代謝性酸中毒護(hù)理查房黃平

2016年8月5房代謝性酸中毒一．概述：代謝性酸中毒是最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂是細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低(<21mmol/L)和PH值降低(<7.35)為特征。在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間(AG)有重要的臨床價(jià)值。按不同的AG值可分為高AG正常氯型及正常AG高氯型代謝性酸中毒。二．一般資料床號(hào)：監(jiān)2姓名：廖小華性別：女年齡:58歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻情況已婚住院號(hào)123848入院時(shí)間2016年8月3日11:00家族史家庭成員均體健，家族中無(wú)特殊病史可查。既往史史2、輸血史，預(yù)防接種史不詳。1/1輯高2清2重伴發(fā)熱2天入院四．體格檢查T(mén)37.7℃P80次/分R20次/分BP170/110mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，神清欠合作，稍躁動(dòng)，失語(yǔ)。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)周身淺表淋巴結(jié)不腫大頭顱五官大直徑約3.0mm發(fā)咽不充血雙側(cè)扁桃體不腫大頸軟氣管居中甲狀腺不腫大，雙動(dòng)率80次/律無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，肛門(mén)及外生殖器未查，脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙膝反射正常，右側(cè)上下肢肌力0力4力3下肢無(wú)水腫五．病因出現(xiàn)代謝性酸中毒的原因一般有三種：（1）是體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多2/1輯（2）是碳酸氫根的丟失過(guò)多（3）是酸性物質(zhì)的排泄出現(xiàn)障礙了主要是這三種原因?qū)е麓x性酸中毒。代謝性酸中毒又可根據(jù)陰離子間隙的大小可分為：1.陰離子間隙正常的代謝性酸中毒1）陰離子間隙正常型代謝性酸中毒，主要是碳酸氫根丟失過(guò)人大量的堿性的丟失，這樣的會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中。2.陰離子間隙增大的代謝性酸中毒2)陰離子間隙增大的這種代謝性酸中毒，主要是有機(jī)酸的增是酮的過(guò)出現(xiàn)酮癥性的酸中毒再常見(jiàn)就是腎衰的病人會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙增大型的代謝性酸中毒還有中毒的病人藥物中毒的病人也會(huì)出現(xiàn)酸中毒。臨床上引起代謝性酸中毒的原因很多因此根據(jù)陰離子間隙將代謝性酸中毒進(jìn)行分類(lèi)有利于病因的判定和分析。ICU監(jiān)2床病人的主要病因是：動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.27PCO227mmHgPO286mmHgNa130mmol/LK6.8mmol/LHCO3-12.7mol/L。3/1輯（本院2016－0803）隨機(jī)血糖示：21.9mmol/L。腎功能示：BUN22.41mmol/LUA683umol/LCR347umol/L。（本院2016－0803CT結(jié)果示1.考慮左側(cè)顳葉、基區(qū)及左頂、枕葉腦出血后腦軟化灶形成2.腦萎縮3.支氣管炎并左下肺背段感染4.脂肪肝。六．搶救措施8月3日17:00心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度79%呼吸急促約40次/分。復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.41PCO229mmHgPO266mmHgNa144mmol/LK4.3mmol/LHCO3-18.4mol/L。血糖監(jiān)測(cè)HI（給予碳酸氫鈉125ML靜滴NS250+中性胰島素12IU靜滴并轉(zhuǎn)ICU對(duì)癥處理）17:50行氣管插管術(shù)，成功插入型號(hào)：7.0，距門(mén)齒22CM固定，接（SIMV度35%R15次/量550ml吸呼比1:1，PEEP5cmH2O,壓力支持12cmH2O，）19:50予“咪達(dá)唑侖”持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸。血糖仍然為HI。心電監(jiān)護(hù)示：HR113次/分R15次/分血氧飽和多98%BP118/89mmHg,（持續(xù)胰島素靜滴）七臨床表現(xiàn)①呼吸深,通氣量增加,有時(shí)呼氣中帶有酮味②面色潮紅、心跳加速,血壓常偏低,神志不清甚至昏迷,病人常有缺水的癥狀③肌張力降,腱反射減退和消失④血液的ph值二氧化碳結(jié)合力降低,尿檢呈酸性4/1輯八．相關(guān)檢查：血?dú)夥治?、血尿常?guī)、肝腎功能、血液電解質(zhì)檢查、根據(jù)病情可做b超和x線(xiàn)檢查1.解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥支持治療2.呼吸治療：予呼吸機(jī)輔助呼吸3.康復(fù)治療：予以理療機(jī)進(jìn)行康復(fù)治療十護(hù)理診斷①活動(dòng)無(wú)耐力,與糖代謝障,蛋白質(zhì)過(guò)多分解消耗有關(guān)②有感染的危險(xiǎn),與血糖高,機(jī)體抵抗力下降有關(guān)③便秘,與長(zhǎng)期臥床有關(guān)④皮膚完整性受損,與長(zhǎng)期臥床有關(guān)有墜床的危險(xiǎn),與患者神志不清有關(guān)⑤潛在并發(fā)癥：拔管,體液不,有休克的危險(xiǎn)十一.護(hù)理措施：①飲食護(hù)理,向患者介紹飲食治療的重要性,在根據(jù)患者的性別身高體重計(jì)算每日的所需量,囑咐嚴(yán)格定量進(jìn)食,忌吃油炸食品,嚴(yán)格限制甜食（這個(gè)病人給予了留置度55CM證了營(yíng)養(yǎng)的供給）②皮膚護(hù)理,保持清潔衣服寬大（降血糖、抗感染、護(hù)腎、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥支持治療）③泌尿道護(hù)理,保持會(huì)陰部清潔干燥,以免尿糖刺激皮膚瘙（給予了留置尿管，型號(hào)：F16）④足部護(hù)理,選擇清潔干燥適合的鞋襪,預(yù)防外傷,促進(jìn)循環(huán),足部按（定2小時(shí)翻身及拍背床欄桿始終保持保5/1輯護(hù)位置.