第二章康復(fù)護(hù)理程序課件

第二章康復(fù)護(hù)理程序第二章康復(fù)護(hù)理程序1

1.熟悉康復(fù)護(hù)理程序的各步驟的主要護(hù)理工作2.熟悉資料的分類、來源和收集的內(nèi)容、方法3.掌握康復(fù)護(hù)理診斷的組成、排列原則和書寫方式學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉康復(fù)護(hù)理程序的各步驟的主要護(hù)理工作學(xué)習(xí)目2來源于護(hù)理程序，是為護(hù)理對(duì)象提供健康服務(wù)時(shí)所應(yīng)用的工作程序，由評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟所組成，它是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為康復(fù)對(duì)象解決問題的工作方法，是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過程?？祻?fù)護(hù)理程序的概念來源于護(hù)理程序，是為護(hù)理對(duì)象提供健康服務(wù)時(shí)所應(yīng)用的工作程序，3

評(píng)估

診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)

護(hù)理程序康復(fù)護(hù)理程序的步驟及它們之間的關(guān)系★五個(gè)步驟相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響，是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程4一、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（assessment）------是一個(gè)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集和整理資料的過程包括：

●

收集資料

●

整理資料資料分類資料核實(shí)資料記錄一、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（assessment）------是一個(gè)系5

（1）護(hù)理對(duì)象本人

（2）與護(hù)理對(duì)象關(guān)系密切的人員（3）其他健康保健人員（4）病例及各種檢查報(bào)告（5）文獻(xiàn)資料

1.資料的來源

（1）護(hù)理對(duì)象本人1.資料的來源6

（1）主觀資料

（2）客觀資料

★客觀資料可用來核實(shí)主觀資料------護(hù)理對(duì)象的自我感受（主訴）------他人通過觀察、體檢或借助醫(yī)療儀器

和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料2.資料的種類

（1）主觀資料★客觀資料可用來核實(shí)主觀資料7

交談

觀察體檢

查閱3.收集資料的方法

交談?dòng)^察體檢查8

（1）交談法

-----通過交流或談話獲取資料

★

交談的分類：

正式交談

非正式交談------事先通知對(duì)方，有計(jì)劃、有目的

的交談------

在日常工作中與對(duì)方隨意的交談（1）交談法★交談的分類：------事先通知對(duì)方9

★交談的注意事項(xiàng)：

①做好準(zhǔn)備②時(shí)間環(huán)境合適③調(diào)整距離、體位④運(yùn)用溝通技巧⑤克服不良行為⑥防止偏離主題★交談的注意事項(xiàng)：10●三部分陳述（PSE公式）例：24小時(shí)后病人能下床活動(dòng)和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料指評(píng)估時(shí)護(hù)理對(duì)象正在經(jīng)歷的問題------是一個(gè)分析資料、確定康復(fù)對(duì)象健康問題的過程護(hù)理措施以一定格式記錄下來P（problem）=問題-------將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、（4）家族史助滿足生活需要?？剖遥盒膬?nèi)姓名：歐陽平床號(hào)：5住院號(hào)：358761護(hù)理措施以一定格式記錄下來PSE◆標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃夜間睡眠7~8h。焦慮：與高熱不退，擔(dān)心學(xué)業(yè)受影響有關(guān)

（2）觀察法

-----通過感官來獲取資料覺視聽覺嗅覺觸覺●三部分陳述（PSE公式）（2）觀察法覺視聽覺11

（3）體檢

-----通過運(yùn)用望、觸、叩、聽、嗅等體

格檢查方法來獲取資料

（4）查閱

-----通過查閱病歷和各種檢查報(bào)告等來

獲取資料

（3）體檢（4）查閱12（1）一般情況（2）現(xiàn)在健康狀況（3）既往健康狀況（4）家族史

（5）體檢結(jié)果

（6）致殘?jiān)?/p>

（7）心理狀態(tài)

（8）康復(fù)愿望、家庭環(huán)境4.資料的內(nèi)容

（1）一般情況4.資料的內(nèi)容13

（1）按Maslow的需要層次論分類

（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類

（二）

整理資料1.分類（1）按Maslow的需要層次論分類（二）整理資料1.14

（1）按Maslow的需要層次論分類自我實(shí)現(xiàn)的需要自尊的需要愛與歸屬的需要安全需要生理需要（1）按Maslow的需要層次論分類自尊的需要愛與歸屬的需15

