一例煙霧病顱內(nèi)外重建術(shù)后患者疑難病例討論行業(yè)培課件

一例缺血型煙霧病行顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的護(hù)理神經(jīng)外二科西區(qū)2020021知識(shí)分享一例缺血型煙霧病行顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的護(hù)理1知識(shí)

主要內(nèi)容

1

243疾病相關(guān)知識(shí)案例分析循證護(hù)理小結(jié)2知識(shí)分享主要內(nèi)容1Part1：

煙霧病

——MoyamoyaDisease(MMD)3知識(shí)分享Part1：3知識(shí)分享煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組以頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部（前循環(huán)）狹窄或閉塞，大腦底部代償性側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)絡(luò)，因在腦血管造影時(shí)呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧，故名煙霧病。是“Willis”動(dòng)脈環(huán)雙側(cè)血管的特發(fā)性閉塞[1]。定義小知識(shí)：1955年,日本學(xué)者首先報(bào)道了MMD的腦血管造影情況，日語(yǔ)中“moyamoya”一詞的含義有煙霧彌漫、模糊的意思1969年,Suzuki和Takaku將其命名為Moyamoya病。[1]胡淼,余金,蘇康,易雷,陳科宇,馬志陽(yáng),蔡遠(yuǎn)坤,陳勁草,章劍劍.煙霧病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2019,22(15):1736-1740.4知識(shí)分享煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組病因小知識(shí)：煙霧病不同于煙霧綜合征（MoyamoyaSyndromeMMS），煙霧綜合征由已知病因（如動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈炎唐氏綜合癥各種神經(jīng)皮膚綜合癥甲亢等）引起的類似煙霧病的疾病狀態(tài)。病因不明01變態(tài)反應(yīng)炎癥刺激0203

遺傳因素有關(guān)系

發(fā)病率患者子女高出正常人37倍

病因5知識(shí)分享病因小知識(shí)：煙霧病不同于煙霧綜合征（MoyamoyaSy

兩個(gè)高峰性別地域日本、韓國(guó)、中國(guó)等中南亞地區(qū)男＜女男：女≈1：1.8兒童：10歲以內(nèi)成人：40-50歲發(fā)病率6知識(shí)分享兩個(gè)高峰性別地域日本、韓國(guó)、中國(guó)等中南亞地區(qū)男＜女兒分型7知識(shí)分享分型7知識(shí)分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)編寫組,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專業(yè)委員會(huì).煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.8知識(shí)分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診①②③⑤④⑥1期頸內(nèi)動(dòng)脈分叉狹窄2期煙霧血管形成3期煙霧血管增多4期煙霧血管衰減5期煙霧血管進(jìn)一步減少、閉塞、消失6期煙霧消失，ICA對(duì)顱內(nèi)的供血已完全消失影像分期圖9知識(shí)分享①②③⑤④⑥1期頸內(nèi)動(dòng)脈分叉狹窄2期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起腦缺血代償擴(kuò)張的煙霧狀血管破裂誘發(fā)

腦出血輕者：短暫性一過性腦缺血、頭疼、癲癇、肢體無(wú)力、感覺異常及視力視野改變、智力下降等重者以腦梗塞或腦出血起病，危及生命10知識(shí)分享臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞代償擴(kuò)張的煙霧狀血管破裂誘發(fā)

1、DSA：是最可靠依據(jù)，金標(biāo)準(zhǔn)。2、CT、CTA、MRI和MRA：常春藤征，腦電圖檢查：“重建現(xiàn)象”3、臨床表現(xiàn)，排除其他合并疾病。4、病理學(xué)表現(xiàn)(1)成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1或2+3可做出確切診斷。(2)兒童患者單側(cè)腦血管病變+3可做出確切診斷。(3)無(wú)腦血管造影的尸檢病例可參考診斷依據(jù)中的4。輔助檢查+診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.11知識(shí)分享1、DSA：是最可靠依據(jù)，金標(biāo)準(zhǔn)。(1)成人患者具備上述治療一缺血型出血癲癇腦出血ICP↑擴(kuò)血管抗凝抗纖溶止血抗癲癇對(duì)癥治療脫水過度通氣控制顱壓內(nèi)科治療12知識(shí)分享治療一缺血型出血癲癇腦出血擴(kuò)血管抗纖溶抗癲癇脫治療二手術(shù)治療直接血管重建術(shù)：STA-MCA最常用[3]

