醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則樣本（3篇）

第24頁共24頁醫(yī)療質(zhì)量管?理考核細(xì)則?樣本醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?發(fā)展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)?生良好的社?會效益和經(jīng)?濟效益。為?保證我院在?醫(yī)療市場競?爭中保持優(yōu)?勢、不斷發(fā)?展，根據(jù)我?院具體情況?，特制定我?院醫(yī)療質(zhì)量?管理制度，?以求正確有?效地實施標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)?量管理，提?高醫(yī)療質(zhì)量?，確保醫(yī)療?安全。一?、指導(dǎo)思想?（一）、?實行全面質(zhì)?量管理和全?程質(zhì)量控制?。建立從患?者就醫(yī)到離?院，包括門?診醫(yī)療、病?房醫(yī)療和部?分院外醫(yī)療?活動的全程?質(zhì)量控制流?程和全程質(zhì)?量管理體系?。明確管控?內(nèi)容并將其?納入醫(yī)療管?理部門的日?常工作，實?施動態(tài)監(jiān)控?并與科室目?標(biāo)責(zé)任制結(jié)?合，保證質(zhì)?控措施的落?實。（二?）、以規(guī)章?制度和醫(yī)療?常規(guī)為依據(jù)?，本制度將?在運行中不?斷修訂完善?。（三）?、強化各項?醫(yī)療技術(shù)細(xì)?節(jié)控制，認(rèn)?真落實各項?醫(yī)療核心制?度，將醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)療?行為最大限?地引導(dǎo)到醫(yī)?療規(guī)范中來?。（四）?、質(zhì)量控制?部門有計劃?、有針對性?地進行干預(yù)?，對多因素?影響或多項?診療活動協(xié)?同作用的質(zhì)?量問題，進?行專門調(diào)研?，并制定全?面的干預(yù)措?施。二、?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系全?程醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)由?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組的院、?科兩級管理?組織組成。?（一）、?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會由院?領(lǐng)導(dǎo)、專家?教授、醫(yī)教?科、護理部?負(fù)責(zé)人組成?，院長任主?任，院長是?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作的第?一責(zé)任者。?醫(yī)療質(zhì)量控?制辦公室（?醫(yī)務(wù)部）作?為常設(shè)的辦?事機構(gòu)。其?職責(zé)分述如?下：1、?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會職?責(zé)（1）?、教育各級?醫(yī)務(wù)人員樹?立全心全意?為患者服務(wù)?的思想，改?進醫(yī)療作風(fēng)?，改善服務(wù)?態(tài)度，增強?質(zhì)量意識。?保證醫(yī)療安?全，嚴(yán)防差?錯事故。?（2）、審?校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?療、護理方?面的規(guī)章制?度，并制定?各項質(zhì)量評?審要求和獎?懲制度。?（3）、掌?握各科室診?斷、治療、?護理等醫(yī)療?質(zhì)量情況.?及時制定措?施，不斷提?高醫(yī)療護理?質(zhì)量。（?4）、對重?大醫(yī)療、護?理質(zhì)量問題?進行鑒定，?對醫(yī)療護理?質(zhì)量中存在?的問題，提?出整改要求?。（5）?、定期向全?院通報重大?醫(yī)療、護理?質(zhì)量情況和?處理決定。?（6）、?對院內(nèi)有關(guān)?醫(yī)療管理的?體制變動，?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的?修定進行討?論，提出建?議，提交院?長辦公會審?議。2、?醫(yī)療質(zhì)量控?制辦公室職?責(zé)（1）?、醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公室?接受主管院?長和醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會的領(lǐng)導(dǎo)，?對醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量進?