造血干細(xì)胞移植后肺部并發(fā)癥課件

西安市中心醫(yī)院造血干細(xì)胞移植后肺部感染1精選可編輯ppt西安市中心醫(yī)院造血干細(xì)胞移植后肺部感染1精選可編輯pptHSCT后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素AHSCT后發(fā)生肺部感染的大致時(shí)限BHSCT后發(fā)生肺部感染的主要病原體C目錄2精選可編輯pptHSCT后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素AHSCT后發(fā)生肺部感染的大造血干細(xì)胞移植后肺部感染的危險(xiǎn)因素免疫抑制劑GVHD其他部位感染HLA不相合男性清髓性預(yù)處理移植后的非感染性肺部并發(fā)癥3精選可編輯ppt造血干細(xì)胞移植后肺部感染的危險(xiǎn)因素免疫抑制劑3精選可編輯ppHSCT后肺部感染的微生物譜及大致時(shí)限第1個(gè)月：細(xì)菌（胃腸及口腔黏膜的革蘭陰性菌）、真菌、單純皰疹病毒100d內(nèi)：巨細(xì)胞病毒100d后：水痘-帶狀皰疹病毒、細(xì)菌（肺炎鏈球菌和其他革蘭陽(yáng)性菌）4精選可編輯pptHSCT后肺部感染的微生物譜及大致時(shí)限第1個(gè)月：細(xì)菌（胃腸及HSCT后肺部感染的微生物譜及大致時(shí)限第一個(gè)月細(xì)菌（胃腸及口腔黏膜的革蘭陰性菌）、真菌、單純皰疹病毒100d以內(nèi)巨細(xì)胞病毒100d以后水痘-帶狀皰疹病毒、細(xì)菌（肺炎鏈球菌和其他革蘭陽(yáng)性菌）5精選可編輯pptHSCT后肺部感染的微生物譜及大致時(shí)限第一個(gè)月細(xì)菌（胃腸及口HSCT后發(fā)生肺部感染的主要病原體細(xì)菌性真菌性肺孢子菌性病毒性結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺部弓形蟲6精選可編輯pptHSCT后發(fā)生肺部感染的主要病原體細(xì)菌性6精選可編輯ppt細(xì)菌性肺部感染癥狀：發(fā)熱影像學(xué)：高分辨CT：氣腔實(shí)變、小結(jié)節(jié)、毛玻璃樣變、支氣管壁增厚、大結(jié)節(jié)檢驗(yàn):血液、體液、分泌物的病原學(xué)檢查治療：首選碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦7精選可編輯ppt細(xì)菌性肺部感染癥狀：發(fā)熱7精選可編輯ppt真菌性肺部感染癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血影像學(xué)：胸片:結(jié)節(jié)、空洞、實(shí)變、空氣半月征CT：暈輪征肺活檢、支氣管肺泡灌洗術(shù)、支氣管鏡檢、GM實(shí)驗(yàn)治療：唑類、兩性霉素B、卡泊芬凈8精選可編輯ppt真菌性肺部感染癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血8精選可肺孢子菌肺炎平均發(fā)病時(shí)間：9周癥狀：胸腔積液、氣胸檢查：雙側(cè)間質(zhì)、肺泡浸潤(rùn)、孤立性結(jié)節(jié)、肺泡實(shí)變治療：復(fù)方磺胺甲惡唑、戊烷脒、卡泊芬凈9精選可編輯ppt肺孢子菌肺炎平均發(fā)病時(shí)間：9周9精選可編輯ppt病毒性肺部感染巨細(xì)胞病毒水痘-帶狀皰疹病毒社區(qū)獲得性病毒呼吸道合胞病毒（RSV）流感與副流感病毒（PIV）人類偏肺病毒（HMPV）腺病毒其他：鼻病毒、冠狀病毒10精選可編輯ppt病毒性肺部感染巨細(xì)胞病毒10精選可編輯ppt巨細(xì)胞病毒癥狀：干咳、發(fā)熱、低氧血癥、呼吸衰竭檢查：胸片：間質(zhì)性病變、實(shí)變、結(jié)節(jié)影檢驗(yàn)：CMVDNA、CMVmRNA治療：更昔洛韋、膦甲酸鈉、CMV免疫球蛋白11精選可編輯ppt巨細(xì)胞病毒癥狀：干咳、發(fā)熱、低氧血癥、呼吸衰竭11精選可編輯水痘-帶狀皰疹病毒癥狀：皮膚典型皰疹后出現(xiàn)肺部癥狀。很快進(jìn)展為呼吸衰竭。影像學(xué)：雙肺播散的、邊界不清的結(jié)節(jié)影治療：阿昔洛韋、膦甲酸鈉12精選可編輯ppt水痘-帶狀皰疹病毒癥狀：皮膚典型皰疹后出現(xiàn)肺部癥狀。很快進(jìn)社區(qū)獲得性呼吸道病毒感染RSV（呼吸道合胞病毒）癥狀：上呼吸道感染治療：利巴韋林、免疫治療（帕麗珠單抗）PIV（流感與副流感病毒）癥狀：發(fā)熱、咳嗽、鼻溢液、頭痛、肌痛治療：利巴韋林、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素HMPV（人類偏肺病毒）癥狀：流感樣上呼吸道感染影像學(xué)：雙側(cè)彌漫性肺泡和間質(zhì)性浸潤(rùn)、肺氣腫治療：利巴韋林、免疫球蛋白ADV（腺病毒）癥狀：肺炎、出血性膀胱炎、結(jié)腸炎治療：抗病毒（西多福韋）、免疫調(diào)節(jié)13精選可編輯ppt社區(qū)獲得性呼吸道病毒感染RSV（呼吸道合胞病毒）癥狀：上呼吸結(jié)核分枝桿菌感染癥狀：不典型影像學(xué)：實(shí)變、結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃樣改變治療：抗結(jié)核治療非結(jié)核分枝桿菌感染癥狀：不典型治療：利福布丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南14精選可編輯ppt結(jié)核分枝桿菌感染癥狀：不典型非結(jié)核分枝桿菌感染癥狀：不典型1肺部弓形蟲感染癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療：復(fù)方磺胺甲惡唑/阿托伐醌、克林霉素、乙胺嘧啶15精選可編輯ppt肺部弓形蟲感染癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)15精選可編輯ppt造血干細(xì)胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥16精選可編輯ppt造血干細(xì)胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥16精選可編輯ppt造血干細(xì)胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥植入綜合征彌漫性肺泡出血特發(fā)性肺炎綜合征閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎輸血相關(guān)急性肺損傷肺水腫放射性肺炎及放射性肺纖維化肺靜脈閉塞性疾病移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病肺血管內(nèi)細(xì)胞溶解性栓子形成急性嗜酸性肺炎肺泡蛋白沉積癥空氣滲漏綜合征17精選可編輯ppt造血干細(xì)胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥植入綜合征放射性肺炎及放射植入綜合征(engraftmentsyndrome，ES)是造血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞恢復(fù)期發(fā)生的一