間接血管重建術(shù)：顳肌貼敷等聯(lián)合重建術(shù)：直接和間接的聯(lián)合方式

[3]呂建偉,馮嵩,李想等.煙霧病的外科治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2019,24(3):139-141.DOI:10.11850/j.issn.1009-122X.2019.03.014.13知識(shí)分享治療二手術(shù)直接血管重建術(shù)：STA-MCA最常用[3](1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動(dòng)脈分支者)。(2)有與疾病相關(guān)的腦缺血臨床表現(xiàn)或與缺血相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)損害。(3)與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出血，排除其他原因。(4)存在腦血流動(dòng)力學(xué)損害的證據(jù)。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。手術(shù)指征[2]

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)編寫組,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專業(yè)委員會(huì).煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.14知識(shí)分享手術(shù)指征[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共手術(shù)方式對(duì)比

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)直接血管重建術(shù)可立即改變顱內(nèi)的血供，減少術(shù)后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)1、本病腦血管較細(xì)且脆弱，技術(shù)要求高，吻合困難，創(chuàng)傷較大2、可能破壞原已形成的硬腦膜一腦側(cè)支循環(huán)間接血管重建術(shù)1.安全、操作簡(jiǎn)單；2.手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷相對(duì)較小，更具可行性；3.病變進(jìn)展到同側(cè)半球的其他區(qū)域時(shí)，可行多處間接血管重建術(shù)。且能夠更好地作用于大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈灌注。不能立即改善患者顱內(nèi)血供，可能需要2周到3個(gè)月的時(shí)間才能完成代償。15知識(shí)分享手術(shù)方式對(duì)比優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)直接血管重建術(shù)可立即改變顱內(nèi)常見并發(fā)癥并發(fā)癥繼發(fā)性腦出血腦缺血高灌注綜合征癲癇發(fā)作感染[1]胡淼,余金,蘇康等.煙霧病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2019,22(15):1736-1740.16知識(shí)分享常見并發(fā)癥并發(fā)癥繼發(fā)性腦出血腦缺血高灌注綜合征癲癇發(fā)作感染特征性并發(fā)癥--CHS?高灌注綜合征（Cerebralhyperperfusionsundrome,CHS）:是由于原低灌注區(qū)腦血流量顯著超過腦組織代謝需要而引起同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知障礙等臨床癥候群[4]。主要表現(xiàn)為頭痛、譫妄、癲癇、失語(yǔ)、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等[17]。?常發(fā)生在煙霧病行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)后術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天[5]。?最早由sundt(1981年)提出。

[4]田迎春,邱衛(wèi)紅,李同勛.106例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者腦過度灌注綜合征的預(yù)防和護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014,21(22):47-49.[5]祁軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].,2015,22(17):56-58.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術(shù)后腦過度灌注綜合征的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(18):38-39.17知識(shí)分享特征性并發(fā)癥--CHS?高灌注綜合征（Cerebralhy年齡（>75歲）6卒中史長(zhǎng)期高血壓病史同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄側(cè)支循環(huán)建立不充分術(shù)前TCD：患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度低于正常值40%以上對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞CHS危險(xiǎn)因素?zé)熿F病術(shù)后并發(fā)CHS多見于成年人，以腦出血為首發(fā)癥狀，STA-MCA搭橋術(shù)患者CHS發(fā)生率高于間接血管搭橋[6，17]。研究發(fā)現(xiàn)由于左側(cè)大腦半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球，行左側(cè)血管搭橋手術(shù)出現(xiàn)過度灌注的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加[6]。[6]陳洋,何躍,于加省.煙霧病顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后過度灌注綜合征的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015,31(6):638-640.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術(shù)后腦過度灌注綜合征的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(18):38-39.18知識(shí)分享年齡（>75歲）6卒中史長(zhǎng)期高血壓病史同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)側(cè)支循環(huán)建術(shù)高血壓/手術(shù)/嚴(yán)重狹窄/閉塞壓力感受器-自主調(diào)節(jié)-高關(guān)注綜合征大量血漿成分滲出ICP增高腦出血血管源性水腫CHS發(fā)生機(jī)制19知識(shí)分享高血壓/手術(shù)/嚴(yán)重狹窄/閉塞壓力自主調(diào)節(jié)高大ICP增高血管源腦血流的生理調(diào)節(jié)機(jī)制當(dāng)收縮壓在60-160mmhg波動(dòng)時(shí)20知識(shí)分享腦血流的生理調(diào)節(jié)機(jī)制當(dāng)收縮壓在60-160mmhg波動(dòng)時(shí)20

