腰椎穿刺術(shù)課件

河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院

郭立廣腰椎穿刺術(shù)及注意事項(xiàng)

河北醫(yī)科大學(xué)附屬1操作目的檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病測(cè)定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞作其他輔助檢查，如氣腦造影，脊髓空洞造影（現(xiàn)已被CT，MRI代替）對(duì)顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療操作目的檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性2適應(yīng)證診斷性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液適應(yīng)證3禁忌證顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者顱內(nèi)占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者穿刺部位有感染開放性顱腦損傷有腦脊液漏全身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安不能配合者高位頸椎腫瘤禁忌證顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者4操作準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真檢查和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人9號(hào)，兒童6號(hào)）、測(cè)壓管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。病人準(zhǔn)備：向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。操作準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真檢查和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用5腰穿器械腰穿器械6操作步驟體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺測(cè)壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn)）收集送檢腦脊液、術(shù)后處理操作步驟體位、確定穿刺點(diǎn)7體位彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝。或助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。體位彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝。8穿刺點(diǎn)常取第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙。穿刺點(diǎn)常取第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在上一或下一9皮膚消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。皮膚消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（10穿刺部位解剖從外到內(nèi)：皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，最后為硬脊膜。穿刺部位解剖從外到內(nèi)：11穿刺術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針，針尖稍斜向頭部。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)黃韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。無(wú)腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。

穿刺術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面12測(cè)壓放液前先接上壓力計(jì)（一般為測(cè)壓管）測(cè)量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進(jìn)行測(cè)壓。腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)。記錄靜水壓（即為初壓）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）。測(cè)壓放液前先接上壓力計(jì)（一般為測(cè)壓管）測(cè)量壓力：囑病人放松，13Queckenstedt’sPhenomenon壓頸試驗(yàn)，或梗阻試驗(yàn)HansHeinrichGeorgeQueckenstedt:德國(guó)內(nèi)科醫(yī)師，1876～1918頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時(shí)，健康人的脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復(fù)正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無(wú)此現(xiàn)象。意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞Queckenstedt’sPhenomenon壓頸試驗(yàn)，14壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。壓頸試驗(yàn)：指壓法，壓力計(jì)法顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升15測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來(lái)水平壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高（完全梗阻）或施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降（部分梗阻）

壓迫一側(cè)頸靜脈，CSF壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)上升正常梗阻試驗(yàn)（－）梗阻試驗(yàn)（＋）該梗阻側(cè)的橫竇閉塞測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同16收集送檢腦脊液、術(shù)后處理撤去壓力計(jì)，收集腦脊液2～5ml立即送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法正確留取標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為終壓（相對(duì)之前的為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥4~6小時(shí)，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。收集送檢腦脊液、術(shù)后處理撤去壓力計(jì)，收集腦脊液2～5ml立即17注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握禁忌證。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握禁忌證。18常見(jiàn)的失敗原因穿刺因素方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺部位不正確：過(guò)高或過(guò)低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人因素病人過(guò)分緊張或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過(guò)度肥胖椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者常見(jiàn)的失敗原因穿刺因素病人因素19并發(fā)癥及處理頭痛：最常見(jiàn)原因腰穿后顱內(nèi)壓降低特點(diǎn)平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重處理補(bǔ)充液體（如生理鹽水500－1000ml），或鼓勵(lì)多飲水。一般5～7天緩解并發(fā)癥及處理頭痛：最常見(jiàn)20腦疝：最危險(xiǎn)原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者

處理應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證

腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立