精神障礙學(xué)腦器質(zhì)性及軀體疾病

第四章

腦器質(zhì)性及軀體疾病所致

精神障礙與護(hù)理1考核知識(shí)點(diǎn):1腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙的概念2主要共同的臨床綜合征、結(jié)合病例確認(rèn)3主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。４結(jié)合病例提出診斷、措施、健康教育2第一節(jié)

腦器質(zhì)性精神障礙概述3一、概念*由顱腦器質(zhì)性病變因素直接損害腦部所致的精神障礙。4是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、癲癇等的總稱。顱腦器質(zhì)性病變5腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙包含：一組疾病病因：腦部疾病直接損傷CNS表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征+精神癥狀預(yù)后：取決于腦部疾?。ㄐ再|(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程、治療）6病因變性：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease)、帕金森病、路易體癡呆血管性：腦卒中、血管性癡呆占位：腫瘤、硬膜下血腫感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病創(chuàng)傷：腦外傷中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、藥物癲癇7臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果+

精神癥狀8臨床表現(xiàn)癥狀多無特征性病因多樣；可以表現(xiàn)相同的臨床綜合癥。這些綜合癥可隨病情發(fā)展而變化；可先后發(fā)生，也可同時(shí)出現(xiàn)。9*腦器質(zhì)性綜合征

腦衰弱綜合癥急性腦病綜合征精神病性癥狀或情感障礙慢性腦綜合征10（一）腦衰弱綜合癥又稱神經(jīng)癥樣癥狀常見于腦器質(zhì)性疾病及損傷的初期或恢復(fù)期；也可見于慢性過程。臨床表現(xiàn)：主要為神經(jīng)衰弱樣癥狀。11（二）急性腦綜合征*病因：腦部彌漫性、暫時(shí)性病變表現(xiàn)：急性、一過性、廣泛性認(rèn)知功能障礙

意識(shí)障礙為主要特征 （清晰度↓譫妄）病程：起病急、發(fā)展快、持續(xù)短、可逆、晝輕夜重12（三）精神病性癥狀或情感障礙見于某些腦器質(zhì)性疾病或損傷過程中類精神分裂癥狀態(tài)抑郁狀態(tài)類躁狂狀態(tài)一般不伴隨意識(shí)障礙

13（四）慢性腦綜合征*病因：慢性腦病、急性腦綜合征遷延表現(xiàn)：慢性、持續(xù)性；主要表現(xiàn)為遺忘綜合癥、人格改變、癡呆綜合癥病程：起病慢、發(fā)展慢、不可逆14*遺忘綜合征(amnesticsyndrome)進(jìn)行性遺忘（短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶損害）錯(cuò)構(gòu)（paramnesia）虛構(gòu)（confabulation）定向障礙人格改變15*癡呆綜合征(dementiasyndrome)智能障礙（主要表現(xiàn)）人格改變情感異常行為異常16腦器質(zhì)性精神障礙：診斷一、臨床表現(xiàn)：

1.腦部疾?。òY狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查）

2.各種綜合征之一二、嚴(yán)重程度：日常生活或社會(huì)功能受損三、病程：精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與腦部疾病相關(guān)四、排除：其它原因所致精神障礙17腦器質(zhì)性精神障礙：處理原則病因治療為主（治療腦部原發(fā)疾?。?作用：1、減輕或消除CNS癥狀和體征

2、減輕或緩解精神癥狀對(duì)癥治療為輔（治療精神癥狀）安全、有效、短期18第二節(jié)常見的腦器質(zhì)性精神障礙19一、阿爾茨海默病*

（Alzheimer’sdisease）簡(jiǎn)稱：AD20

從前年開始大家都覺得吳婆婆有些變了，很少出門買菜，偶爾與人見面時(shí)，招呼也懶得打了，附近的麻將館和門球場(chǎng)也難見她的身影；家人覺得吳婆婆的記性有點(diǎn)不好，比如做飯時(shí)忘記剛放了鹽，又再放鹽，經(jīng)常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾氣越來越壞，自己把手表放忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；常常不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭(zhēng)吃搶喝恰似孩童；記性也變得更壞了，吃飯不久又要求進(jìn)餐，甚至忘記了自己和家人的姓名，出門時(shí)常迷路。吳婆婆的故事21阿爾茨海默?。焊攀瞿X部進(jìn)行性發(fā)展、退行性變性疾病發(fā)病年齡：>65歲病程：平均5–10年起病潛隱、發(fā)展慢、進(jìn)行性加重 臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征預(yù)后：不可逆22阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病理學(xué)：皮質(zhì)萎縮溝回增寬腦室擴(kuò)大老年斑神經(jīng)纖維纏結(jié)遺傳：家族聚集性

