《直腸癌》教學(xué)講解課件

直腸癌

直腸癌1直腸癌（Rectalcancer）是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，估計(jì)每年以4%的速度在增加，發(fā)病率居惡性腫瘤的第四位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1999年上海市直腸癌的發(fā)病率為男性18.3／10萬，女性為13.9／10萬?？傮w來說，亞洲國(guó)家直腸癌的發(fā)病率較歐美國(guó)家要低。迄今為止，直腸癌病因仍然不十分明了，遺傳因素、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、生活方式可能對(duì)該病的發(fā)生起著協(xié)同作用。本章直腸癌的定義是指腫塊的遠(yuǎn)端距肛門≤15cm范圍。直腸癌（Rectalcancer）是我國(guó)常見的消化道惡性腫2直腸解剖直腸是結(jié)腸的終末端，上端相當(dāng)于第三骶椎平面，下端至尾骨平面與肛管相連，全長(zhǎng)約15cm。下端擴(kuò)大的部分為直腸壺腹，它已失去結(jié)腸的特征，無結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、無腸脂垂。直腸下部的粘膜皺襞為縱形的肛柱，在肛柱下端肛柱之間連成的線稱齒狀線，是粘膜與皮膚的交界線，亦即是肛管與直腸壺腹的分界線，線以上是直腸上靜脈、動(dòng)脈（痔上動(dòng)、靜脈）分布的區(qū)域。直腸在額面有向左、右方向凸出的彎曲。直腸上l／3前面和兩側(cè)面有腹膜覆蓋，位于腹膜之間，中1／3前面有腹膜，向前反折成直腸膀胱陷窩或直腸子宮陷窩，直腸下l／3全部位于腹膜外，因此，直腸為腹腔內(nèi)外各半的腸道。直腸解剖直腸是結(jié)腸的終末端，上端相當(dāng)于第三骶椎平面，下端至尾3《直腸癌》PPT教學(xué)講解課件4直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下1/3無腹膜覆蓋，解剖決定了上1/3復(fù)發(fā)率低（～9％），而中下段復(fù)發(fā)率高（～30％）直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1/3前面有腹膜，并向前5直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織

直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪6直腸血供直腸上動(dòng)脈（腸系膜下動(dòng)脈）直腸下動(dòng)脈（髂內(nèi)動(dòng)脈）骶正中動(dòng)脈（腹主動(dòng)脈）直腸血供直腸上動(dòng)脈（腸系膜下動(dòng)脈）7淋巴引流直腸的淋巴引流分上、下二組，齒狀線以上的淋巴為上組，向三個(gè)方向引流：(1)向上引流至腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)和腹主A旁淋巴結(jié)；（2）向兩側(cè)引流至骶前淋巴結(jié)；（3）向下引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線以下的淋巴為下組，經(jīng)會(huì)陰部引流至腹股溝淋巴結(jié)；上組、下組之間淋巴結(jié)有吻合支。淋巴引流直腸的淋巴引流分上、下二組，齒狀線以上的淋巴為上組8盆腔淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)9病理學(xué)

組織學(xué)類型：主要包括腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌，髓樣癌，未分化癌。病理學(xué)組織學(xué)類型：主要包括腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，小10病理診斷是診斷直腸癌最可靠的證據(jù)，手術(shù)標(biāo)本的檢查主要包括以下內(nèi)容：描述腫塊的近端、遠(yuǎn)端和環(huán)周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）情況；在描述區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)，至少要檢查12枚淋巴結(jié)；如為全直腸系膜切除術(shù)，標(biāo)本應(yīng)該有直腸系膜的大體病理評(píng)價(jià)（完全切除、部分切除、未切除）；如果患者接受過新輔助治療，病理報(bào)告應(yīng)該描述腫瘤對(duì)治療的病理緩解程度（如PCR）。環(huán)周切緣狀態(tài)判定：如果腫瘤距離環(huán)周切緣≤1mm或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距離環(huán)周切緣≤1mm，則認(rèn)為環(huán)周切緣陽性。病理診斷是診斷直腸癌最可靠的證據(jù)，手術(shù)標(biāo)本的檢查主要包括以下11播散途徑