種臨床綜合征發(fā)生在移植后11d(4-25d)發(fā)生率7％-11％18精選可編輯ppt植入綜合征(engraftmentsyndrome，ESES臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為非感染性發(fā)熱、多形性皮疹、肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)多器官功能衰竭胸部高分辨率CT(HRCT)無(wú)特異性，表現(xiàn)為小葉間隔增厚，雙肺毛玻璃樣渾濁、肺門及支氣管周圍的實(shí)變和胸腔積液。19精選可編輯pptES臨床表現(xiàn)19精選可編輯pptES診斷標(biāo)準(zhǔn)需要3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加1個(gè)或多個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)確切感染依據(jù)的發(fā)熱，體溫≥38.3℃排除藥物因素導(dǎo)致的全身或局部皮膚紅斑、皮疹，而皮疹總面積≥25%的全身體表面積非心源性的肺水腫，以低氧血癥和彌漫性肺部浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)20精選可編輯pptES診斷標(biāo)準(zhǔn)需要3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加1個(gè)或多個(gè)次要標(biāo)次要標(biāo)準(zhǔn)：肝功能不全腎功能不全體重增加≥2.5%的基礎(chǔ)體重一過(guò)性的顱腦損傷，而不能用其他原因解釋在異基因移植患者中，還需要排除急性GVHD21精選可編輯ppt次要標(biāo)準(zhǔn)：在異基因移植患者中，還需要排除急性GVHD21精選ES治療一般為自限性，癥狀較輕者可予以對(duì)癥支持治療；較重者需停用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，給予糖皮質(zhì)激素治療有效；該病總體預(yù)后良好，但是需機(jī)械通氣，繼發(fā)感染的患者死亡率高。22精選可編輯pptES治療一般為自限性，癥狀較輕者可予以對(duì)癥支持治療；22精選彌漫性肺泡出血(difusealveolarhemorrhage，DAH)