行監(jiān)控。?（2）、定?期組織會議?收集科室主?任和質(zhì)控小?組反映的醫(yī)?療質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控制?過程中存在?的問題和矛?盾。（3?）、抽查各?科室住院環(huán)?節(jié)質(zhì)量，提?出干預(yù)措施?并向主管院?長或醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會匯報?。（4）?收集門診和?病案質(zhì)控組?反饋的各科?室終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)?果，分析、?確認(rèn)后，通?報相應(yīng)科室?人員并提出?整改意見。?（5）、?每季度向醫(yī)?院提出全程?醫(yī)療質(zhì)量量?化考核結(jié)果?，以便與績?效工資掛鉤?。（6）?、定期編輯?醫(yī)療質(zhì)量簡?報和不良醫(yī)?療文件在院?內(nèi)部網(wǎng)上公?布。（二?）、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組職責(zé)?科室是醫(yī)療?質(zhì)量管理體?系的重要組?成部分，科?主任是科室?醫(yī)療質(zhì)量的?第一責(zé)任者?。科室質(zhì)控?小組職責(zé)如?下：（1?）、各科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組由科?主任或副主?任、護士長?和其他相關(guān)?人員___?_人組成。?（2）、?結(jié)合本專業(yè)?特點及發(fā)展?趨勢，制定?及修訂本科?室疾病診療?常規(guī)、藥物?使用規(guī)范并?組織實施，?責(zé)任落實到?個人，與績?效工資掛鉤?。（3）?、定期組織?各級人員學(xué)?習(xí)醫(yī)療、護?理常規(guī)，強?化質(zhì)量意識?。（4）?、參加醫(yī)療?質(zhì)控辦公室?的會議，反?映問題。收?集與本科室?有關(guān)的問題?，提出整改?措施。三?、醫(yī)療質(zhì)量?控制指標(biāo)?（一）過程?控制指標(biāo)如?下：1.?門診醫(yī)師?（1）嚴(yán)格?執(zhí)行首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制。?（2）詢?問病史詳細(xì)?、物理檢查?認(rèn)真，要有?初步診斷。?（3）門?診病歷書寫?完整、規(guī)范?、準(zhǔn)確。?（4）合理?檢查，申請?單書寫規(guī)范?。（5）?具體用藥在?病歷中記載?。（6）?藥物用法、?用量、療程?和配伍合理?。（7）?處方書寫合?格。（8?）第二次就?診診斷未明?確者，接診?醫(yī)師應(yīng)。a?.建議?？?就診；b.?請上級醫(yī)師?診視；c.?收住院。?（9）第三?次就診診斷?仍未明確者?，接診醫(yī)師?應(yīng)。a.收?住院；b.?患者拒絕住?院需履行簽?字手續(xù)。?（10）按??？剖罩尾?人。（1?1）按病情?需要，注明?特殊入院方?式。車送或?陪護。2?.病房住院?醫(yī)師（1?）病人入院?____分?鐘內(nèi)進行檢?查并作出初?步處理。?（2）急、?危、重病人?應(yīng)即刻處理?并向上級醫(yī)?師報告。?（3）按規(guī)?定時間完成?病歷書寫（?普通病人_?___小時?、危重病人?____小?時內(nèi)完成；?首次病程記?錄當(dāng)班完成?，急診病人?術(shù)前完成）?。（4）?病歷書寫完?整、規(guī)范，?不得缺項。?（5）_?___小時?內(nèi)完成血、?尿、便化驗?，并根據(jù)病?情盡快完成?肝、腎功能?、胸透和其?它所需的專?科檢查。?（6）按專?科診療常規(guī)?制定初步診?療方案。?（7）對所?管病人，每?天至少上、?下午各巡診?一次。（?8）按規(guī)定?時間及要求?完成病程記?錄（會診、?術(shù)前討論、?術(shù)前小節(jié)、?轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入?、特殊治療?、病人家屬?談話和簽字?、出院小節(jié)?和死亡討論?等一切醫(yī)療?活動均應(yīng)有?詳細(xì)的記錄?）。（9?）對所管病?人的病情變?化應(yīng)及時向?上級醫(yī)師匯?報。（1?0）診療過?程應(yīng)遵守消?毒隔離規(guī)定?，嚴(yán)格無菌?操作，防止?醫(yī)院感染病?例發(fā)生。若?有醫(yī)院感染?病例，及時?填表報告。?（11）?病人出院時?須經(jīng)上級醫(yī)?師批準(zhǔn)，應(yīng)?注明出院醫(yī)?囑并交代注?意事項。?3.病房主?治醫(yī)師（?1）及時對?下級醫(yī)師開?出的醫(yī)囑進?行審核，對?下級醫(yī)師的?操作進行必?要的指導(dǎo)。?