腦血管疾病的診療

腦血管疾病重慶第四人民醫(yī)院重慶急救醫(yī)療中心曹官銘概念腦血管病又稱腦血管意外，腦中風(fēng)或腦卒中。是由于腦血管受損及腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。病因及分類病因：腦血管病以腦動(dòng)脈疾病為多見，高血壓、動(dòng)脈硬化為本病的主要致病因素，另外腦血管的先天異常、血壓過低、各種心血管疾病導(dǎo)致的栓子形成、血液粘稠度的升高等均是較常見的病因。分類：腦血管病常分為出血性和缺血性兩大類。出血性腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；缺血性腦血管?。撼Ｒ娪卸虝盒阅X缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞。發(fā)病特點(diǎn)

腦血管病是臨床上的常見病、多發(fā)病，以中老年人多見。腦血管病是目前與惡性腫瘤、心臟病共同構(gòu)成多數(shù)國家的三大死因疾病之一，在我國位于死因的第二位，僅次于惡性腫瘤，北方多于南方。其幸存者的絕大部分均有不同程度的后遺癥。危險(xiǎn)因素腦血管病的產(chǎn)生與高血壓、心臟疾病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、中老年、吸煙和酗酒、體力活動(dòng)的減少、精神緊張、家族史和種族地區(qū)等因素有關(guān)。腦出血

概述腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血。常見的病因及誘因高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要病因，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病等所致。常見的誘因有情緒激動(dòng)、過度用力、勞累等。發(fā)病特點(diǎn)腦出血多見于老年人，起病急，出血約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，20%發(fā)生在腦干和小腦。該病是死亡率、致殘率最高的腦血管病。病史及臨床表現(xiàn)1、多見于老年人，特別是具有高血壓、動(dòng)脈硬化病史者。2、常在情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。3、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、意識障礙、鼾聲明顯等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深昏迷、呼吸頻率和節(jié)律的改變等表現(xiàn)4、瞳孔的變化：早期雙側(cè)瞳孔可時(shí)大時(shí)小，若病灶側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象；若雙側(cè)瞳孔均逐漸散大，對光反應(yīng)消失，是雙側(cè)小腦幕切跡全疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。5、體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，多系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到損害所致；若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高者，多系并發(fā)感染所致(以肺部感染為主)。持續(xù)低熱者多為出血后的吸收熱。6、腦膜刺激征：見于腦出血已破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。只有頸項(xiàng)強(qiáng)直而克匿格征陰性者，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。

高血壓性腦出血

診斷病史采集:1、詢問高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病。2、常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識障礙及肢體活動(dòng)障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴(kuò)延方向及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。體格檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、Cr、CO2CP、血液流變學(xué)、凝血象、心電圖等。全腦癥狀1)多有不同程度的意識障礙。2)生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕者脈搏、呼吸無明顯改變。重者呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3)可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。4)瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5)腦—?內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。6)腦膜刺激征可陽性。局灶癥狀：

根據(jù)出血部位不同其局灶體征各異。

全腦癥狀1)多有不同程度的意識障礙。2)生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕者脈搏、呼吸無明顯改變。重者呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3)可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。4)瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5)腦—?內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。6)腦膜刺激征可陽性

局灶癥狀：根據(jù)出血部位不同其局灶體征各異。1)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢大腦半球病變可有失語。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。2)腦葉出血：意識障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。3)橋腦出血：重者昏迷深、針尖樣瞳孔、高熱、呈去腦強(qiáng)直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。4)小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5)腦室出血：因出血部位不同癥狀體征各異。1.3輔助檢查1.3.1腰椎穿刺時(shí)：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。1.3.2CT檢查：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。必要時(shí)CT復(fù)查。1.3.3腦血管造影：必要時(shí)行腦血管造影，有助鑒別診斷。1.4診斷1.4.1根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。1.4.2對出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。1.4.3與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出

小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

腦室出血：可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。前者多見于腦出血破入側(cè)腦室所致；后者少見，為腦室壁內(nèi)血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無局限性神經(jīng)功能損害的表現(xiàn)，以顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐。。腦葉出血大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)出血。多表現(xiàn)為病灶對側(cè)的單癱和感覺障礙，常同時(shí)伴有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。輔助檢查腰椎穿刺時(shí)：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。CT檢查：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。必要時(shí)CT復(fù)查。腦血管造影：必要時(shí)行腦血管造影，有助鑒別診斷。診斷根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。對出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血

概述

（一）、概念蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦表面的血管自發(fā)破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。（二）、常見病因及誘因凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以先天性腦底動(dòng)脈瘤、血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥常見，特別是先天性腦底動(dòng)脈瘤約占50%以上。以情緒激動(dòng)、過度用力或勞累為常見誘因。

發(fā)病特點(diǎn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。青壯年多為腦動(dòng)脈瘤破裂，青少年多為腦血管畸形破裂，老年人以腦動(dòng)脈硬化為常見。先天性腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，以頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處為多見。腦血管畸形多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦表面。臨床表現(xiàn)