（一）侵潤(rùn)一般認(rèn)為直腸癌環(huán)繞肛管一周需18-24個(gè)月，因此腫瘤的生長(zhǎng)速度相對(duì)慢，可以在粘膜下層、肌層及漿膜下層中蔓延。（二）種植主要針對(duì)結(jié)腸癌而言，包括腹膜種植播散，腸腔內(nèi)種植，醫(yī)源性種植即診斷、治療時(shí)造成的腫瘤播散。播散途徑（一）侵潤(rùn)12（三）淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移常與癌侵潤(rùn)程度，病理類型，分化程度密切相關(guān)。（四）血道轉(zhuǎn)移相當(dāng)常見，腫瘤極少侵入動(dòng)脈，但侵入靜脈的機(jī)會(huì)很多，其中肝轉(zhuǎn)移的機(jī)率最高。（三）淋巴道轉(zhuǎn)移13直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌局部浸潤(rùn)規(guī)律沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢，浸潤(rùn)距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快，約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周，浸潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間上下浸潤(rùn)超過2.5cm幾率＜2.5%直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—14腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時(shí)也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時(shí)，才逆轉(zhuǎn)向下直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)

—直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn)15臨床表現(xiàn)

患者早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：大便習(xí)慣改變，如排便次數(shù)多，大便不成形，或稀便，排便困難或大便帶血，肛門疼痛，或肛門下墜等。便血占所有癥狀88.5%，多為鮮血。晚期患者可表現(xiàn)腫瘤熱，腹水，下肢、陰囊或水腫，會(huì)陰部皮膚彌漫性小結(jié)節(jié)等。臨床表現(xiàn)患者早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列16危險(xiǎn)信號(hào)

1.大便中有膿血、粘液。2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。4.大便形狀發(fā)生改變，變稀、變扁或帶槽溝。5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。6.突發(fā)的體重減輕。7.原因不明的貧血。8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。9.肛門部或腹部有腫塊。10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉或乳頭狀腺瘤。危險(xiǎn)信號(hào)1.大便中有膿血、粘液。17輔助檢查

1.腫瘤標(biāo)志物主要有CEA，CA19-9，雖然它們不是直腸癌特異性標(biāo)志物，但動(dòng)態(tài)觀察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的變化，對(duì)估計(jì)患者預(yù)后，療效及診斷復(fù)發(fā)有幫助。因此，患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9，如術(shù)后CEA水平升高，則應(yīng)該行乙狀結(jié)腸鏡檢，腹腔、盆腔CT檢查。輔助檢查1.腫瘤標(biāo)志物182.直腸指檢約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。對(duì)便血，粘液便及里急后重等排便習(xí)慣改變者，應(yīng)常規(guī)直腸指檢（digitalrectalexamination，DRE)。指檢時(shí)應(yīng)注意腫瘤大小、腫瘤侵及腸壁周徑的范圍、腫瘤下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況等。2.直腸指檢193.乙狀結(jié)腸鏡檢凡便血、大便習(xí)慣改變者，常規(guī)行乙狀結(jié)腸鏡檢，直視下可觀察病灶。內(nèi)窺鏡檢查之前，進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須進(jìn)行活檢，作出病理診斷。3.乙狀結(jié)腸鏡檢204.盆腔CT能顯示腫塊大小，侵潤(rùn)腸壁的程度，與周圍組織關(guān)系，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，對(duì)分期有幫助。局限性：不能區(qū)分直腸壁各個(gè)層面；不能很好地顯示直腸筋膜；不能很好地顯示腫瘤侵犯臨近盆腔結(jié)構(gòu)。4.盆腔CT21男性盆腔CT斷層影像