（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類①健康感知－健康管理形態(tài)②營養(yǎng)－代謝型態(tài)③排泄型態(tài)④活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)⑤睡眠－休息型態(tài)⑥認(rèn)知－感知型態(tài)⑦自我認(rèn)識(shí)－自我概念型態(tài)⑧角色－關(guān)系型態(tài)⑨性－生殖型態(tài)⑩應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值－信念型態(tài)11（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類①健康感知16痰涎壅盛→“有窒息的危險(xiǎn)”◆分析資料助滿足生活需要。目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)-----目標(biāo)完全未達(dá)到9.P.修訂護(hù)理計(jì)劃睡前避免觀看情節(jié)緊張的書刊、電視。所列診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范的交談2周內(nèi)病人學(xué)會(huì)使用輪椅和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料例：8小時(shí)內(nèi)患者能自行排尿200ml收集資料●收集資料★交談的注意事項(xiàng)：潛在并發(fā)癥：熱入心包、厥脫病人對(duì)護(hù)理活動(dòng)反應(yīng)的主、客觀資料有感染的危險(xiǎn)

（1）格式要求：

①能全面及時(shí)準(zhǔn)確反映護(hù)理對(duì)象的情況

②能反映不同?？萍膊〉奶攸c(diǎn)

③簡潔清楚，一目了然

④方便記錄

（2）注意事項(xiàng)：

①記錄必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

②客觀資料的描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

③記錄及時(shí)、完整、清晰、簡潔，避免錯(cuò)別字（三）資料記錄

痰涎壅盛→“有窒息的危險(xiǎn)”（1）格式要求：（2）注意事17第二章康復(fù)護(hù)理程序課件18------是一個(gè)分析資料、確定康復(fù)對(duì)象健康問題的過程包括：

◆

分析資料

◆

確定診斷

◆

陳述診斷

二、康復(fù)護(hù)理診斷（diagnosis）------是一個(gè)分析資料、確定康復(fù)對(duì)象健康問題的過程包括：19

“護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。”

（一）

護(hù)理診斷的定義“護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題20

1.現(xiàn)存性：

2.危險(xiǎn)性：

3.健康性：

指評(píng)估時(shí)護(hù)理對(duì)象正在經(jīng)歷的問題（二）護(hù)理診斷的種類指危險(xiǎn)因素存在，若不加以預(yù)防處理就一定會(huì)發(fā)生的問題指有潛力從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的問題1.現(xiàn)存性：指評(píng)估時(shí)護(hù)理對(duì)象正在經(jīng)歷的問題（二）21

（三）護(hù)理診斷的陳述

陳述方式三部分陳述二部分陳述一部分陳述寫出診斷（三）護(hù)理診斷的陳述陳述方式三部分陳述寫出診斷22●三部分陳述（PSE公式）

------多用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷

P（Problem）------問題S（SymptomsandSigns）------癥狀/體征E（Etiology）------原因例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

PSE●三部分陳述（PSE公式）P（Problem）-----23●二部分陳述（PE公式）

------多用于危險(xiǎn)性的護(hù)理診斷

例：

有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱、頻繁嘔吐有關(guān)

PE●二部分陳述（PE公式）24加蓋衣被，防止受涼。判斷效果------他人通過觀察、體檢或借助醫(yī)療儀器------只用于健康性護(hù)理診斷和綜合征定時(shí)測量生命體征，密切觀察神志、面色、是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。護(hù)理記錄單1周內(nèi)新生兒體重增加50g夜間睡眠7~8h。例：住院期間病人不發(fā)生感染（3）其他健康保健人員（6）致殘?jiān)蜓?、唇、指尖呈煙熏色。（四）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)（二）制定護(hù)理目標(biāo)熟悉康復(fù)護(hù)理程序的各步驟的主要護(hù)理工作安慰病人，講解心情舒暢對(duì)睡眠的重要性。包括：判斷效果1P：疼痛（胃）：與思慮過度有關(guān)2周內(nèi)病人學(xué)會(huì)使用輪椅例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

PSE清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

PE●二部分陳述（PE公式）

------也用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷

加蓋衣被，防止受涼。例：●二部分陳述（PE公式）25●一部分陳述（P公式）

------只用于健康性護(hù)理診斷和綜合征

例：

母乳喂養(yǎng)有效

P●一部分陳述（P公式）26（四）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1.所列診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范

2.診斷應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)各方面

3.正確陳述和確定相關(guān)因素

（四）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1.所列診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范27

三、康復(fù)護(hù)理計(jì)劃（planning）------是一個(gè)設(shè)計(jì)護(hù)理方案的決策過程包括：

◆

排列順序

◆

設(shè)定目標(biāo)

◆

制定措施

◆

計(jì)劃成文

三、康復(fù)護(hù)理計(jì)劃（planning）------是一個(gè)設(shè)計(jì)28（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序1.

