六篇二節(jié)缺鐵性貧血

貧血

（Anemia）

貧血概述缺鐵性貧血再生障礙性貧血

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3一、概念

＊貧血是指單位容積周圍血液中的血紅蛋白濃度(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和(或)血細(xì)胞比容(Hct)低于正常最低值。其中以血紅蛋白濃度的降低最重要。我國(guó)成人血紅蛋白(Hb)測(cè)定：男性低于120g/L、女性低于110g/L、妊娠時(shí)低于100g/L，血細(xì)胞比容(Hct)男性低于40%容積、女性低于35%容積、妊娠時(shí)低于30%容積均可診斷為貧血。概述一、概述

＊貧血是一種癥狀，而不是具體的疾病。各種疾病都可伴有貧血。貧血在世界各地屬常見病，在發(fā)展中國(guó)家以及血紅蛋白病或葡萄糖6磷酸脫氫酶變異的多民族及地區(qū)，貧血問(wèn)題尤其突出。輕度貧血：Hb＞90g至正常下限中度貧血：Hb60-90g/L重度貧血：Hb30-60g/L極重度貧血：Hb＜30g/L貧血分度(一)按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)臨床類型大細(xì)胞性貧血>100>34320~350巨幼細(xì)胞貧血正細(xì)胞性貧血80~10026~34320~350再生障礙性血急性失血性貧血溶血性貧血小細(xì)胞低色素性貧血<80<26＜320缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血地中海貧血二分類二、分類(二)按病因與發(fā)病機(jī)制分類1.紅細(xì)胞生成減少

2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多(1)造血物質(zhì)缺乏(1)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷(2)造血功能障礙(2)紅細(xì)胞外在因素3.紅細(xì)胞丟失過(guò)多：急、慢性失血三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療概述缺鐵性貧血

（IDA）教學(xué)目的掌握缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療；

1熟悉缺鐵性貧血的病因及臨床表現(xiàn)；

2了解缺鐵性貧血的發(fā)病機(jī)制。

3缺鐵性貧血（IDA）是體內(nèi)用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅素合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。是貧血中最常見的一種。

一、概念本癥是最常見的營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥，至今仍是全世界普遍而嚴(yán)重的健康問(wèn)題，尤其在發(fā)展中國(guó)家，其高危人群為婦女、嬰幼兒和兒童。注意10%20%40%50%男性女性孕婦兒童貯存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血IDA的發(fā)展過(guò)程漸進(jìn)二、鐵代謝（一）鐵穩(wěn)態(tài)鐵是人體最豐富的必需微量元素之一，更是維持正常造血不可缺少的。鐵的缺乏或是過(guò)多均可引起機(jī)體功能異常產(chǎn)生疾病。因此，人體存在嚴(yán)格的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制，可以確保體內(nèi)鐵始終處于正常生理水平，稱機(jī)體的鐵穩(wěn)態(tài)。鐵穩(wěn)態(tài)關(guān)鍵依賴小腸鐵的吸收和機(jī)體鐵需要之間的平衡。二、鐵代謝（二）鐵的來(lái)源與吸收：80%Hb1）衰老的紅細(xì)胞1.來(lái)源（21mg）

20%貯存?zhèn)溆?/p>

2）食物中攝取(1mg)

血紅素鐵：來(lái)自血紅蛋白、肌紅蛋白、及動(dòng)物食物的其它血紅素蛋白，吸收率高，約10-25%，且不受其它食物的影響。如：魚類、肝臟、肉類等。非血紅素鐵：來(lái)自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素及植物性食物中的高鐵化合物，吸收率低，約1%，且易受其它食物成分的影響。如：豆類、植物等。二、鐵代謝（二）鐵的來(lái)源與吸收：2.吸收：＊每日普通飲食中所供給的鐵量為10-15mg，其中5%-10%被吸收，吸收量約為1mg/d，＊主要吸收部位在十二指腸和空腸上段。＊含鐵量較豐富的食物有魚類、肉類、肝、蛋黃、豆類、海帶、紫菜、木耳及香菇等。奶類含鐵量最低。二、鐵代謝（三）鐵的分存：

