腦出血的脫水治療-2010醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)班講課

腦出血的脫水治療李又佳

肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦出血一定要用甘露醇嗎?腦出血為什么要脫水治療？顱內(nèi)壓（ICP）：是與大氣相比較而言的顱腔內(nèi)壓力，即顱內(nèi)壓與大氣壓之間的差別。這是因?yàn)轱B腔是骨性結(jié)構(gòu)，體積固定，其內(nèi)的壓力又基本與大氣壓不相通。顱內(nèi)不同部位具有不同的壓力，當(dāng)顱內(nèi)有病變時(shí)，各部位的壓力差更明顯。通常是以人的側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力為代表。在椎管蛛網(wǎng)膜下腔通暢的情況下，與側(cè)臥位時(shí)做腰穿所測得的壓力大致相等，因此常以這壓力作為ICP。它呈周期性波動(dòng)（呼吸、心搏），如果波動(dòng)較大，可用平均壓（mICP）表示：舒張期ICP加1/3的波幅壓。正常成年人ICP0.78~1.76kPa（80~180mmH2O）。Monroe-Kellie學(xué)說：顱腔是骨性結(jié)構(gòu)，體積固定，內(nèi)有腦組織、腦血容量與CSF，三者的體積均不能被壓縮，必然保持恒定的總體積，如果其中一項(xiàng)體積增加，則需要另兩項(xiàng)體積的縮減來代償。當(dāng)生理調(diào)節(jié)失控，則產(chǎn)生了顱高壓。顱內(nèi)壓增高(顱高壓)：持續(xù)5分鐘ICP＞1.96kPa(200mmH2O)【成人】2種類型：彌漫性（SAH、彌漫性腦膜炎）局限性（各種顱內(nèi)占位病變）分為三級(jí)：輕度（2~2.7kPa）中度（2.8~5.3kPa）重度（＞5.3kPa）但決定ICP增高的危害性，不僅在于它的絕對(duì)壓力數(shù)，更多的是由壓力增長速度、病變部位及性質(zhì)等多方面因素決定。顱高壓發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一：腦疝常用降低顱內(nèi)壓的藥物和方法：高滲脫水藥：甘露醇(中國、歐洲)、高張鹽水(美國)、甘油果糖、甘油氯化鈉、白蛋白、血漿；尿素、山梨醇、高滲葡萄糖；20%吡拉西坦氯化鈉注射液；利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）；激素；鎮(zhèn)靜劑（巴比妥治療）及輔助過度通氣；適當(dāng)頭高位（15～30°）；充分給氧或高壓氧；亞低溫（32～34℃）；腰穿放CSF，手術(shù)（病灶或壞死腦組織清除、分流術(shù)、腦室外引流、去骨瓣減壓等）。20％甘露醇作為治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的常用藥，在我國臨床中得到廣泛應(yīng)用。腦出血一定要用甘露醇嗎1989年WHO的報(bào)告曾指出腦出血病人用甘露醇易加重病情。認(rèn)為甘露醇主要脫去正常腦組織水分，而對(duì)出血部位水腫腦組織無明顯作用。幾篇文獻(xiàn)：Neurosurg1992,77(4):584：甘露醇加重腦水腫。單一劑量甘露醇用藥4小時(shí)后并未減少腦組織的含水量或抑制腦水腫進(jìn)展，且多次重復(fù)劑量給藥后還可使腦水腫區(qū)域含水量增加3%；Stroke2003,34(7):1730：甘露醇增加腦出血死亡率，提示甘露醇對(duì)腦出血治療有不良作用；JNeurolSci2005,234(1-2):41：甘露醇無益于腦出血治療，甘露醇治療組和對(duì)照組患者的死亡率以及3個(gè)月預(yù)后方面無顯著性差異?？的螤柎髮W(xué)Mayer教授形象地說“用甘露醇可以買時(shí)間”，即在手術(shù)前短時(shí)間應(yīng)用甘露醇可為外科治療贏得更多時(shí)間。但降低顱壓=治療有效？臨床指標(biāo)：病死率、遠(yuǎn)期（3-6月）BI指數(shù)，MRS評(píng)分有無改善？目前對(duì)腦出血急性期是否應(yīng)當(dāng)應(yīng)用甘露醇：文獻(xiàn)矛盾--尚無確切證據(jù)（循證醫(yī)學(xué)）。沒證據(jù)，用不用？如何用？A級(jí)證據(jù)：多個(gè)大樣本多中心RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（薈萃分析）；