DAH是HSCT后早期總體發(fā)病率為5%，但危險(xiǎn)程度高，基本治療下死亡率高達(dá)74%-100%

23精選可編輯ppt彌漫性肺泡出血(difusealveolarhemorrDAH臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)行性的呼吸困難、低氧血癥、伴或不伴發(fā)熱，多發(fā)展為嚴(yán)重的呼吸衰竭。24精選可編輯pptDAH臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)行性的呼吸困難、低DAH診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)示彌漫性的多肺葉浸潤(rùn)，肺炎的癥狀、體征≥3個(gè)不同支氣管亞段的支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveoIarlavagefluid，BALF)為逐漸增多的血性液體或支氣管肺泡灌洗液中含鐵血黃素巨噬細(xì)胞≥20％，或肺活檢至少30％的肺泡表面可見到血液成分排除感染25精選可編輯pptDAH診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)示彌漫性的多肺葉浸潤(rùn)，肺炎的癥狀、體DAH治療沒有前瞻性實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)治療發(fā)病機(jī)理可能為炎癥反應(yīng)，故糖皮質(zhì)激素治療有效，可改善死亡率（91%vs67%）氨基己酸可改善預(yù)后輸血新鮮冰凍血漿和血漿置換，療效不確切重組ⅦA、抗纖溶蛋白溶解物，療效不確切較重者需停用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，給予糖皮質(zhì)激素治療有效；該病總體預(yù)后良好，但是需機(jī)械通氣，繼發(fā)感染的患者死亡率高。一26精選可編輯pptDAH治療沒有前瞻性實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)治療一26精選可編輯ppt特發(fā)性肺炎綜合征(idiopathicpneumoniasyndrome，IPS)是造血干細(xì)胞移植后肺部特發(fā)性綜合征，必須有肺泡彌漫性損傷的證據(jù)同時(shí)排除感染、心功能不全、腎功能損害、液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的肺損傷。

中位時(shí)間：移植后6-7周（14-90天）死亡率：60-80%27精選可編輯ppt特發(fā)性肺炎綜合征(idiopathicpneumoniaIPS臨床表現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，患者總表現(xiàn)為快速進(jìn)行性加重的呼吸道癥狀并伴隨咳嗽、發(fā)熱，影像學(xué)表現(xiàn)為非特異性的肺葉、多肺葉或彌漫性的網(wǎng)狀影28精選可編輯pptIPS臨床表現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，患者總表IPS診斷標(biāo)準(zhǔn)彌漫性肺泡損傷排除下呼吸道感染排除心功能不全、急性腎功損害、醫(yī)源性液體負(fù)荷過(guò)重所致肺功能損害29精選可編輯pptIPS診斷標(biāo)準(zhǔn)彌漫性肺泡損傷29精選可編輯pptIPS治療糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，激素劑量與患者死亡率的改善無(wú)明顯關(guān)系恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣輔助呼吸功能廣譜抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染依那西普一30精選可編輯pptIPS治療糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，激素劑量與患者死亡率的改善閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征(bronchiolitisobliteranssyndrome，BOS)又稱限制性細(xì)支氣管炎，是移植后期最常見的一種不可逆的氣流受阻的肺部非感染性并發(fā)癥，以干咳、氣促、呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，20-30%患者可無(wú)癥狀，發(fā)病率為2％-48％，多發(fā)生在移植后的6-12個(gè)月，可發(fā)生在移植后3月，也可在移植后10年。31精選可編輯ppt閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征(bronchiolitisoblBOS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和體征多表現(xiàn)為非特異性，多數(shù)患者為逐漸進(jìn)展的呼吸困難、干咳、喘息，可合并有鼻竇炎，發(fā)熱少見，也可表現(xiàn)為特發(fā)性胸部漏氣綜合征，如自發(fā)性縱隔積氣、氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，肺部啰音及哮鳴音是常見的體征，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效。32精選可編輯pptBOS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和體征多表現(xiàn)為非特異性，多數(shù)患BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：肺活檢，在臨床上難以實(shí)現(xiàn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性GVHD肺功能FEV1/FVC<0.7且FEV1<75％預(yù)計(jì)值、RV>120％的預(yù)計(jì)值或病理學(xué)依據(jù)證實(shí)為阻塞性支氣管炎胸部高分辨率CT示呼氣相空氣潴留征、支氣管擴(kuò)張、