正常成人含鐵總量：男性為50mg/kg女性為35mg/kg（1）功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵67%）肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵3.5%）存在于細(xì)胞內(nèi)某些酶類中的鐵（占體內(nèi)鐵0.5%）（2）貯存鐵：鐵蛋白（占體內(nèi)鐵29%）含鐵血黃素（是變性或部分去蛋白質(zhì)的鐵蛋白聚合形成的不溶性含鐵復(fù)合物）二、鐵代謝（四）鐵的貯存和排泄：＊多余的鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓、腸黏膜中，當(dāng)體內(nèi)需鐵量增加時(shí)可動(dòng)用。＊人體無(wú)明顯的生理性排泄鐵，正常人鐵排泄不超過(guò)1mg/d，主要由膽汁、脫落的腸粘膜或糞便排泄。＊育齡婦女主要通過(guò)月經(jīng)、妊娠、哺乳而丟失。＊因此正常成年男性和絕經(jīng)后的婦女一般不會(huì)發(fā)生缺鐵。二、鐵代謝鐵的循環(huán)：

銅藍(lán)蛋白+轉(zhuǎn)鐵蛋白（β1球蛋白）Fe2+

Fe3+

幼紅細(xì)胞中的鐵+原卟啉(FEP)血紅素+珠蛋白鏈

血紅蛋白

骨髓、肝臟、脾等貯存氧化血漿中二、鐵代謝正常人轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿濃度為2.65-4.30g/L即：①總鐵結(jié)合力（TIBC），即血漿中能與鐵結(jié)合的β1球蛋白的總量。正常情況下僅以其總量的1/3與鐵結(jié)合，這部分稱②血清鐵（SI）。2/3未與鐵結(jié)合的運(yùn)鐵蛋白可稱為未飽和的運(yùn)鐵蛋白。③轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)＝SI/TIBC×100%。多余的鐵主要以鐵蛋白（鐵粒幼細(xì)胞中的鐵顆粒即為聚合的鐵蛋白）和含鐵血黃素（骨髓中的可染鐵即為分布于骨髓小粒中的含鐵血黃素）形式貯存在肝、脾、骨髓等器官和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中，肝臟和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)是鐵儲(chǔ)存的主要部位。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1、慢性失血（鐵損失過(guò)多）：慢性失血是成人缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。按0.5mg/1ml計(jì)算，即使每天出血量少至3-4ml，也足以引起缺鐵。如胃腸道出血（消化道潰瘍出血、腸息肉、腸道癌腫、鉤蟲病、痔出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血等）是男性病人引起缺鐵最常見的原因，女性病人則僅次于月經(jīng)過(guò)多。IDA常是胃腸道腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因2、營(yíng)養(yǎng)因素（需鐵量增加而攝入不足）：

因飲食中缺乏足夠量的鐵或食物結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致鐵吸收和利用減低。我國(guó)食物結(jié)構(gòu)一般以谷物和蔬菜為主，肉類較少，因此血紅素鐵含量較西方飲食為低。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因2、營(yíng)養(yǎng)因素當(dāng)生理性鐵需要量增加時(shí)，如嬰幼兒、青少年、月經(jīng)期婦女、妊娠和哺乳期的婦女，如果飲食中缺鐵則易引起缺鐵性貧血。婦女一次月經(jīng)平均失血量為40-60ml，相當(dāng)于20-30mg鐵，因此需鐵是為2mg/d，妊娠期為供應(yīng)胎兒及分娩時(shí)失血所丟失的鐵，估計(jì)一次正常妊娠要額外補(bǔ)充960mg鐵，妊娠中、后期需鐵量達(dá)4-6mg/d，單純從食物中是難以獲得的。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因3、鐵吸收不良：常見于胃全切或大部切除（胃空腸吻合）術(shù)后，胃酸缺乏、小腸黏膜病變、腸道功能素亂均可引起鐵的吸收不良。三、病因和發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1、缺鐵對(duì)鐵代謝的影響2、缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響3、缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響四、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)病的臨床表現(xiàn)（二）一般貧血的表現(xiàn)：皮膚、粘膜蒼白，頭暈乏力，心悸、活動(dòng)后氣促，易疲勞等。（三）組織缺鐵表現(xiàn)：因?yàn)樵S多影響細(xì)胞氧化還原過(guò)程的含鐵酶（如細(xì)胞色素C、過(guò)氧化氫酶、琥珀酸脫氫酶等）的活性降低出現(xiàn)的特殊臨床表現(xiàn)：四、臨床表現(xiàn)——

（三）組織缺鐵表現(xiàn)1、營(yíng)養(yǎng)缺乏：皮膚干燥、角化、萎縮、無(wú)光澤、毛發(fā)干枯易脫落，指(趾)甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至匙狀甲。2、粘膜損害：表現(xiàn)口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者引起吞咽困難，或咽下梗阻感等表現(xiàn)。3、胃酸缺乏及胃功能紊亂：吸收不良、食欲缺乏、便稀或便秘。4、神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常：表現(xiàn)為易激動(dòng)、煩躁、頭痛、易動(dòng)，頭暈、耳鳴、暈厥、失眠、畏寒、記憶力衰退、注意力不集中等。少數(shù)病人有異食癖，約1/3病人出現(xiàn)神經(jīng)痛、末梢神經(jīng)炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫。小兒嚴(yán)重者可出現(xiàn)智能障礙等。匙狀甲