（2）新?入院的普通?病人要在_?___小時?內(nèi)進行首次?查房。除對?病史和查體?的補充外，?查房內(nèi)容要?求有：①?診斷及診斷?依據(jù)；②?必要的鑒別?診斷；③?治療原則；?④診治中?的注意事項?。（3）?新入院的急?、危、重病?人隨時檢查?、處理，并?向上級醫(yī)師?匯報病情。?（4）及?時檢查、修?改下級醫(yī)師?書寫的病歷?，把好出院?病歷質(zhì)量關(guān)?，并在病?歷首頁簽名?。（5）?入院___?_天未能確?診或有跨專?業(yè)病種的病?例時應(yīng)及時?舉行科內(nèi)或?科間會診。?（6）待?診病人在入?院____?周內(nèi)仍診斷?不明時，向?主任請示病?例討論或院?內(nèi)會診。?（7）按科?室規(guī)定正確?分級使用抗?生素和?？?用藥。（?8）手術(shù)和?介入治療前?親自檢查病?人，做好術(shù)?前準(zhǔn)備，按?手術(shù)分級管?理標(biāo)準(zhǔn)擬訂?嚴(yán)密的手術(shù)?方案并實施?。術(shù)后即刻?完成術(shù)后記?錄，___?_小時完成?手術(shù)記錄。?（9）術(shù)?后嚴(yán)密觀察?患者病情變?化，并做好?術(shù)后工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈患?者出院的審?批手續(xù)，并?向上級醫(yī)師?匯報。4?.病房主任?（副主任）?醫(yī)師（1?）組織或參?與制定本科?質(zhì)量管理方?案、各項規(guī)?章制度、診?療和操作常?規(guī)。（2?）指導(dǎo)下級?醫(yī)師做好醫(yī)?療工作，督?促檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行各?項制度和診?療常規(guī)。?（3）對新?入院的普通?病人要求_?___小時?內(nèi)進行首次?查房；危重?病人至少每?日查房__?__次；病?人病情變化?應(yīng)隨時查房?；每周組織?全科查房_?___次。?（4）查?房內(nèi)容除對?病史和查體?的補充外，?普通病人應(yīng)?有：①診?斷及其診斷?依據(jù)；②?鑒別診斷；?③治療原?則；④有?關(guān)方面的新?進展。未確?診病人應(yīng)有?：①鑒別?診斷；②?明確的診斷?思路和方法?；③擬定?相應(yīng)的治療?措施。危重?病人應(yīng)有：?①當(dāng)前的?主要問題；?②解決主?要問題的方?法。（5?）疑難病例?及入院__?__周未確?診病例，組?織科內(nèi)討論?或院內(nèi)會診?，必要時向?醫(yī)務(wù)處申請?院外會診或?遠(yuǎn)程會診。?（6）指?導(dǎo)和監(jiān)督下?級醫(yī)師正確?分級使用抗?生素和專科?用藥。（?7）組織術(shù)?前和重要治?療前病例討?論，指導(dǎo)下?級醫(yī)師做好?術(shù)中、術(shù)后?醫(yī)療工作。?重大手術(shù)和?重要治療要?親自參加。?（8）審?批未愈患者?出院，并指?導(dǎo)病人出院?后的繼續(xù)治?療。（9?）審簽主治?醫(yī)師審查的?轉(zhuǎn)科、出院?病歷。5?、其他：?（1）、急?診搶救病人?院后開始處?置時間≤_?___分鐘?。（2）?、院內(nèi)急會?診到位時間?≤____?分鐘。（?3）、急診?檢查一般項?目報告出結(jié)?果時間≤_?___小時?。平診檢查?一般項目?報告時間≤?____小?時。（二?）終末控制?指標(biāo)如下：?1、出入?院診斷符合?率≥___?_%2、?急重癥搶救?成功率≥_?___%?3、無菌甲?級愈合率≥?____%?，無菌切口?感染率≤_?___%?4、病床使?用率≥__?__%5?、院內(nèi)感染?率≤___?_%，漏報?率為06?、傳染病漏?報率為0?7、合理使?用抗生素?8、平均住?院天數(shù)，平?均門診人次?。9、平?均門診人次?醫(yī)療費用。?10、單?病種人均住?院費用。?11、病歷?質(zhì)量甲級率?≥____?%，不能出?現(xiàn)丙級病歷?。12、?臨床與放射?診斷符合率?≥____?%13、?臨床診斷與?病理診斷符?合率≥__?__%1?4、三日確?認(rèn)率≥__?__%1?5、___?_片甲級率?≥____?%，不能出?現(xiàn)丙級1?6、麻醉死?亡率＜__?__%1?7、化驗室?質(zhì)控vis?＜150?18、門診?病歷合格率?≥____?%四、檢?查考核辦法?：1、科?主任每周組?織質(zhì)管小組?進行自查。?制度不落實?的，每次扣?____分?；執(zhí)行不?完整的，每?項扣___?_分。各項?扣分均到個?人，并與個?人獎金掛鉤?。2、醫(yī)?務(wù)部每周對?各科室抽查?____次?。診療環(huán)節(jié)?中的質(zhì)量問?題，每項指?標(biāo)扣個人_?___分，?扣主任__?__分；統(tǒng)?計指標(biāo)，每?項不達(dá)標(biāo)扣?個人___?