Part2：病例資料分享21知識(shí)分享Part2：病例資料分享21知識(shí)分享一般資料患者：金某某

男性年齡：53歲住院號(hào)：醫(yī)療診斷煙霧病現(xiàn)病史患者于12天前出現(xiàn)頭暈、惡心、視物重影，全身乏力，無(wú)法行走于神經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯改善，后轉(zhuǎn)為神經(jīng)外科治療。12-20顱腦CTA示：兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化斑塊，椎管輕度狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)端淺淡、閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段纖細(xì)。既往史既往高血壓病史10年，否認(rèn)冠心病，糖尿病史，、否認(rèn)有肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)青霉素等藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。入院查體T:36.5C，P：68次/分，R：20次/分，BP：129/79mmHg，GCS評(píng)分E4V5M6，瞳孔：左/右=3mm/3mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，言辭稍緩，視物重影，病例資料概況22知識(shí)分享一般資料患者：金某某男性年齡：53歲消炎、化痰、補(bǔ)液(頭孢他啶、鹽酸氨溴索、能量組合、羥乙基淀粉）術(shù)后一周+活血化瘀:參麥、曲克蘆汀清除氧自由基依達(dá)拉奉30mg入液靜滴Bid.抗凝：拜阿司匹林0.1gPO.QD抗癲癇：丙戊酸鈉400mg.q8h.ivgtt丙戊酸鈉緩釋片500mgBid,po.控制血壓：烏拉地兒200mg靜脈泵入，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg,qd.治療方案--手術(shù)術(shù)后治療23知識(shí)分享消炎、化痰、補(bǔ)液(頭孢他啶、鹽酸氨溴索、能量組合、羥乙基淀粉手術(shù)圖譜24知識(shí)分享手術(shù)圖譜24知識(shí)分享MRA25知識(shí)分享MRA25知識(shí)分享時(shí)間事件GCS評(píng)分Morse評(píng)分ADL評(píng)分Braden評(píng)分VTE評(píng)分NRS評(píng)分四肢肌力機(jī)體活動(dòng)度導(dǎo)管評(píng)分12-2609：20入院評(píng)估E4V5M670100232150012-2811：20DSA術(shù)后評(píng)估E4V5M66045133152012-2915：00DSA術(shù)后1日E4V5M67095233250001-0615：47STA-MCA分流術(shù)后E3V5M66025139243301-0708：23停導(dǎo)尿管E4V5M67035159243001-0716：30STA-MCA術(shù)后24小時(shí)E4V5M67045167242001-0816：00術(shù)后第二天E4V5M67060217150001-1510：09出院E4V5M670902370500四級(jí)手術(shù)、一類切口、甲級(jí)愈合治療經(jīng)過護(hù)理評(píng)估26知識(shí)分享時(shí)間事件GCS評(píng)分Morse評(píng)分ADLBradenVTENR心電圖竇性心律，70次/分頭顱MRA12-18腦內(nèi)動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞、閉塞，頸4-6椎間盤輕度突出。顱腦CTA12-20兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈爐內(nèi)段鈣化斑塊、椎管輕度狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)端閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)段纖細(xì)。顱腦CT灌注成像12-24左側(cè)額頂葉TTP、MTT稍延長(zhǎng)，CBV及CBF與對(duì)側(cè)未見顯著差異。全腦血管造影(DSA）左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)端閉塞，并見顱底異常增生血管；右側(cè)大腦后動(dòng)脈通過枕部皮層血管向前循環(huán)代償。顱腦CT2020-01-07顱腦術(shù)后改變，左側(cè)額顳頂部硬膜下少許積血、積氣，左側(cè)額顳頂枕部頭皮組織腫脹顱腦CT2020-01-08顱腦術(shù)后改變，左側(cè)額顳頂部硬膜下出血，較01-07號(hào)稍吸收，左側(cè)額顳頂枕部頭皮組織腫脹顱腦MRA2020-01-13左側(cè)大腦中動(dòng)脈未見顯示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局部開窗，M2段局限性狹窄，顱腦術(shù)后改變，左側(cè)額顳頂部硬膜下積血，兩側(cè)額葉散在缺血灶，左側(cè)額顳頂部頭皮組織腫脹。主要檢查27知識(shí)分享心電圖竇性心律，70次/分頭顱MRA12-18腦內(nèi)動(dòng)脈硬化