口角炎、舌炎五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象：早期無(wú)貧血，嚴(yán)重時(shí)呈典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血。

小細(xì)胞低色素性貧血的血象特點(diǎn)紅細(xì)胞(RBC)與正常相比，體積變小且大小不等，中心蒼白區(qū)擴(kuò)大。提示有小細(xì)胞低色素性貧血。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象及骨髓鐵染色：紅細(xì)胞系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，體積變小、胞質(zhì)少。骨髓鐵染色：細(xì)胞內(nèi)鐵（鐵粒幼紅細(xì)胞）減少＜15％（正常20-90%）或消失，細(xì)胞外鐵（骨髓小粒中的可染鐵）陰性（正常+——++），這是診斷缺鐵最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。骨髓象骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍。中幼紅細(xì)胞比例增多，體積比一般的中幼紅細(xì)胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，表明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)均正常。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測(cè)定血清鐵(ST)<8.95umol/L(500ug/L)；血清總鐵結(jié)合力(TIBC)>64.44umol/L(3600ug/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)<15%，它是缺鐵性紅細(xì)胞生成的指標(biāo)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）血清鐵蛋白（SF）測(cè)定SF系反映缺鐵較敏感的指標(biāo)，可用于早期診斷和人群的篩查，一般認(rèn)為SF<20ug/L表示貯鐵減少，<12ug/L表示貯鐵耗盡。（五）紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)測(cè)定>0.9umol/L六、診斷及鑒別診斷IDA的診斷包括兩個(gè)方面：確立是否是缺鐵引起的貧血和明確引起缺鐵的病因。典型的缺鐵性貧血診斷不難，可根據(jù)病史、典型的低色素性貧血改變以及缺鐵指標(biāo)陽(yáng)性而獲得診斷。六、診斷及鑒別診斷（1）缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）小細(xì)胞低色素貧血。

2）有明顯的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。

3）血清（血漿）鐵＜8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L。4）運(yùn)鐵蛋白飽和度＜0.15。

5）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。

6）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（50μg/dl）。

7）血清鐵蛋白（SF）＜12μg/L。

8）鐵劑治療有效。

符合第（1）條和（2）～（8）條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。

六、診斷及鑒別診斷早期缺鐵的診斷（2）貯鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一條即可診斷）

1）血清鐵蛋白＜14μg/L。

2）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失。

診斷IDA最有意義的是血清鐵蛋白的降低。六、診斷及鑒別診斷1、海洋性貧血

是由于構(gòu)成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細(xì)胞低色素性貧血，血片中見較多靶形細(xì)胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。六、診斷及鑒別診斷2、鐵粒幼細(xì)胞性貧血

是由于幼紅細(xì)胞線粒體內(nèi)酶的缺乏，鐵利用不良，不能合成血紅素，因而有血紅蛋白合成障礙，所以也有低色素性貧血，但血清鐵增加，總鐵結(jié)合力降低，骨髓內(nèi)含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，并出現(xiàn)特殊的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，有診斷意義。（一）病因治療（二）補(bǔ)鐵治療七、治療針對(duì)引起缺鐵的常見病因進(jìn)行相應(yīng)治療。只有去除病因才能徹底治愈。七、治療（二）補(bǔ)鐵治療：缺鐵性貧血的治療原則是補(bǔ)充足夠的鐵直到恢復(fù)正常鐵貯存量。飲食治療鐵劑治療七、治療飲食治療：

多吃含鐵較多的食物，如海帶、紫菜、木耳、西紅柿、動(dòng)物肝臟、瘦豬肉、魚、蝦、蛋黃、豆類和大米等，常吃水果，均有食療作用。提倡用鐵鍋炒菜。推薦：1.黑米蛋黃粥