支氣管壁增厚、雙肺過(guò)度充氣。排除其他可致阻塞性肺部疾病的原因如感染、COPD等排除GVHD引起的肺部其他并發(fā)癥33精選可編輯pptBOS診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：肺活檢，在臨床上難以實(shí)現(xiàn)33精選可BOS治療免疫抑制劑，包括大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、ATG等阿奇霉素體外光分離血漿法可用于治療難治性閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征患者酪氨酸激酶抑制劑、抗CD20單克隆抗體、吸入性環(huán)

孢素、抗腫瘤壞死因子、硼替佐米肺移植一34精選可編輯pptBOS治療免疫抑制劑，包括大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia，BOOP)是干細(xì)胞移植后的炎癥反應(yīng)過(guò)程發(fā)病率：0.9％-10.3％多發(fā)生于移植后的108d(5-2800d)，發(fā)病時(shí)間稍早于閉塞性細(xì)支氣管炎，兩者都與GVHD有關(guān)異基因移植較自體移植多見35精選可編輯ppt閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitisobBOOP臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)熱、干咳和呼吸困難；查體

可聞及噦音和吸氣相爆裂音肺功能表現(xiàn)為輕至中度限制性通氣障礙及彌散功能障礙影像學(xué)常見有彌漫性斑塊狀影、毛玻璃影及結(jié)節(jié)影，纖維支氣管鏡和肺活檢對(duì)其診斷有重要價(jià)值，支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞增多36精選可編輯pptBOOP臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)熱、干咳和呼吸困難；BOOP治療腎上腺皮質(zhì)激素治療為主，維持3-6個(gè)月，治愈率可達(dá)65％以上死亡率約19％，主要發(fā)生于病情嚴(yán)重、激素治療較晚者一37精選可編輯pptBOOP治療腎上腺皮質(zhì)激素治療為主，維持3-6個(gè)月，治愈輸血相關(guān)性急性肺損傷（Transfusion-RelatedAcuteLungInjury，TRALI)輸注血液制品過(guò)程中發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低通常發(fā)生在輸注的6小時(shí)內(nèi)38精選可編輯ppt輸血相關(guān)性急性肺損傷（Transfusion-RelatedTRALI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性呼吸困難、低氧血癥PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）＜300mmHg、低血壓、發(fā)熱、寒顫、白細(xì)胞減少和雙側(cè)非心源性肺水腫影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性39精選可編輯pptTRALI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性呼吸困難、低氧血癥PaTRALI治療主要是給氧等對(duì)癥支持，必要時(shí)可行機(jī)械通氣激素和他汀累藥物可能有效一40精選可編輯pptTRALI治療主要是給氧等對(duì)癥支持，必要時(shí)可行機(jī)械通氣一40肺水腫(pulmonaryedema，PE)是移植后早期較常見的一種并發(fā)癥常發(fā)生在造血干細(xì)胞移植后2至3周41精選可編輯ppt肺水腫(pulmonaryedema，PE)是移植后早PE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、低氧血癥及體重明顯增加，雙肺可聞及廣泛濕啰音胸片可見KerleyA和B線，嚴(yán)重者可見兩肺蝶形片狀模糊陰影；胸部高分辨率CT可見小葉間隔增高，肺血管擴(kuò)張，支氣管壁增厚、毛玻璃樣渾濁，心臟增大和胸腔積液等42精選可編輯pptPE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、低氧血癥及體重明顯PE治療以合理補(bǔ)液和利尿?yàn)橹靼Y狀較重者可進(jìn)行機(jī)械通氣43精選可編輯pptPE治療以合理補(bǔ)液和利尿?yàn)橹?3精選可編輯ppt放射性肺炎(radiationpneumonitis)及放射性肺纖維化(radiationfibrosis)接受全身照射預(yù)處理的移植患者約7％發(fā)生有癥狀的放射性肺炎，而大部分的患者雖有胸部影像學(xué)的改變但無(wú)明顯臨床癥狀發(fā)生在放療結(jié)束后6周到6個(gè)月44精選可編輯ppt放射性肺炎(radiationpneumonitis)及放臨床表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多和胸部X射片肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)胸部高分辨率CT可見雙肺對(duì)稱的毛玻璃樣渾濁影和實(shí)變可進(jìn)展為不可逆的局部肺纖維化，也可同時(shí)產(chǎn)生45精選可編輯ppt臨床表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多和胸部X射片肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)45精選治療目前尚無(wú)特異性的治療手段，多采用激素及對(duì)癥支持。一46精選可編輯ppt治療目前尚無(wú)特異性的治療手段，多采用激素及對(duì)癥支持。一46肺靜脈閉塞性疾病(pulmonaryveno-occlusivedisease，PVOD)以勞力性呼吸困難和疲乏為主要表現(xiàn)是移植后少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1—0.2/百萬(wàn)多發(fā)生在HSCT后2-6月