_分，科主?任____?分。3、?每分分值按?醫(yī)院員工手?冊之規(guī)定執(zhí)?行。醫(yī)療?質(zhì)量管理考?核細(xì)則樣本?（二）醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之本?，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必然?產(chǎn)生良好的?社會效益和?經(jīng)濟效益。?為保證我院?在醫(yī)療市場?競爭中保持?優(yōu)勢、不斷?發(fā)展，根據(jù)?我院具體情?況，特制定?我院醫(yī)療質(zhì)?量管理制度?，以求正確?有效地實施?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療?質(zhì)量管理，?提高醫(yī)療質(zhì)?量，確保醫(yī)?療安全。?一、指導(dǎo)思?想（一）?、實行全面?質(zhì)量管理和?全程質(zhì)量控?制。建立從?患者就醫(yī)到?離院，包括?門診醫(yī)療、?病房醫(yī)療和?部分院外醫(yī)?療活動的全?程質(zhì)量控制?流程和全程?質(zhì)量管理體?系。明確管?控內(nèi)容并將?其納入醫(yī)療?管理部門的?日常工作，?實施動態(tài)監(jiān)?控并與科室?目標(biāo)責(zé)任制?結(jié)合，保證?質(zhì)控措施的?落實。（?二）、以規(guī)?章制度和醫(yī)?療常規(guī)為依?據(jù)，本制度?將在運行中?不斷修訂完?善。（三?）、強化各?項醫(yī)療技術(shù)?細(xì)節(jié)控制，?認(rèn)真落實各?項醫(yī)療核心?制度，將醫(yī)?務(wù)人員的醫(yī)?療行為最大?限地引導(dǎo)到?醫(yī)療規(guī)范中?來。（四?）、質(zhì)量控?制部門有計?劃、有針對?性地進行干?預(yù)，對多因?素影響或多?項診療活動?協(xié)同作用的?質(zhì)量問題，?進行專門調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?全程醫(yī)療質(zhì)?量控制系統(tǒng)?由醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會、科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組的院?、科兩級管?理____?組成。（?一）、醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會由院領(lǐng)導(dǎo)?、專家教授?、醫(yī)教科、?護理部負(fù)責(zé)?人組成，院?長任主任，?院長是醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作的第一責(zé)?任者。醫(yī)療?質(zhì)量控制辦?公室（醫(yī)務(wù)?部）作為常?設(shè)的辦事機?構(gòu)。其職責(zé)?分述如下：?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會職責(zé)?（1）、教?育各級醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，改進醫(yī)?療作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)度?，增強質(zhì)量?意識。保證?醫(yī)療安全，?嚴(yán)防差錯事?故。（2?）、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療、?護理方面的?規(guī)章制度，?并制定各項?質(zhì)量評審要?求和獎懲制?度。（3?）、掌握各?科室診斷、?治療、護理?等醫(yī)療質(zhì)量?情況.及時?制定措施，?不斷提高醫(yī)?療護理質(zhì)量?。（4）?、對重大醫(yī)?療、護理質(zhì)?量問題進行?鑒定，對醫(yī)?療護理質(zhì)量?中存在的問?題，提出整?改要求。?（5）、定?期向全院通?報重大醫(yī)療?、護理質(zhì)量?情況和處理?決定。（?6）、對院?內(nèi)有關(guān)醫(yī)療?管理的體制?變動，質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)的修定?進行討論，?提出建議，?提交院長辦?公會審議。?2、醫(yī)療?質(zhì)量控制辦?公室職責(zé)?（1）、醫(yī)?療質(zhì)量控制?辦公室接受?主管院長和?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會的?領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)?院全程醫(yī)療?質(zhì)量進行監(jiān)?控。（2?）