優(yōu)先次序分類及排序：（1）首優(yōu)問題：

（2）中優(yōu)問題：

（3）次優(yōu)問題：

直接威脅其生命的問題嚴(yán)重影響其健康的問題與此次發(fā)病關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序1.優(yōu)先次序分類及排序：直29（1）按Maslow需要層次論排列（先低后高、先急后緩）（2）護(hù)理對(duì)象迫切需要解決的問題，可優(yōu)先解決（3）高危和合作性問題根據(jù)性質(zhì)決定序列2.排序的優(yōu)先原則：例：

痰涎壅盛→“有窒息的危險(xiǎn)”

大出血→“潛在并發(fā)癥：出血性休克”（1）按Maslow需要層次論排列（先低后高、先急后緩）2.30例：

體液不足有感染的危險(xiǎn)精神困擾

氣體交換受損潛在并發(fā)癥：心力衰竭活動(dòng)無耐力312456例：31245631

（二）制定護(hù)理目標(biāo)1.目標(biāo)的分類（1）短期目標(biāo)：

（2）長期目標(biāo)：

在較短時(shí)間內(nèi)(一周)可達(dá)到的目標(biāo)需較長時(shí)間(數(shù)周或數(shù)月)才能達(dá)到的目標(biāo)例：24小時(shí)后病人能下床活動(dòng)

1周內(nèi)新生兒體重增加50g例：住院期間病人不發(fā)生感染

6周后病人右手完全恢復(fù)功能（二）制定護(hù)理目標(biāo)1.目標(biāo)的分類在32例：

一痰熱咳嗽男性病人，有20余年吸煙史，每天吸煙1.5～2包，入院時(shí)病人咳嗽劇烈，咯黃稠膿痰，量多，但病人仍不停地吸煙，護(hù)理體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病人呼吸有煙臭味，牙、唇、指尖呈煙熏色。護(hù)理診斷：

知識(shí)缺乏：缺乏吸煙危害健康方面的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：

1.兩天內(nèi)病人能說出長期大量吸煙對(duì)身體健康

的影響

2.一周內(nèi)病人吸煙減少至每天0.5～1包

3.在半年內(nèi)病人能完全戒煙例：332.目標(biāo)的陳述方式

主語：指護(hù)理對(duì)象或他的任何一部分

謂語：指護(hù)理對(duì)象將要完成的行為動(dòng)作

行為標(biāo)準(zhǔn)：指護(hù)理對(duì)象完成該行為所要達(dá)到的程度

時(shí)間狀語：指完成該行為動(dòng)作所需的時(shí)間

條件狀語：指完成該行為動(dòng)作所必須具備的條件狀況例：8小時(shí)內(nèi)患者能自行排尿200ml2周內(nèi)病人學(xué)會(huì)使用輪椅時(shí)間狀語時(shí)間狀語主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)2.目標(biāo)的陳述方式主語：34（1）陳述的簡單明了（2）目標(biāo)陳述的主語是康復(fù)對(duì)象（3）必須切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范疇3.書寫目標(biāo)的注意事項(xiàng)（1）陳述的簡單明了3.書寫目標(biāo)的注意事項(xiàng)35（三）制定康復(fù)護(hù)理措施

1.護(hù)理措施的類型

（1）依賴性措施：（2）合作性措施：（3）獨(dú)立性措施：

康復(fù)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑所采取的行動(dòng)康復(fù)護(hù)士與其他人員合作采取的行動(dòng)康復(fù)護(hù)士獨(dú)立提出和采取的行動(dòng)（三）制定康復(fù)護(hù)理措施1.護(hù)理措施的類型36（1）應(yīng)有針對(duì)性（2）應(yīng)切實(shí)可行（3）應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致（4）應(yīng)具體、明確（5）應(yīng)以科學(xué)為依據(jù)，確保病人安全2.制定護(hù)理措施的要求（1）應(yīng)有針對(duì)性2.制定護(hù)理措施的要求37

護(hù)理問題

護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂：失眠：與高熱、咳嗽有關(guān)1.安慰病人，講解心情舒暢對(duì)睡眠的重要性。2.睡前避免觀看情節(jié)緊張的書刊、電視?；顒?dòng)無耐力：與高熱有關(guān)1.給予生活照顧，滿足生活所需。2.指導(dǎo)增強(qiáng)體育鍛煉。焦慮：與高熱不退，擔(dān)心學(xué)業(yè)受影響有關(guān)1.避免病人受七情刺激。2.與其同學(xué)及班主任聯(lián)系，幫助將拉下的功課補(bǔ)上。潛在并發(fā)癥：熱入心包、厥脫1.定時(shí)測量生命體征，密切觀察神志、面色、尿量、心律等變化。2.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充水分。3.鼓勵(lì)病人多飲清涼飲料。護(hù)理問題38