47精選可編輯ppt肺靜脈閉塞性疾病(pulmonaryveno-occluPVOD臨床表現(xiàn)胸部高分辨率CT可有效識(shí)別肺靜脈閉塞性疾病，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右心室擴(kuò)大、肺間質(zhì)性水腫、小葉中心性分布的彌漫性毛玻璃樣渾濁、縱膈淋巴結(jié)腫大和小葉間隔增厚肺活檢確定肺損傷是診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)48精選可編輯pptPVOD臨床表現(xiàn)胸部高分辨率CT可有效識(shí)別肺靜脈閉塞性疾病PVOD治療目前沒有有效的治療方法，預(yù)后差，疾病1年死亡率高達(dá)70％擴(kuò)血管藥物顯著增加肺毛細(xì)血管靜水壓、化學(xué)物質(zhì)沉積及肺水腫，故使用時(shí)需高度警惕一49精選可編輯pptPVOD治療目前沒有有效的治療方法，預(yù)后差，疾病1年死亡率高移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病(post-transplantlymphoproliferativedisease，PTLD為移植后發(fā)病率1％的罕見肺部非感染并發(fā)癥多發(fā)生在HSCT后1-5月

50精選可編輯ppt移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病(post-transplantPTLD臨床表現(xiàn)主要侵犯淋巴結(jié)、肝臟、脾臟，肺部浸潤(rùn)約占22%肺部PTLD臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱和進(jìn)行性的呼吸困難，伴有淋巴結(jié)增生，同時(shí)可有系統(tǒng)性癥狀如病毒相關(guān)性疾病導(dǎo)致敗血癥肺活檢或EB病毒PCR檢查為確診依據(jù)51精選可編輯pptPTLD臨床表現(xiàn)主要侵犯淋巴結(jié)、肝臟、脾臟，肺部浸潤(rùn)約占2PTLD治療主要是減弱免疫抑制可輔以抗B細(xì)胞的單克隆抗體、抗病毒藥、抗

腫瘤壞死因子、供者淋巴細(xì)胞輸注、放化療等52精選可編輯pptPTLD治療主要是減弱免疫抑制52精選可編輯ppt肺血管內(nèi)細(xì)胞溶解性栓子形成(pulmonarycytolyticthrombi，PCT)是一種只發(fā)生在異基因移植后患者的罕見并發(fā)癥，多見于兒童，可能為急性或慢性GVHD的一種形式中位發(fā)病時(shí)間為HSCT后72天（2-3月）臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性加重的呼吸困難和胸痛糖皮質(zhì)激素治療有效，長(zhǎng)期預(yù)后不詳53精選可編輯ppt肺血管內(nèi)細(xì)胞溶解性栓子形成(pulm