21（APP）19（APOE）1（PS2）

14（PS1）染色體基因突變23阿爾茨海默病：病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化：皮層和海馬

Ach假說（膽堿乙?；浮阴Ｄ憠A↓）

NE、5-HT（情緒、行為）發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)元凋亡與修復(fù)的失衡24*阿爾茨海默?。号R床表現(xiàn)

早期 中期 晚期記憶障礙 + ++ +++癡呆

— + ++…人格改變 — + +其他精神癥狀— + + 社會(huì)功能減退 ? + ++…25阿爾茨海默?。涸\斷臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查認(rèn)知功能檢查（簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查MMSE）排除其他原因所致癡呆26阿爾茨海默病：鑒別診斷血管性癡呆(vasculardementia,VD)良性健忘癥抑郁障礙其他癡呆：維生素B1缺乏、惡性貧血、甲低、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水27阿爾茨海默?。褐委熓滓氖巧钫疹櫤妥o(hù)理改善認(rèn)知功能藥物已酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑如多奈哌齊（donepezil）、石杉?jí)A-甲對(duì)癥控制精神癥狀：奧氮平28阿爾茨海默?。侯A(yù)防

已知的危險(xiǎn)因素：年齡、基因和Down綜合征可能的危險(xiǎn)因素：頭部外傷、女性、血管性疾病、鉛、硅中毒可能的保護(hù)性因素：教育、非甾體抗炎藥、雌激素

29二、多發(fā)梗死性癡呆指頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化致微栓子脫落或缺血引起大腦白質(zhì)中心散在性多發(fā)梗死所致的癡呆綜合癥。30AD與VD的鑒別

鑒別點(diǎn)

AD(阿爾茨海默病)VD(血管性癡呆)高血壓史或卒中史

無有病程特點(diǎn)起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動(dòng)，階梯式惡化

早期癥狀

人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀

全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力

早期即喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征

早期常無早期常有腦影像等檢查

彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表低于4分高于7分31三、匹克?。╬ick）為另一種原發(fā)性腦變性疾病。以葉性腦萎縮和癡呆為主要臨床特征。32匹克病與阿爾茨海默?。ˋD）主要鑒別點(diǎn)：前者為葉性腦萎縮后者為彌漫性腦萎縮尚無特殊治療，主要為營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。33四、顱內(nèi)感染所致精神障礙如散發(fā)性腦炎、麻痹性癡呆散發(fā)性腦炎：以單純型病毒最常見麻痹性癡呆：梅毒螺旋體感染34五、癲癇性精神障礙指原發(fā)性癲癇。即一組原發(fā)性反復(fù)發(fā)作的腦異常放電所致的精神障礙。35癲癇性精神障礙臨床表現(xiàn)可分為發(fā)作性和持續(xù)性精神障礙兩種。36第三節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙的護(hù)理37【護(hù)理評(píng)估】1.主觀資料：（1）主訴與主觀感覺（2）精神檢查：一般表現(xiàn)、認(rèn)知活動(dòng)、情感活動(dòng)、意志行為活動(dòng)

38【護(hù)理評(píng)估】2.客觀資料：（1）病史資料：現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往史、家族史（2）護(hù)理檢查：身體檢查、相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查39對(duì)癥治療藥物選用*：精神病性癥狀抗精神病藥物抑郁癥狀 抗抑郁劑焦慮、睡眠障礙 抗焦慮劑癡呆 尚無療效肯定的藥物人格改變 無治療藥物使用：種類少、劑量小、副作用小、療程短56第五節(jié)