1、以40～60歲的青壯年多見，多在情緒激動(dòng)或過度用力下急性發(fā)病。2、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：常突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、噴射樣嘔吐。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。部分危重病人可出現(xiàn)意識障礙、譫妄，甚至昏迷，少數(shù)病人可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。3、腦膜刺激征：青壯年病人表現(xiàn)明顯。老年病人可不典型，但意識障礙常較重。輔助檢查1、腦脊液檢查：呈均勻血性，不凝固，壓力增高，為確診依據(jù)。1周后因紅細(xì)胞裂解腦脊液逐漸變黃，約3～4周恢復(fù)正常。2、頭顱CT檢查：陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處可能即為破裂動(dòng)脈處或其附近部位。3、腦血管造影：可明確病因、病變部位，常用于術(shù)前檢查。

診斷依據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查可明確診斷。腦血栓形成

概述概念腦血栓形成是指腦動(dòng)脈在粥樣硬化等病變的基礎(chǔ)上形成血栓，引起血管閉塞，最后導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血、缺氧、壞死而產(chǎn)生一系列表現(xiàn)的腦血管疾病。此是腦血管病最常見的類型。常見病因最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。發(fā)病特點(diǎn)以老年人多見，起病相對較緩，多無誘因存在，常在安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)生。腦血栓形成好發(fā)于動(dòng)脈分叉部和彎曲部，尤以頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及虹吸部和大腦中動(dòng)脈區(qū)為常見。臨床表現(xiàn)

1、本病多見于50～60歲以上有動(dòng)脈硬化的老年人，多伴有高血壓病史。常于安靜或睡眠中發(fā)病。2、多無意識障礙，顱內(nèi)高壓表現(xiàn)多不明顯。3、腦的局限性神經(jīng)癥狀：與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。但一般較腦出血輕。

頸內(nèi)動(dòng)脈以病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（三偏征）和精神癥狀為多見，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。如顱外段動(dòng)脈閉塞，頸動(dòng)脈可有觸痛，呈條索狀，搏動(dòng)減退或消失，頸部可聽到異常血管雜音。大腦中動(dòng)脈：最為常見。主干閉塞可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（三偏征），優(yōu)勢半球病變也可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。大腦前動(dòng)脈：由于前交通動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)，近端阻塞時(shí)可無癥狀；周圍支受累時(shí)可出現(xiàn)對側(cè)癱瘓，以下肢為重，可伴有下肢的皮質(zhì)性感覺障礙及排尿障礙；深支阻塞常出現(xiàn)對側(cè)中樞性面、舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)精神癥狀伴有雙側(cè)癱瘓。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：主要見于大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈等血管閉塞。常表現(xiàn)為交叉性癱瘓及交叉性感覺障礙（腦干損害）和眩暈、眼球震顫、惡心、嘔吐、小腦性共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。輔助檢查1、腦脊液檢查：多正常。2、頭顱CT檢查：在24～48小時(shí)后可見到低密度梗塞區(qū)，早期檢查主要幫助與出血性腦血管病相鑒別。磁共振(MRI)檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位。3、腦血管造影：可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度，以及側(cè)支循環(huán)情況。4、其他檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

診斷依據(jù)根據(jù)起病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可作出診斷。腦血管病的鑒別診斷

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作

好發(fā)年齡

中老年青壯年中老年青壯年中老年常見病因

高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形動(dòng)脈硬化風(fēng)心病心房纖顫動(dòng)脈硬化，頸椎病，低血壓

起病形式

起病急，多在用力或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病

起病急，多在用力或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病

起病緩，多在安靜時(shí)發(fā)病

起病急隨時(shí)發(fā)生起病急隨時(shí)發(fā)生腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作

顱內(nèi)高壓表現(xiàn)

明顯明顯無或輕度無或輕度無或輕度意識狀態(tài)

昏迷深持續(xù)時(shí)間長

多無或僅有短暫昏迷

多清醒

昏迷較輕為時(shí)較短

可無或有短暫昏迷

腦膜刺激征

可有但較輕

明顯

無

無

無

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作

神經(jīng)定位體征

三偏征失語等

無或輕微

同腦出血較輕

同腦出血

體征常在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)

頭顱CT

高密度病灶

顱底或腦表面高密度影低密度病灶

低密度病灶多正常

腦脊液

壓力高多呈血性

壓力高多呈血性

正常壓力可高正常內(nèi)科治療

一般治療及對癥治療絕對臥床休息，發(fā)病早期盡量避免搬動(dòng)，以就地治療為原則。清醒病人應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，針對心理反應(yīng)給予相應(yīng)的心理治療。對煩躁不安或抽搐者給予鎮(zhèn)靜、止痙劑。鼻飼流質(zhì)，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。消化道出血或嚴(yán)重嘔吐病人給予靜脈補(bǔ)充足夠的液體、熱量、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)，每日總輸液量以1500～2500ml為宜。頭部降溫，用冰