男性盆腔CT斷層影像22男性盆腔CT斷層影像男性盆腔CT斷層影像23精囊（V）平面CT掃描示腫塊位于直腸前壁（星號(hào)所示），但不能判斷環(huán)周切緣是否受侵。精囊（V）平面CT掃描示腫塊位于直腸前壁（星號(hào)所示），245.盆腔MRI與盆腔CT相比，直腸MRI更能清楚地顯示腫塊與周圍臟器之間的關(guān)系，對(duì)術(shù)前分期有更肯定的提示。建議盆腔MRI的報(bào)告應(yīng)該詳細(xì)描述腫瘤與直腸系膜邊界的關(guān)系或者腫瘤與環(huán)周切緣的距離。5.盆腔MRI25直腸癌SET2WMRI圖直腸腫瘤（綠色箭頭所示）正常的環(huán)周切緣（CRM）（紅色箭頭所示）環(huán)周切緣受腫瘤侵犯（藍(lán)色箭頭所示）直腸癌SET2WMRI圖直腸腫瘤（綠色箭頭所示）正常26直腸癌SET2WMRI圖正常的環(huán)周切緣（CRM）（粉紅色箭頭所示）直腸左側(cè)壁向腔內(nèi)突起的腫塊為腫瘤（黃箭頭所示）直腸癌SET2WMRI圖正常的環(huán)周切緣（CRM）276.直腸腔內(nèi)超聲能清楚顯示直腸壁（黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、肌層、漿膜層及周圍組織）的解剖結(jié)構(gòu)，如果上述組織界面超聲分級(jí)的完整性破壞，則提示腫瘤侵犯了這些部位。局限性：⑴只能探查距離肛緣8-10cm的腫瘤,⑵如果直腸腫瘤致使管腔狹窄，則腔內(nèi)超聲無法進(jìn)行,⑶不能辨別直腸筋膜內(nèi)、外的淋巴結(jié),⑷不能判斷超聲探頭探測(cè)范圍之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。6.直腸腔內(nèi)超聲28直腸癌腔內(nèi)超聲圖直腸癌腔內(nèi)超聲圖29診療流程

病史、體征體格檢查（直腸癌早期發(fā)現(xiàn)的最基本、最簡(jiǎn)易的有效方法——直腸指檢?。。。?shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、CEA、CA19-9影像學(xué)檢查：X線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查明確診斷確定分期診療流程病史、體征體格檢查（直腸癌早期發(fā)現(xiàn)的最基本、30分期

Dukes分期這種分期方法由英國(guó)病理學(xué)家Dukes于1932年創(chuàng)立，當(dāng)時(shí)他根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將直腸癌分為3個(gè)類別即A型、B型、C型。后來該分期經(jīng)過改良，分為A、B、C、D四個(gè)期別。由于該分期簡(jiǎn)單易行，目前仍被臨床應(yīng)用。值得一提的是，Dukes分期也適合結(jié)腸癌。分期Dukes分期31Dukes分期1.Dukes分期A期腫瘤侵犯粘膜、粘膜下層、部分肌層未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期穿透肌層、漿膜，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或已侵犯周圍組織Dukes分期1.Dukes分期A期腫瘤侵犯粘膜、32TNM分期（UICC，2010）T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤侵透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)T原發(fā)腫瘤TNM分期（UICC，2010）T1腫瘤侵犯粘膜下層T33N區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b2-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b轉(zhuǎn)移至＞1個(gè)器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移35

