困難氣道處理流程田明

困難氣道處理流程田明第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASA困難氣道處理指南

1993-2003目的：是便于困難氣道的處理和降低不良后果的可能性。與困難氣道相關(guān)的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，腦損傷，心跳驟停，不必要的氣管切開，氣道損傷，以及牙齒的傷害。

第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道的定義(CSA-2008)

困難氣道：五年臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難，或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況面罩通氣困難

DifficultMaskVentilation氣管插管困難DifficultIntubation第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月面罩通氣困難

DMV定義： 麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（吸入純氧，PO2<92%）原因： 面罩密封不好，過(guò)度漏氣，或氣體出入的阻力過(guò)大。體征： 看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2降低，沒(méi)發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹瘟坑?jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變(如：高血壓，心動(dòng)過(guò)速，心律失常)第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月困難氣管插管DI喉鏡暴露困難:用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過(guò)多次努力仍不能看到聲帶的任何部分。發(fā)生率為1～18％（喉鏡觀察分級(jí)II～I(xiàn)II）氣管插管困難:氣管插管需要多次努力，無(wú)論存在或不存在氣管的病理改變。發(fā)生率為1～4％（喉鏡觀察分級(jí)III）插管失敗:

在多次插管嘗試后仍未能置入氣管導(dǎo)管（喉鏡觀察分級(jí)III～I(xiàn)V）。發(fā)生率為0.05～0.35％第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急癥氣道/非急癥氣道非急癥氣道Non-EmergencyAirway單純氣管插管困難而無(wú)面罩通氣困難病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有時(shí)間考慮其他方法急癥氣道EmergencyAirway面罩通氣困難，兼有氣管插管困難病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道是否為急癥氣道是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵面罩通氣測(cè)試應(yīng)常規(guī)進(jìn)行高度重視面罩正壓通氣的正確方法密切觀察通氣的體征和效果第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原則——通氣總是第一的！保證通氣和氧合、防止缺氧

病人只會(huì)死于通氣失敗，不會(huì)死于插管失敗

除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見(jiàn)的問(wèn)題。第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)料的/未預(yù)料的困難氣道

氣道評(píng)估后，處理思路不同已預(yù)料的困難氣道處理插管困難的思路維持自主呼氣，防止轉(zhuǎn)成緊急氣道，微創(chuàng)。未預(yù)料的困難氣道處理通氣困難的思路立即恢復(fù)通氣，挽救生命第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理困難氣道需要：插管前對(duì)氣道的估計(jì)準(zhǔn)備好的氣道設(shè)備和用具完整的氣道處理規(guī)程（流程圖）選擇不同的氣道用具給氧通氣的方法和監(jiān)測(cè)選擇適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)方法建立氣道失敗后替代的措施第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、術(shù)前估計(jì)所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級(jí)：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動(dòng)－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改良的Mallampati分級(jí)第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲頦距離

(ThyromentalDistance)頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡(jiǎn)單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能是困難的。第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寰椎關(guān)節(jié)的伸展寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)；然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。

直立位，眼向天花板看－向下看，角度>120o，<90o時(shí)有困難氣道的可能。第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Cormack&Lehane的喉鏡分級(jí)第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、建立氣道的工具非急癥氣道的工具（ASA推薦）處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)Everypatientisasinger!急癥氣道的工具（ASA推薦）而處理急癥氣道的目的是挽救生命第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非急癥氣道工具常規(guī)直接喉鏡Macintosh（彎型）和Miller（直型）喉鏡片可視喉鏡Glidescope等，屬間接喉鏡，易顯露聲門管芯類硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯插管探條（Bougie）光棒（LightWand）可視硬質(zhì)管芯類(rigidfiber-opticstylet)Shikani,Levitan,Bonfils等喉罩（LMA）聲門上氣道工具經(jīng)典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纖維氣管鏡（FlexibleFiberopticIntubation）第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GlideScope?

