥師應開展用