Ⅰ期T1N0M0

T2N0M0

Ⅱ期T3N0M0

T4N0M0

Ⅲ期任何TN1M0

任何TN2M0

Ⅳ期任何T任何NM1

TNM分期（UICC，2010）

Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T336治療

（一）治療原則直腸癌的治療必須嚴(yán)格質(zhì)量保證和質(zhì)量控制，這就要求有一支包括病理科醫(yī)師、外科醫(yī)師、腫瘤放射治療科醫(yī)師和腫瘤內(nèi)科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科專業(yè)的團(tuán)隊(duì)。據(jù)悉，歐洲一些國(guó)家已經(jīng)啟動(dòng)了直腸癌治療的準(zhǔn)入制度。治療（一）治療原則37I期（T1-2N0M0）可以單純行手術(shù)。II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）可以術(shù)前同步放化療，一般不建議術(shù)后同步放化療，術(shù)前同步放化療結(jié)束后，休息6-8周，再行手術(shù)。對(duì)于所有進(jìn)行過新輔助治療+手術(shù)患者，建議術(shù)后行4-6個(gè)月的氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療。IV期（T1-4N0-2M1）可以采用先局部治療，再全身治療的策略，或者先全身治療，后局部治療，盡量使不能手術(shù)變成能夠手術(shù)。I期（T1-2N0M0）可以單純行手術(shù)。II、III期（T338經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約3~5cm的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。Miles手術(shù)也有人用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門成形術(shù)，但療效尚待定。肛管癌多為鱗癌，是Miles手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜反折以下39經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)），適用距齒狀線5cm以上的直腸癌，原則上是以根治性切除為前提，要求遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。由于吻合口位于齒狀線附近，在術(shù)后的一段時(shí)期內(nèi)病人出現(xiàn)便次增多，排便控制功能較差。經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dix40保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直41直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)

病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤(rùn)，僅2.5%的病人浸潤(rùn)超過2.5cm。

