麻醉、精神藥品臨床應用指導原則

麻醉藥品、精神藥品應用規(guī)范

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61.COX-2選擇性抑制劑，例塞來昔布2.COX非選擇抑制劑影響血小板功能3.與阿片類比較，無耐受性及依賴性，有“天花板”效應

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1516麻醉藥品臨床應用指導原則

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麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害。根據(jù)國際《麻醉藥品單一公約》，對于麻醉藥品的醫(yī)療和科學價值給予充分肯定；濫用這些藥物會產生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟問題；必須采取嚴格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應用；需開展國際合作，以協(xié)調有關行動。公約要求各締約國限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對其合理醫(yī)療和科研應用建立評估和統(tǒng)計制度，限制這類藥品的貿易；各國向聯(lián)合國藥品管制機構報送有關資料；加強國家管理，采取有效措施減少藥物濫用。18

為加強對我國麻醉藥品的管理，國務院于1987年頒布了《麻醉藥品管理辦法》，對這類藥品的生產、供應、使用、運輸和進出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國務院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，于2005年11月1日起施行。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。

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受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會組織有關專家起草了《麻醉藥品臨床應用指導原則》?！堵樽硭幤放R床應用指導原則》選取了2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品，從適應癥、應用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應、注意事項等幾方面作出規(guī)定，指導醫(yī)務人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。

20概

述

《麻醉藥品臨床應用指導原則》收錄的藥品系2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內已生產和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導原則編寫。本指導原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。

21一、疼痛治療的基本原則

規(guī)范的疼痛處理（GoodPainManagement，GPM）是目前倡導的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（1）明確治療目的：

緩解疼痛，改善功能，提高生活質量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關系的維護和改善。22（2）疼痛的診斷與評估：

1.掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄，應當客觀、準確、直觀、便捷。初始對患者的評價內容包括：（1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結果、結論以及手術和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進行體格檢查。（5）疼痛性質和程度的評估。

疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的主訴，應尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。

232.定期再評價：關于再評價的時間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應每月至少評價1次，內容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質量、不良反應、情緒變化）及患者的依從性。凡接受強阿片類藥物治療者，還應觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應用和非法流失。

24（3）制定治療計劃和目標：

規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應，把疼痛治療帶來的心理負擔降至最低，全面提高患者的生活質量。規(guī)范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉藴适牵簲?shù)字評估法的疼痛強度小于3或達到0；24小時內突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。24小時內需要解救藥的次數(shù)<3次。治療計劃的制定要考慮疼痛強度、疼痛類型、基礎健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質量的要求。對不良反應的處理，要采取預防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應藥應合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。

25（4）采取有效的綜合治療：

采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛可應用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時可采用嗎啡等強效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結合使用。

26（5）藥物治療的基本原則：

1.選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝?。應按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。2.選擇給藥途徑。應以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產生難以控制的不良反應時，可選用椎管內給藥或復合局部阻滯療法。決定療效的是阿片受體水平的藥物濃度，而非給藥途徑。3.制定適當?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，2～3小時達高峰，持續(xù)作用12小時；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內起效，持續(xù)1～2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。故定時給藥是非常重要的。274.調整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類患者，可逐漸下調藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導致的戒斷反應。當出現(xiàn)不良反應而需調整藥物劑量時，應首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應的藥物。

5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴重不良反應，應及時發(fā)現(xiàn)及時進行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡酮進行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導致的嚴重呼吸抑制，應立即注射0.4mg納絡酮，如果20分鐘內呼吸仍無改善，可能是由于0.4mg的納絡酮不足以逆轉攝入體內的阿片類，此時應繼續(xù)注射納絡酮，直至呼吸改善。286.輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應。如非甾體類消炎藥對骨轉移、軟組織浸潤、關節(jié)筋膜炎及術后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質激素對急性神經(jīng)壓迫、內臟膨脹痛、顱內壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物?？傊?，疼痛治療時，選用多種藥物聯(lián)合應用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。29二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則:

(1)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。

(2)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度,由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;

中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。30三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。

(3)按時用藥:是指止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。

(4)個體化給藥:阿片類藥無理想標準用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量,即為個體化給藥。

(5)注意具體細節(jié):對使用止痛藥的患者,應注意監(jiān)護,密切觀察疼痛緩解程度和身體反應,及時采取必要措施,減少藥物的不良反應,提高鎮(zhèn)痛治療效果。

31三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權力和責任

（1）采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量和治療方案的調整。（2）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關系。使用強阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。（3）開始阿片類藥物治療后，患者應至少每周就診1次，以便調整處方。當治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應。32（4）強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。（5）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應放寬。但使用管理應嚴格。由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應嚴密注意監(jiān)控不良反應。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。（6）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。

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隨著社會的發(fā)展，科技的進步，麻醉藥品在生產、經(jīng)營、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化，促進了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了疼痛治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢日趨嚴峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴重，吸毒人群不斷擴大。2004年全國登記在冊的吸毒人員達114萬多人，涉毒縣市2148個，藥物濫用問題已成為嚴重危害社會安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫(yī)療機構一方面用好麻醉藥品，另一方面，應按照國家有關法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認真貫徹和落實各項法律法規(guī)，加強管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實現(xiàn)讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標。

34精神藥品的規(guī)范化臨床應用

35一、精神藥品概述和分類精神藥品概述

藥物濫用已經(jīng)成為對人類生存和發(fā)展構成重大威脅的全球化問題，引起各國政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關，由用藥者采用自我給藥的方式，反復大量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產生松弛和愉快感，從而逐漸產生對藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產生一些異常行為，經(jīng)常會導致嚴重后果。36

精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產生依賴性的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮(zhèn)靜等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害。根據(jù)國際《精神藥物公約》，對于精神藥品的醫(yī)療和科學價值給予充分肯定；濫用這些藥物會產生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟問題；必須采取嚴格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應用；需開展國際合作，以協(xié)調有關行動。公約要求各締約國限制這類藥品