項(xiàng)目日期

血常規(guī)血生化凝血功能白介素降鈣素乙肝梅毒免疫尿常規(guī)血型大便常規(guī)12-27(-)ALT：77U/L↑(0-40)，TBLL:28.6umol/L↑(3.4-20）(-)-----HBsAb+(-)O+(-)01-07WBC：13.19×109/LTP:55.2g/L↓(60-85)TBLL:36.1umol/L↑----PCT-IL-68.3↑（≤7）--------------01-10RBC:4↓(4.3-5.8×1012/L,Hb:123g/l↓TP:54.9g/L↓(60-85)K+3.44↓(3.5-5.5mmol/l)PT:13.6↑-------------------01-13(-)(-)------------------------主要檢驗(yàn)28知識(shí)分享項(xiàng)目血常規(guī)血生化凝血白介素乙肝梅毒免數(shù)據(jù)分析：T29知識(shí)分享數(shù)據(jù)分析：T29知識(shí)分享最高收縮壓最低收縮壓最高舒張壓最低舒張壓數(shù)據(jù)分析：血壓30知識(shí)分享最高收縮壓數(shù)據(jù)分析：血壓30知識(shí)分享數(shù)據(jù)分析：術(shù)后BP31知識(shí)分享數(shù)據(jù)分析：術(shù)后BP31知識(shí)分享數(shù)據(jù)分析：術(shù)后BP分析32知識(shí)分享數(shù)據(jù)分析：術(shù)后BP分析32知識(shí)分享Part3：循證護(hù)理33知識(shí)分享Part3：循證護(hù)理33知識(shí)分享護(hù)理循癥：難點(diǎn)：煙霧病搭橋術(shù)后目標(biāo)血壓管理與高關(guān)注綜合征的預(yù)防ERAS理念在煙霧病圍術(shù)期患者中應(yīng)用進(jìn)展重點(diǎn)：新點(diǎn)：中文版CAM簡(jiǎn)短量表在神經(jīng)外科術(shù)后患者中的試用效果34知識(shí)分享護(hù)理循癥：難點(diǎn)：煙霧病搭橋術(shù)后目標(biāo)血壓管理與高關(guān)注綜合征的預(yù)護(hù)理循癥—難點(diǎn)煙霧病搭橋術(shù)后目標(biāo)血壓管理與高關(guān)注綜合征的預(yù)防