手術(shù)切緣距腫瘤<2cm或>2cm時(shí)，其局部復(fù)發(fā)率一樣。直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤極少沿腸壁浸潤(rùn)，42直腸癌放療計(jì)劃根據(jù)盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯臥位，至少三野照射，射野擋鉛應(yīng)用楔形板或組織補(bǔ)償物模擬定位時(shí)，直腸內(nèi)注入對(duì)比劑使小腸在照射野外，充盈膀胱靶區(qū)劑量分布均勻直腸癌放療計(jì)劃根據(jù)盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯臥位431．臨床靶區(qū)照射野的CTV包括腫瘤/瘤床及外加2-5cm安全邊界、直腸周圍淋巴結(jié)區(qū)域、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)。如腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)或器官時(shí)，需照射髂外淋巴結(jié)，如腫瘤侵犯括約肌、肛提肌時(shí)，需照射坐骨直腸窩。1．臨床靶區(qū)442．照射劑量及劑量分割靶區(qū)劑量DT50.4Gy/28f/6w。有腫瘤殘存者，局部追加照射DT10Gy/5f/1w左右；短程術(shù)前放療的劑量分割為DT25Gy/5f/1w。小腸劑量限制在DT45Gy或V15＜120cc。2．照射劑量及劑量分割453．術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)：A、降低手術(shù)所致腫瘤種植的發(fā)生率，B、血液供應(yīng)未受手術(shù)的影響，腫瘤細(xì)胞氧合較好，對(duì)放療敏感，C、小腸未受手術(shù)的影響（未墜入盆腔），故小腸放療損傷少，D、術(shù)前放療能降低腫瘤分期，可提高切除率。缺點(diǎn)：使部分不需要放療的早期病例接受了過度放療。術(shù)前放療一般有短程放療和長(zhǎng)程常規(guī)分割放療兩種方式，術(shù)前短程放療完成后可以及時(shí)手術(shù)，長(zhǎng)程常規(guī)分割放療可以與化療同步進(jìn)行。3．術(shù)前放療46術(shù)中放療：①局部晚期不能切除的直腸和乙狀結(jié)腸癌病人已作過術(shù)前放療者；②手術(shù)探查時(shí)腫瘤與附近臟器如骶骨、骨盆側(cè)壁、前列腺或膀胱有粘連或固定，姑息切除腫瘤后局部腫瘤有高度險(xiǎn)復(fù)發(fā)危的區(qū)域；③切緣陽性或切緣小于5mm者；④腫瘤無法徹底切除，腫瘤殘留腹腔或盆腔。術(shù)中放療：474、術(shù)后放療適應(yīng)癥：①已作根治手術(shù)腫瘤已侵及腸壁、漿膜或累及周圍組織及器官；②在病變附近及供應(yīng)血管和腸系膜附近淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；③存有殘留病灶者。術(shù)后放療開始于術(shù)后1個(gè)月左右。4、術(shù)后放療適應(yīng)癥：48優(yōu)點(diǎn)：A、術(shù)后分期明確，使某些病人可以避免不必要的照射，B、在手術(shù)中可以放置銀夾，準(zhǔn)確標(biāo)出瘤床范圍，C、不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不影響傷口的愈合。缺點(diǎn)：A、手術(shù)后小腸墜入盆腔，增加小腸受量，B、手術(shù)可能會(huì)影響局部區(qū)域血流供應(yīng)，造成缺氧，影響放療療效，C、Miles術(shù)后放療包括了會(huì)陰部疤痕，擴(kuò)大了照射野?！吨蹦c癌》PPT教學(xué)講解課件495.術(shù)前同步化放療優(yōu)點(diǎn)：腫瘤降期，提高手術(shù)切除率，提高保肛率，進(jìn)而提高局部控制率和生存率。同步放化療的化療方案推薦5-FU為基礎(chǔ)的方案，如5-FU225mg/m2，24小時(shí)滴注，7天/周，直到放療結(jié)束；或5-FU/CF方案：5-FU400mg/m2，CF（四氫葉酸）20mg/m2，靜脈滴注，連用4天，每28天為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。放療采用DT50.4Gy/28f/6w長(zhǎng)程常規(guī)分割放療，治療結(jié)束后，休息6-8周，再行手術(shù)。5.術(shù)前同步化放療50常規(guī)放療設(shè)野直腸癌放療通常采用三野照射的方法，具體操作方法如下：定位前如患者為經(jīng)腹直腸切除術(shù)（Dixon術(shù)）后或術(shù)前放療，經(jīng)肛門注入20-50ml鋇劑，如患者為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（miles術(shù)）后（已做腸造口術(shù)），則在會(huì)陰部切口下緣放置鉛絲，囑患者采取俯臥位，體模固定，在普通模擬機(jī)下定位。常規(guī)放療設(shè)野直腸癌放療通常采用三野照射的方法，具體操作方法51野界后前野（PA野）：上界：L5椎體下緣，下界:①Dixon術(shù):閉孔下緣，②miles術(shù):切口下緣，③術(shù)前放療：腫瘤下緣3cm，側(cè)界:真骨盆外1cm。側(cè)野：后界:骶尾骨前緣后放1.5-2cm，前界:恥骨聯(lián)合(包括髂外LN)。側(cè)野用30-45°楔形板，后前野、兩個(gè)側(cè)野的劑量比為2:1:1。野界后前野（PA野）：上界：L5椎體下緣，下界:①Dix52直腸癌正側(cè)位野照射示意圖直腸癌正側(cè)位野照射示意圖53A:直腸癌（T4）前后野照射的定位圖B:兩側(cè)野照射的定位圖A:直腸癌（T4）前后野照射的定位圖B:兩側(cè)野照射的54三維適形治療⑴定位前準(zhǔn)備囑患者排空膀胱，定位前1.5小時(shí)至定位時(shí)，口服總量20ml泛影葡胺+1000-1500ml水，每隔半小時(shí)一次，每次400ml，同時(shí)憋尿。⑵體位和體位固定俯臥位，推薦墊belly-board（有空腹部定位器），熱塑膜體膜固定。⑶CT模擬定位在體表大致確定中心，以層厚0.5cm進(jìn)行掃描，采集約50-80張CT圖像。要求進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，但如果患者對(duì)造影劑過敏或高齡、有合并癥時(shí)，可以不作增強(qiáng)掃描，僅進(jìn)行平掃。以后每次治療時(shí)，均囑患者于治療前1.5小時(shí)喝同樣體積的水，并憋尿，盡量使治療時(shí)的膀胱充盈程度與定位時(shí)相似。三維適形治療⑴定位前準(zhǔn)備55⑷靶區(qū)的定義及勾畫臨床靶區(qū)（CTV）：包括直腸周圍系膜區(qū)、骶前區(qū)、吻合口、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、全部髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)、會(huì)陰手術(shù)疤痕(Mile’s手術(shù))和坐骨直腸窩（直腸中下段腫瘤）。⑷靶區(qū)的定義及勾畫56上界：L5錐體下緣，下界：如果腫瘤位于上段，則下界包括全部直腸系膜區(qū)，下界位于吻合口下緣下3cm以上，可以不全部包括坐骨直腸窩；如果腫瘤位于直腸中下段，則需包括全部直腸系膜區(qū)和坐骨直腸窩，以及會(huì)陰疤痕。側(cè)界：真骨盆內(nèi)緣，前界包括充盈膀胱后壁1/4-1/3，后界：骶骨皮質(zhì)一半（骶3上緣以上）和骶骨皮質(zhì)后緣（骶3上緣以下）。上界：L5錐體下緣，下界：如果腫瘤位于上段，則下界包括全部直57計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：在CTV的范圍基礎(chǔ)上頭腳方向擴(kuò)大1.0cm，左右擴(kuò)大5-10mm，腹背擴(kuò)大5-10mm。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：在CTV的范圍基礎(chǔ)上頭腳方向擴(kuò)大1.0c58直腸癌術(shù)后3-DCRT靶區(qū)勾畫直腸癌術(shù)后3-DCRT靶區(qū)勾畫59直腸癌術(shù)后3-DCRT照射靶區(qū)BEV直腸癌術(shù)后3-DCRT照射靶區(qū)BEV60⑸靶區(qū)劑量定義和評(píng)估95%PTV接受的最小劑量為DT50Gy/25f/5w，照射范圍內(nèi)最高劑量≤58Gy，且最高劑量區(qū)不可位于小腸或殘段直腸上。最低劑量不可低于46.5Gy。⑸靶區(qū)劑量定義和評(píng)估61放療并發(fā)癥急性放射性直腸炎：指放療開始1～2周后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)及腸痙攣,表現(xiàn)為腸鳴音增強(qiáng)、腹痛、水樣腹瀉及里急后重,多在放療結(jié)束后2周至1月內(nèi)自行消失。放療并發(fā)癥急性放射性直腸炎：指放療開始1～2周后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)62慢性放射性直腸炎