視頻候鏡

非常清晰的聲門影像，插管中易于控制氣管導(dǎo)管。與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UE系列---HC可視喉鏡臨床使用第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月The“LMA-Fastrach”第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖維光鏡引導(dǎo)插管對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急癥氣道工具面罩正壓通氣置入口咽或鼻咽通氣道必要時(shí)（雙手）雙人通氣喉罩即可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ET-Combitube）環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：聲門下開放氣道的方法用于聲門上途徑無(wú)法建立氣道的緊急情況第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

EsophagealLaryngealAirway9/2/200428---第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“滅火器”快速環(huán)甲膜穿刺置管第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)甲膜穿刺簡(jiǎn)易替代辦法第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道設(shè)備車每個(gè)麻醉科都至少準(zhǔn)備一個(gè)常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱。內(nèi)容可以結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種急癥氣道工具。設(shè)備車應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，定期檢查并補(bǔ)充和更換設(shè)備，使各種器具處于備用狀態(tài)并有明顯的標(biāo)記。第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、困難氣道處理規(guī)程ASA困難氣道處理流程圖第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道處理流程圖

CSA已預(yù)料的困難氣道流程圖防止發(fā)生通氣困難（急癥氣道）局麻鎮(zhèn)靜維持自主呼吸微創(chuàng)方法－精細(xì)未預(yù)料的困難氣道流程圖預(yù)防和處理急癥氣道急救方法－時(shí)間第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月已預(yù)料的困難氣道處理流程

告知患者，使理解和配合，知情同意高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與首選方案和至少一個(gè)備選方案首選熟悉的技術(shù)和微創(chuàng)方法；充分面罩吸氧盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉下，嘗試喉鏡暴露能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管全過(guò)程確保通氣和氧合推遲或放棄麻醉和手術(shù)反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月清醒鎮(zhèn)靜，表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試暴露取消手術(shù)直接插管或全麻誘導(dǎo)無(wú)創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見(jiàn)聲門插管成功看不見(jiàn)聲門纖維氣管鏡（軟或硬質(zhì)）喉罩和插管喉罩光棒可視喉鏡經(jīng)鼻盲探插管插管失敗喉鏡結(jié)合插管探條插管失敗已預(yù)料的困難氣道流程圖

第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未預(yù)料的困難氣道流程

（非急癥或急癥氣道）預(yù)防主張兩步誘導(dǎo)法，試驗(yàn)量和誘導(dǎo)量常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試氣道不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。對(duì)能通氣但暴露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具和方法。處理對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難應(yīng)立即尋求幫助，同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），雙人選擇上述急癥氣道的工具和方法。保證病人生命安全：考慮喚醒病人，考慮取消手術(shù)。

第41頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未預(yù)料的困難氣道流程圖

第42頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未預(yù)料的困難氣道流程圖

氣管插管環(huán)甲膜穿刺通氣裝置轉(zhuǎn)換中保證通氣和氧合

喚醒病人直接喉鏡能否看到聲門？通氣不良面罩不能通氣面罩可以通氣測(cè)試氣道，是否能夠控制通氣全麻誘導(dǎo)可視硬質(zhì)管芯類喉鏡再試一次（沒(méi)有喉罩時(shí)）食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管調(diào)換喉鏡片＋探條或管芯纖維氣管鏡喉罩和插管喉罩光棒/可視硬質(zhì)管芯類可視喉鏡非急癥氣道工具喉罩（首選）呼叫幫助急癥氣道工具是否第43頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月插管成功的鑒別看見(jiàn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門肉眼纖維氣管鏡下可視喉鏡下呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)?。?！功能的無(wú)創(chuàng)的迅速的第44頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應(yīng)癥和禁忌癥。同時(shí)要有微創(chuàng)意識(shí)，準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。插管失敗后要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析，更換思路和方法或者更換人員和手法反復(fù)數(shù)次失敗后要學(xué)會(huì)放棄通氣和氧合是最主要的目的病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失??！第45