35知識(shí)分享護(hù)理循癥—難點(diǎn)煙霧病搭橋術(shù)后目標(biāo)血壓管理35知識(shí)分享血管活性藥物降壓藥物應(yīng)用方式靜脈輸入液體量及速度情緒控制影響血壓和腦灌注壓的因素?STA—MCA搭橋術(shù)患者CHS發(fā)生率高于間接血管搭橋。研究發(fā)現(xiàn)由于左側(cè)大腦半球?yàn)閯?shì)半球，左側(cè)血管搭橋手術(shù)出現(xiàn)過度灌注的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加[17]。?MMD行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)后CHS發(fā)病率并不低，在15.0%~27.5%[7]。[7]許雙祥,鄒雅雯(綜述),陳勁草(審校).煙霧病行血管重建術(shù)后腦高灌注綜合征的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2019,24(4):251-253.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術(shù)后腦過度灌注綜合征的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(18):38-39.36知識(shí)分享血管活降壓藥物靜脈輸入液情緒控制影響血壓和腦灌注壓的因素?S護(hù)理循癥一目標(biāo)血壓管理37知識(shí)分享護(hù)理循癥一目標(biāo)血壓管理37知識(shí)分享目標(biāo)血壓管理循證-指南38知識(shí)分享目標(biāo)血壓管理循證-指南38知識(shí)分享2、顳淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后顱內(nèi)血流量主要由全身動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)。因此降低血壓是預(yù)防和治療CHS的直接方法[6]。過度灌注綜合征發(fā)生率17%~50%，術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓，維持收縮壓在110~130mmHg[9，17]。[6]陳洋,何躍,于加省.煙霧病顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后過度灌注綜合征的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015,31(6):638-640.[9]劉靖,歐陽(yáng)光,黃書嵐.煙霧病顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分流術(shù)+腦-硬腦膜-顳肌血管融通術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2019,24(11):705-707.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術(shù)后腦過度灌注綜合征的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(18):38-39.3、預(yù)防CHS，術(shù)后血壓控制最直接且至關(guān)重要[7]。所有病人在術(shù)后立即預(yù)防性接受降壓治療。需將收縮壓控制在(120~140mmHg)或者更低(90~120mmHg)以期降低腦血流量[6，7，10]。[7]許雙祥,鄒雅雯(綜述),陳勁草(審校).煙霧病行血管重建術(shù)后腦高灌注綜合征的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2019,24(4):251-253.[10]周良輔，郎黎薇.神經(jīng)外科亞?？谱o(hù)理[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2016.11：113.目標(biāo)血壓管理：煙霧病術(shù)后1、通常術(shù)后收縮壓控制在120-140mmHg(1mmHg=0.133kPa),或血壓較術(shù)前值升高<20mmHg為相對(duì)安全的范圍.術(shù)后收縮壓>145mmHg時(shí)注意密切監(jiān)測(cè)并報(bào)告醫(yī)生[5]。[5]祁軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(17):56-58.121239知識(shí)分享2、顳淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后顱內(nèi)血流量主要由全身動(dòng)脈血壓圍術(shù)期目標(biāo)血壓1、保持血壓在術(shù)前診室SBP水平的10%以內(nèi):117-143mmhg2、文獻(xiàn)及專家：110-130mmhg3、主任要求：130-150mmhg4、護(hù)理叢書[12]：120-140mmhg5、指南推薦：120-129mmhg。6、文獻(xiàn)支持：120-130mmhg7、護(hù)理查房[12]:顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)脈都屬于低流量搭橋。煙霧病搭橋術(shù)后目標(biāo)血壓的控制范圍[12]徐德保，唐云紅.神經(jīng)外科護(hù)理查房手冊(cè)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社.2019.1:3334-335.40知識(shí)分享圍術(shù)期目標(biāo)血壓1、保持血壓在術(shù)前診室SBP水煙霧病搭橋術(shù)后目如何平穩(wěn)控制血壓？[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)[C].//《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第十二屆組稿會(huì)暨第五屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文集.2013:40-46.[13]程文立.《2018年歐洲高血壓管理指南》解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2019,22(21):2519-2523.神經(jīng)外科手術(shù)后的降壓藥物選擇的共同的要求[11]：★可以靜脈使用；★降壓作用迅速平穩(wěn)；★擴(kuò)張腦血管作用弱；★不升高顱內(nèi)壓。[13]41知識(shí)分享如何平穩(wěn)控制血壓？[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共烏拉地爾安全的雙渠道排泄[11]：代謝產(chǎn)物主要的代謝產(chǎn)物（羥化烏拉地爾)無(wú)生物活性和毒副作用★3－5分鐘內(nèi)起效，20-30分鐘達(dá)到高峰并在此后保持穩(wěn)定。靜脈注射25mg后,15分鐘外周血管阻力下降18％，30分鐘下降30％，平均T1/2為2-4.8小時(shí)?！锊辉黾语B內(nèi)壓，不引起水鈉潴留，不降低心輸出量，不干擾血糖、血脂代謝，維持重要臟器血供[25]。[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)[C].《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第十二屆組稿會(huì)暨第五屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文集.2013:40-46.