常見的軀體疾病所致

精神障礙57一、軀體感染肺炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎傷寒、副傷寒、瘧疾HIV感染58軀體急性感染所致精神障礙主要表現(xiàn)為急性腦病綜合征；以各種意識(shí)障礙為主；慢性感染主要表現(xiàn)為類精神病狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)；晚期人格障礙、智能障礙。59病因與發(fā)病機(jī)制1.流行性感冒所致精神障礙：幻覺2.肺炎所致精神障礙：意識(shí)障礙3.流行性出血熱所致精神障礙：意識(shí)障礙4.狂犬病所致精神障礙：意識(shí)障礙5.艾滋病所致精神障礙：焦慮狀態(tài)或抑制狀態(tài)60二、內(nèi)臟疾病所致精神障礙心血管：冠心病、風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、先心病呼吸：肺性腦病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病腎臟：腎透析、慢性腎臟疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病胰腺炎，胰腺癌61二、內(nèi)臟疾病所致精神障礙1.心源性腦病2.肺性腦病3.肝性腦病4.腎性腦病62三．內(nèi)分泌疾病所致精神障礙（1）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)減退（2）甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)減退（3）垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)減退（4）腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)減退（5）性腺功能異常：月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后、更年期綜合征、周期性精神病（6）糖尿病、低血糖63內(nèi)分泌疾病所致精神障礙甲狀腺功能異常所致精神障礙垂體功能異常所致精神障礙腎上腺皮質(zhì)功能異常所致精神障礙64*甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)原因：甲狀腺激素分泌過多癥狀：心悸、心動(dòng)過速、房顫、多汗、細(xì)顫、食欲亢進(jìn)、體重減輕、怕熱體征：眼球突出、瞬目減少、眼瞼退縮65*甲亢所致精神障礙躁狂綜合征：緊張、過敏、情緒不穩(wěn)精神分裂綜合征譫妄（甲狀腺危象）66*甲狀腺功能減退：軀體癥狀非凹陷性粘液性水腫，在面部、手、足背和鎖骨上窩明顯心動(dòng)過緩、心肌肥大、低體溫、正常紅細(xì)胞型正常色素性貧血67甲狀腺功能減退：精神癥狀抑郁綜合征（情緒低落、思維遲緩、反應(yīng)遲鈍記憶減退、注意不集中）情感平淡或淡漠智能障礙退縮、癡呆妄想和幻覺粘液水腫性昏迷68*甲狀腺功能減退(hypothyroidism)軀體癥狀昏睡、肌肉痙攣、怕冷、便秘、體重增加、部分性耳聾、聲音嘶啞、脫發(fā)女性月經(jīng)不調(diào)，男性陽(yáng)萎69腎上腺皮質(zhì)功能異?？哼M(jìn)：庫(kù)欣綜合征減退：艾迪生病70四、營(yíng)養(yǎng)代謝所致精神障礙營(yíng)養(yǎng)缺乏：煙酸：糙皮病-腹瀉-癡呆維生素B1、葉酸水電解質(zhì)代謝紊亂71*糖尿病伴發(fā)精神障礙原因：胰島素絕對(duì)、相對(duì)不足 靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低表現(xiàn)：持續(xù)性高血糖多器官損害軀體、神經(jīng)癥狀、精神癥狀72*糖尿病伴發(fā)精神障礙抑郁情緒：不同程度僅有抑郁情緒抑郁綜合征（某臟器損害）抑郁綜合征（符合抑郁障礙診斷）73*糖尿病伴發(fā)精神障礙抑郁發(fā)生的原因社會(huì)心理因素軀體臟器損害糖尿病的某些病生理改變糖尿病-抑郁（同?。┮钟籼悄虿?4五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙系統(tǒng)性紅斑狼瘡：青壯年、女性多見腦衰弱綜合癥其他結(jié)締組織疾病多發(fā)性肌炎與皮肌炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕75六、其他所致精神障礙血液?。喊籽∝氀中g(shù)前后：癌癥燒傷軀體外傷76第六節(jié)軀體疾病所致精神障礙的護(hù)理77【護(hù)理診斷】1.急性意識(shí)障