2.鵪鶉蛋番茄粥

3.桑椹杞子大棗粥

4.海參鴿肉粥

5.豬心赤豆蓮子粥

七、治療1、口服鐵劑：是治療缺鐵貧的首選方法?？诜F劑的種類很多，臨床上以亞鐵為主，易于吸收。常用的有：①硫酸亞鐵（0.3g/片含鐵元素60mgtid）仍是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)劑型，但胃腸反應(yīng)大;②富馬酸亞鐵（0.2g/片含鐵元素66mgtid）③琥珀酸亞鐵（速力菲）（0.2g/片含鐵35%tid），不僅含鐵量大，而且吸收好，生物利用度高；④多糖鐵復(fù)合物：（力蜚能每膠囊150mg含鐵量46%）胃腸反應(yīng)最小。成人治療劑量以每天150-200mg元素鐵為宜，預(yù)防劑量為每天10-20mg元素鐵。七、治療2、注射鐵劑：不良反應(yīng)較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，宜慎重。僅在下列情況下才應(yīng)用注射鐵劑：①腸道對(duì)鐵的吸收不良，例如胃切除或胃腸吻合術(shù)后、慢性腹瀉、脂肪痢等；②胃腸道疾病可由于口服鐵劑后癥狀加重，例如消化性潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性結(jié)腸炎、胃切除后胃腸功能紊亂及妊娠時(shí)持續(xù)嘔吐等；③口服鐵劑雖經(jīng)減量而仍有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。

七、治療◆3、鐵劑治療注意事項(xiàng)：①口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，飯后或餐中服用可減少反應(yīng)，如不能耐受可從小劑量開始。②避免與牛奶、茶、咖啡同時(shí)服。同時(shí)應(yīng)避免同時(shí)服用抗酸藥及H2受體拮抗劑，因其可抑制鐵的吸收。魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑吸收。③口服液體鐵劑時(shí)須使用吸管，將藥液吸至舌根部咽下，再喝溫開水并漱口。避免牙齒染黑。④服鐵劑期間，大便會(huì)變成黑色，以消除病人顧慮。七、治療◆3、鐵劑治療注意事項(xiàng)：⑤療效觀察：鐵劑治療后3-4天網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)首先升高(治療后5~10天達(dá)最高，做為療效觀察最敏感指標(biāo))，1周后血紅蛋白開始升高，約2個(gè)月左右血紅蛋白正常。療程：血紅蛋白達(dá)正常后，病人仍需繼續(xù)服用鐵劑3-6個(gè)月，以補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵。⑥如治療3周后無(wú)反應(yīng)，應(yīng)檢查是否準(zhǔn)確，是否按醫(yī)囑服藥，有無(wú)活動(dòng)性出血，有否鐵吸收障礙，有否干擾吸收和利用的因素存在。⑦注意預(yù)防急慢性鐵中毒的發(fā)生，對(duì)青少年還可使生殖器官的發(fā)育受到影響。故應(yīng)注意：告誡病人嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，切勿自行加大服藥劑量，或一次大劑量服藥。八、預(yù)防

1、做好衛(wèi)生宣教工作，使大家認(rèn)識(shí)到本病的危害性；2、注意膳食要平衡、合理、鐵含量要豐富；3、提倡和推廣生產(chǎn)各種強(qiáng)化鐵的食品，供兒童少年食用；4、做好鉤蟲流行地區(qū)的大便檢查與驅(qū)蟲工作；5、妊娠期及哺乳期婦女應(yīng)給予預(yù)防性鐵劑補(bǔ)充。練習(xí)：1、缺鐵性貧血時(shí)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類是屬于A、小細(xì)胞正常色素性貧血B、小細(xì)胞低色素性貧血

C、正常細(xì)胞正常色素性貧血D、大細(xì)胞低色素性貧血E、大細(xì)胞性貧血2、人體鐵吸收率最多的部位是A、食管B、胃C、十二指腸及空腸上部

D、回腸E、結(jié)腸3、觀察鐵劑治療效果的最早化驗(yàn)指標(biāo)是：A、血清鐵升高 B、骨髓鐵升高C、紅細(xì)胞數(shù)升D、血紅蛋白量升高E、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高4、引起缺鐵性貧血的最常見原因是:A、慢性失血 B、鐵攝入不足C、鐵需要量增加D、鐵吸收不良E、紅細(xì)胞本身缺陷5、服用鐵劑后可排出黑便的原因是：A、引起腸粘膜潰爛B、腐蝕腸壁血管C、生成硫化鐵所致D、引起上消化道出血E、鐵劑顏色本身就黑6、女性，35歲，月經(jīng)過(guò)多6年，實(shí)驗(yàn)室：Hb55g/L,RBC2.2×1012/L，WBC4.5×109/L,PLT90×109/L,血清鐵6.5ummol/L，總鐵結(jié)合力82.5ummol/L,最可能的診斷是：A、溶血性貧血 B、鐵粒幼細(xì)胞