躁動(dòng)患者給予約束加咪噠唑侖鎮(zhèn)靜）⑤給予藥物鎮(zhèn)靜，約束帶約束?？诜a(bǔ)液,多飲水,入睡前少飲水避免夜尿,密切觀(guān)察生命體征,建立兩條靜脈通道,確保體液和胰島素的輸入。糖尿病酮癥酸中毒的定義指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)、代謝性酸中病理改變的征候群，系常見(jiàn)急癥之一。糖尿病酮癥酸中毒檢查1.尿液檢查(1)尿糖：常強(qiáng)陽(yáng)性，但嚴(yán)能減退時(shí)尿糖減少，甚至消失。(2)尿酮體：尿甚至消失尿酮體定性用試劑亞硝酸乙酸起反應(yīng)，與丙酮反應(yīng)弱，與β-羥丁酸無(wú)反應(yīng)，故當(dāng)尿中以β-羥丁酸為主時(shí)易漏診。(3)有時(shí)可有蛋白尿和管型尿尿中鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯、銨及HCO-3等排泄增多。6/1輯2.血液檢查1)血糖：血糖增高，多數(shù)為16.6527.76mmol/L(300～500mg/dl)，有時(shí)可達(dá)36.1～55.5mmol/L(6001000mg/dl)或以上，血糖>36.1mmol/L時(shí)?？砂橛懈邼B性迷。(2)血酮：定性常性。但血中的酮體常以β-羥丁酸為主，其血濃度是乙酰乙酸3～30倍，并與NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羥丁酸為主而定性試驗(yàn)陰性進(jìn)一步作性酶試驗(yàn)，直接測(cè)定β-羥丁酸水平。DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有時(shí)可達(dá)30mmol/L，大于5mmol。(3)酸中毒：主要與酮體形成增加有關(guān)。酮括β-羥丁、乙酰酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可與硝普鈉起反應(yīng)，而β-羥丁酸與硝DKA時(shí)，血酸與硝普鈉起反應(yīng)。本癥的代謝性酸中毒，代償期pH可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)失代償時(shí)，pH常低于7.35，有時(shí)可低于7.0CO2結(jié)合力常低于13.38mmol/L(30%積)，嚴(yán)重時(shí)于8.98mmol/L(20%積)，HCO3-7/1輯可降至1015mml/L。血?dú)夥治鰤A剩余增大，緩沖堿明顯減低(<45mmol/L=，SB及BB亦降低糖尿病酮癥酸中毒鑒別：1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷血過(guò)33.3mmol/L，血鈉超過(guò)155mmol/L，血滲透壓超過(guò)330mmol/L，血酮體2.臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA單在;為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾迷;有的或因其他疾病后又誘酮癥酸中毒等均應(yīng)小心予以鑒別一般通過(guò)合力、血?dú)夥治龅?，大多可明確。3.與糖尿病急性代謝紊亂所致DKAHNDC和LA以及糖尿病急性并發(fā)癥低血糖昏迷相鑒別。1）.高滲性非酮癥糖尿病昏迷8/1輯血過(guò)33.3mmol/L，血鈉超過(guò)155mmol/L，血漿滲超過(guò)330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽(yáng)性。2）.乳酸性酸中毒酸深快和脫水表現(xiàn)，血糖正?；蛏?，但其血乳酸顯著升高(超過(guò)5mmol/L)，陰離子間隙超過(guò)18mmol/L。3）.乙醇性酸中毒有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-羥丁酸滲透壓亦升高。4）.饑餓性酮癥因進(jìn)食不足造成脂肪分解，血酮，但尿糖陰性，血糖多不高。5）.低血糖昏迷病人曾有進(jìn)食過(guò)少的情況但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過(guò)量注或過(guò)量服用降血糖藥史。6）.急性胰腺炎9/1輯半數(shù)以上糖尿病酮異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。4.乳酸性酸中毒此類(lèi)病人起病急，有感染、呼吸深快和脫水表現(xiàn)可有血糖正?；蛏?，血乳酸顯著升高(超過(guò)5mmol/L)，陰離子間隙超過(guò)18mmol/L。5.乙醇性酸中毒有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-丁其滲透壓亦升高。6.饑餓性酮癥因進(jìn)食不足造成，性，血糖多不高。7.低血糖昏迷病人曾有進(jìn)食過(guò)少的情況但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過(guò)量注或過(guò)量服用降血糖藥史。8.急性胰腺炎/1半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理：1、確診酮癥酸中毒后，絕對(duì)臥床休息，應(yīng)立即配治療。2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。3.遵醫(yī)囑運(yùn)用正島素。小劑量胰島素應(yīng)吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腫的發(fā)生。4.協(xié)助處理誘發(fā)并發(fā)癥密觀(guān)命體征瞳孔(見(jiàn)昏迷護(hù)理常)，協(xié)助做好血糖的測(cè)定和記錄。5.飲食護(hù)理禁食，待昏后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。6.預(yù)防感須做好口腔及皮膚護(hù)保持皮膚清潔，預(yù)防瘡和繼發(fā)感染，女性患者應(yīng)保持外陰部的清潔。7.血管病變的護(hù)理滁按糖尿病一般護(hù)理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進(jìn)行護(hù)理。8.神經(jīng)病變的護(hù)理，控制糖尿病，應(yīng)用大量維生素B，局部按摩及理療，對(duì)皮膚感覺(jué)消失者應(yīng)注意防止損傷。/19.做好保健指導(dǎo)，使患