（四）計(jì)劃成文

-------將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、

護(hù)理措施以一定格式記錄下來

常用：

◆個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃◆標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃（四）計(jì)劃成文----39×

×

×

×中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單

科室：心內(nèi)姓名：歐陽平床號(hào)：5住院號(hào)：358761

日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

效果評(píng)價(jià)停止日期簽名03.8.4.心輸出量心電監(jiān)護(hù)1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)心電監(jiān)護(hù)期間03.8.6.蕭珊減少：與期間生命

助滿足生活需要。生命體征穩(wěn)定心肌缺血體征穩(wěn)定2.維持舒適臥位，根在如下值：有關(guān)在正常范

據(jù)病情協(xié)助調(diào)整平BP：16~16.6/圍

臥或半臥位。9.2~10.2kpa3.給予易消化軟食。P：72~76次/4.減少不必要的干擾min

保證白天休息6h，R：22次/min

夜間睡眠7~8h。T：36.8~37℃5.持續(xù)低流量吸氧，

蕭珊03.8.6.蕭珊

氧流量1~2L/min。6.心電監(jiān)護(hù)，記錄心03.8.6.蕭珊××××中醫(yī)醫(yī)院科室：心40

四、康復(fù)護(hù)理的實(shí)施（implementation）------是一個(gè)執(zhí)行和完成護(hù)理計(jì)劃的過程（1）具備必要的知識(shí)和技能（2）掌握溝通交流技巧（3）善于觀察和應(yīng)變（4）善于合作

對(duì)實(shí)施者的基本要求：四、康復(fù)護(hù)理的實(shí)施（implementation）---41

1.實(shí)施過程

記錄的內(nèi)容

（1）問題（護(hù)理診斷）（2）針對(duì)問題實(shí)施的護(hù)理措施（3）病人對(duì)措施的反應(yīng)（生理及心理等）（4）實(shí)施者簽名（簽全名）1.實(shí)施過程記錄的內(nèi)容（1）問題（護(hù)理42

2.記錄的格式

P（problem）=問題

I（intervention）=措施O（outcome）=結(jié)果常用：

PIO記錄單2.記錄的格式P（problem）=43××××中醫(yī)醫(yī)院

護(hù)理記錄單

科室：內(nèi)二姓名：李瑩床號(hào)：23住院號(hào)：32392

日期

時(shí)間P.I.O記錄

簽名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：與思慮過度有關(guān)王英

″″1I：1.安置半臥或平臥的舒適體位?！?/p>

″″2.針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴，補(bǔ)法，留針20min?！?/p>

″″2P：體溫過低：與體虛陽氣不足有關(guān)″

″″2I：1.調(diào)室溫至25℃，足部放置熱水袋。″9.2.2pm2.加蓋衣被，防止受涼。王英9.3.4pm3P：潛在并發(fā)癥：血脫王英

″″3I：1.測生命體征1次/4h，注意神志、脈象、皮膚″

″″

溫度的變化?！?/p>

″″2.觀察胃脘部疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度?！?.3.4pm3.觀察大便色、量等變化，必要時(shí)留標(biāo)本。王英9.4.10Am2O：患者手足轉(zhuǎn)溫。王英××44PSE------是一個(gè)設(shè)計(jì)護(hù)理方案的決策過程（3）高危和合作性問題根據(jù)性質(zhì)決定序列（三）制定康復(fù)護(hù)理措施有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱、頻繁嘔吐有關(guān)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)-----目標(biāo)完全未達(dá)到潛在并發(fā)癥：熱入心包、厥脫修訂護(hù)理計(jì)劃主語：指護(hù)理對(duì)象或他的任何一部分例：住院期間病人不發(fā)生感染②時(shí)間環(huán)境合適（5）應(yīng)以科學(xué)為依據(jù)，確保病人安全例：24小時(shí)后病人能下床活動(dòng)痰涎壅盛→“有窒息的危險(xiǎn)”遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充水分。痰涎壅盛→“有窒息的危險(xiǎn)”★交談的注意事項(xiàng)：例：24小時(shí)后病人能下床活動(dòng)是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。保證白天休息6h，

五、評(píng)價(jià)康復(fù)護(hù)理效果（evaluation）------是一個(gè)衡量措施執(zhí)行后病人反應(yīng)的過程包括：

◆

收集資料

◆

判斷效果

◆

分析原因

◆

修訂計(jì)劃

P451.收集資料

●內(nèi)容：

病人對(duì)護(hù)理活動(dòng)反應(yīng)的主、客觀資料●

方法：

同評(píng)估方法

1.收集資料462.判斷效果