B級(jí)證據(jù)：單個(gè)樣本量足夠多的RCT；

C級(jí)證據(jù)：設(shè)有對(duì)照但無隨機(jī)的研究；

D級(jí)證據(jù)：無對(duì)照的系列病例研究或?qū)＜乙庖姡ㄅR床經(jīng)驗(yàn)）。循證醫(yī)學(xué)不是排他醫(yī)學(xué)，亦無法完全回答所有的問題。對(duì)于一般并不嚴(yán)重的慢性疾病，應(yīng)該嚴(yán)格遵循證據(jù)，避免不必要的資源浪費(fèi)，增加不良反應(yīng)；但面臨危重病情又缺乏證據(jù)時(shí)，醫(yī)生仍然要對(duì)患者積極搶救，此時(shí)經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究結(jié)論都可成為治療決策依據(jù)。多年臨床實(shí)踐以及多數(shù)研究顯示甘露醇降顱壓效果明顯，應(yīng)用得當(dāng)臨床效果不錯(cuò)。腦出血怎么用甘露醇？甘露醇是六碳多元醇，其分子量為182.17，是尿素的三倍，它是一種結(jié)晶糖醇，甜度相當(dāng)于蔗糖的2/3，易溶于水，在空氣中不氧化。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致血糖增高。每克甘露醇約排尿10ml。甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高，它主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水的再吸收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。由于血漿滲透壓迅速提高形成血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。20%甘露醇為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。脫水作用快、強(qiáng)，作用時(shí)間較長。一般在靜脈注射后10～20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50～90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升，約4～8h回升到用藥前水平。但多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：⑴使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于BBB破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。曾有動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：使用甘露醇5次以前有降低顱壓、減輕腦水腫作用，5-7次后水腫反而加重。⑵顱內(nèi)壓反跳：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后，血液滲透壓明顯降低，從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)，顱內(nèi)壓重新升高。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(0.76g/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度高(0.91±0.64)mmol/L；而低劑量組(0.4g/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。⑶顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展，CT、MRI廣泛應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，平均擴(kuò)大約為1/3。除了與機(jī)體本身的因素外，與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加兄苯雨P(guān)系。甘露醇造成血腫擴(kuò)大的主要原因①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大；②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。當(dāng)然，血腫的擴(kuò)大還與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。甘露醇藥品說明書明確指出，活動(dòng)性顱內(nèi)出血者禁用甘露醇。甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：把甘露醇作為腦出血的特異治療方法與常規(guī)治療，所有腦出血，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)；腦出血患者躁動(dòng)不安時(shí)首先考慮顱高壓加重，即予甘露醇加量（尿潴留？疼痛？約束至體位不適？）不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大，脫水過度。甘露醇用時(shí)過長；認(rèn)為甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。認(rèn)為甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。等等。目前對(duì)甘露醇治療腦出血的適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)、劑量、療程等還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。臨床意見1.適應(yīng)癥：不推薦甘露醇用于預(yù)防腦水腫；少量幕上腦出血（15ml，丘腦＜10ml）可不使用甘露醇；中量（15～30ml）不盲目使用；大于30ml，甘露醇作為基礎(chǔ)治療。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用。因此時(shí)無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。2.用藥時(shí)機(jī)：只要懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。只要確定活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌（開顱手術(shù)，有腦疝跡象除外）。對(duì)于早期CT顯示血腫形態(tài)不規(guī)則，形似姜塊狀（特別是丘腦），病程又短(特別是合并糖尿病、慢性腎功能不全、凝血功能異常或酗酒者)，同時(shí)患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、瞳孔正常，估計(jì)顱壓不是很高的情況下，暫勿予甘露醇，可密切觀察病情變化（24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制血壓），病程24小時(shí)后再考慮使用甘露醇。對(duì)腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個(gè)體化。一般病人（顱高壓處于代償階段暫時(shí)不危及生命）可考慮病程6小時(shí)后應(yīng)用。3.用量問題：甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對(duì)其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點(diǎn)：主張大劑量：1.0g/kg/次。Wise等曾認(rèn)為大劑量1.0g/kg為有效劑量，有效時(shí)間為4～6小時(shí)。用犬