[25]蔡旭陽(yáng),金朝輝,吳斌,徐珽.烏拉地爾治療高血壓急癥療效和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].臨床藥物治療雜志,2018,16(10):32-36.42知識(shí)分享烏拉地爾安全的雙渠道排泄[11]：代謝產(chǎn)物主要的代謝產(chǎn)物（羥作用機(jī)制中樞和外周[26]中樞作用腦干外周作用烏拉地爾5HT1A受體烏拉地爾腎臟維持或增加腎臟血流NA消除反射性心動(dòng)過速心臟NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率交感張力NA降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓減少外周阻力血管α1α1α1α1α1阻斷外周α1-受體NA：去甲腎上腺素交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)[C].//《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第十二屆組稿會(huì)暨第五屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文集.2013:40-46.[26]鄧麗麗,任雪麗,金鑫,吳飛妮,葉靖.烏拉地爾治療高血壓患者的有效性和安全性分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2017,2(34):35-36.43知識(shí)分享作用機(jī)制中樞和外周[26]中樞作用腦干外周作用烏拉地爾5HTURA在神經(jīng)外科術(shù)后血壓管理中的應(yīng)用1、通常先在1min內(nèi)靜脈注射5～10mg的試探劑量；如果血壓仍未控制到上述水平，而且心率在55次／min以上，可在5min內(nèi)再靜脈注射5～10mg的重復(fù)劑量；如果血壓仍未控制，則可每5min靜脈注射10～25mg，直至血壓達(dá)標(biāo)或心率低于55次/min。2、根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)血壓值，以微量泵以5～10mg/h持續(xù)泵入，將血壓維持在恒定的目標(biāo)水平缺血性腦卒中的血壓管理，每15min測(cè)血壓[11]。3、一般來(lái)說，在1h內(nèi)將收縮壓降低20％～25％、或?qū)⑹鎻垑航档偷?00～110mmHg是安全的[11]。術(shù)后腦出血是腦血流過度灌注綜合征的表現(xiàn)之一,術(shù)后全身血壓嚴(yán)格控制是預(yù)防顱內(nèi)出血最重要措施，并且這種嚴(yán)格血壓控制要持續(xù)到腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能完全恢復(fù)為止。要防止血管重建側(cè)高灌注，也要避免健側(cè)腦組織缺血改變。嚴(yán)格控制時(shí)將收縮壓控制在<120mmHg。一般將血壓降低大約基礎(chǔ)血壓的15％，收縮壓大約降低10～20mmHg，時(shí)間持續(xù)3～7d[11]。[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)[C].//《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第十二屆組稿會(huì)暨第五屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文集.2013:40-46.44知識(shí)分享URA在神經(jīng)外科術(shù)后血壓管理中的應(yīng)用1、通常先在1min內(nèi)靜CHS的預(yù)防護(hù)理?術(shù)前評(píng)估以甄別高危患者并加強(qiáng)護(hù)理;?保持患者情緒穩(wěn)定,避免過度焦慮和抑郁;?注意預(yù)防因血壓低引發(fā)的腦缺血和腦梗死；?術(shù)后早期識(shí)別（CHS常在術(shù)后2～4d出現(xiàn)）；?生命體征及意識(shí)狀況觀察；?體位護(hù)理；?術(shù)后血壓管理；?心理干預(yù)；?藥物治療的護(hù)理；45知識(shí)分享CHS的預(yù)防護(hù)理?術(shù)前評(píng)估以甄別高?；颊卟⒓訌?qiáng)護(hù)理;45知識(shí)護(hù)理循癥—重點(diǎn)ERAS理念在煙霧病圍術(shù)期患者中應(yīng)用進(jìn)展★加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。46知識(shí)分享護(hù)理循癥—重點(diǎn)ERAS理念在煙霧病圍術(shù)期患者中應(yīng)用進(jìn)展★加速ERAS理念下的術(shù)前管理術(shù)前準(zhǔn)備：★術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等[18]?！锔呶；颊?Caprini評(píng)分≥3分)手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d[18]?！锟s短禁食水時(shí)間，術(shù)前3h口服功能性飲料500mL，消除長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的饑餓感[17][18]中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）[J].中華外科雜志,2016(6):413-418.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術(shù)后腦過度灌注綜合征的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(18):38-39.術(shù)前排便47知識(shí)分享ERAS理念下的術(shù)前管理術(shù)前準(zhǔn)備：[18]中國(guó)加速康復(fù)外科圍減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則手術(shù)是ERAS真正的核心ERAS理念下的術(shù)后管理原則ERAS包括微創(chuàng)理念、微創(chuàng)手術(shù)、減少出血和縮短手術(shù)時(shí)間等相關(guān)因素[16]。也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)[18]。護(hù)理干預(yù)48知識(shí)分享減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則手術(shù)是ERAS真正的核心護(hù)理項(xiàng)目既往指南、共識(shí)該患者抬高床頭術(shù)后去枕平臥6小時(shí)抬高床頭30°全麻清醒即可，循序漸進(jìn)法[20，23，24]；15°30°45°循序漸進(jìn)√下床活動(dòng)術(shù)后3天絕對(duì)臥床[18，21，22]應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)[19]術(shù)后24小時(shí)內(nèi)√引流管尿管常規(guī)留置引流管尿管盡量減少使用或早期拔除各種管道是ERAS重要理念之一。麻醉清醒后6h內(nèi)拔除尿管[19]。無(wú)引流管，17小時(shí)內(nèi)拔除尿管?！?/p>