指放療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年（多為6月-36月，3年后極為罕見）,出現(xiàn)腹痛、鮮紅血便或粘液血便、肛門墜痛、里急后重、排便困難。通常所指的放射性直腸炎為慢性放射性直腸炎。腸壁血管放射性損傷,使腸壁局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,致局部粘膜壞死脫落(形成潰瘍)、結(jié)締組織增生和組織纖維化,造成腸壁僵硬,粘膜水腫、增厚、脆弱易出血、易感染及腸腔狹窄。慢性放射性直腸炎指放療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年（多為6月-36月，63放射性直腸炎的預(yù)防

在盆腔惡性腫瘤的放射治療中,若能減少直腸的受照射劑量或受照體積,即可減少放射性直腸炎的產(chǎn)生。放射性直腸炎的預(yù)防在盆腔惡性腫瘤的放射治療64

慢性放射性直腸炎的治療

據(jù)報(bào)道盆腔放療后約6%-59%出現(xiàn)慢性放射性直腸炎。主要表現(xiàn)為便血、里急后重、肛門墜痛、腹瀉四大癥狀，尤以便血為明顯，常致貧血需輸血。治療原則：臥床休息，進(jìn)食易消化無刺激性少渣飲食，軟化大便，使用收斂、解痙、止痛、止血藥物對(duì)癥處理。

慢性放射性直腸炎的治療

據(jù)報(bào)道盆腔放療后約6%-59%出65低濃度福爾馬林治療

Rubinstein于1986年首先報(bào)道對(duì)1例放射性直腸炎嚴(yán)重便血行造口術(shù)后仍大量出血病人，用3.6%福爾馬林液2L灌腸，保留15分鐘，再用1.5L鹽