、定期_?___會議?收集科室主?任和質(zhì)控小?組反映的醫(yī)?療質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控制?過程中存在?的問題和矛?盾。（3?）、抽查各?科室住院環(huán)?節(jié)質(zhì)量，提?出干預(yù)措施?并向主管院?長或醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會匯報?。（4）?收集門診和?病案質(zhì)控組?反饋的各科?室終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)?果，分析、?確認(rèn)后，通?報相應(yīng)科室?人員并提出?整改意見。?（5）、?每季度向醫(yī)?院提出全程?醫(yī)療質(zhì)量量?化考核結(jié)果?，以便與績?效工資掛鉤?。（6）?、定期編輯?醫(yī)療質(zhì)量簡?報和不良醫(yī)?療文件在院?內(nèi)部網(wǎng)上公?布。（二?）、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組職責(zé)?科室是醫(yī)療?質(zhì)量管理體?系的重要組?成部分，科?主任是科室?醫(yī)療質(zhì)量的?第一責(zé)任者??？剖屹|(zhì)控?小組職責(zé)如?下：（1?）、各科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組由科?主任或副主?任、護士長?和其他相關(guān)?人員___?_人組成。?（2）、?結(jié)合本專業(yè)?特點及發(fā)展?趨勢，制定?及修訂本科?室疾病診療?常規(guī)、藥物?使用規(guī)范并?____實?施，責(zé)任落?實到個人，?與績效工資?掛鉤。（?3）、定期?____各?級人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護理?常規(guī)，強化?質(zhì)量意識。?（4）、?參加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室的?會議，反映?問題。收集?與本科室有?關(guān)的問題，?提出整改措?施。三、?醫(yī)療質(zhì)量控?制指標(biāo)（?一）過程控?制指標(biāo)如下?：1.門?診醫(yī)師（?1）嚴(yán)格執(zhí)?行首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制。?（2）詢問?病史詳細(xì)、?物理檢查認(rèn)?真，要有初?步診斷。?（3）門診?病歷書寫完?整、規(guī)范、?準(zhǔn)確。（?4）合理檢?查，申請單?書寫規(guī)范。?（5）具?體用藥在病?歷中記載。?（6）藥?物用法、用?量、療程和?配伍合理。?（7）處?方書寫合格?。（8）?第二次就診?診斷未明確?者，接診醫(yī)?師應(yīng)。a.?建議專科就?診；b.請?上級醫(yī)師診?視；c.收?住院。（?9）第三次?就診診斷仍?未明確者，?接診醫(yī)師應(yīng)?。a.收住?院；b.患?者拒絕住院?需履行簽字?手續(xù)。（?10）按專?科收治病人?。（11?）按病情需?要，注明特?殊入院方式?。車送或陪?護。2.?病房住院醫(yī)?師（1）?病人入院_?___分鐘?內(nèi)進行檢查?并作出初步?處理。（?2）急、危?、重病人應(yīng)?即刻處理并?向上級醫(yī)師?報告。（?3）按規(guī)定?時間完成病?歷書寫（普?通病人__?__小時、?危重病人_?___小時?內(nèi)完成；首?次病程記錄?當(dāng)班完成，?急診病人術(shù)?前完成）。?（4）病?歷書寫完整?、規(guī)范，不?得缺項。?（5）__?__小時內(nèi)?完成血、尿?、便化驗，?并根據(jù)病情?盡快完成肝?、腎功能、?胸透和其它?所需的?？?檢查。（?6）按專科?診療常規(guī)制?定初步診療?方案。（?7）對所管?病人，每天?至少上、下?午各巡診一?次。（8?）按規(guī)定時?間及要求完?成病程記錄?（會診、術(shù)?前討論、術(shù)?前小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入、?特殊治療、?病人家屬談?話和簽字、?出院小節(jié)和?死亡討論等?一切醫(yī)療活?動均應(yīng)有詳?細(xì)的記錄）?。（9）?對所管病人?的病情變化?應(yīng)及時向上?級醫(yī)師匯報?。（10?）診療過程?應(yīng)遵守消毒?隔離規(guī)定，?嚴(yán)格無菌操?作，防止醫(yī)?院感染病例?發(fā)生。若有?醫(yī)院感染病?例，及時填?表報告。?（11）病?人出院時須?經(jīng)上級醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)注?明出院醫(yī)囑?并交代注意?事項。3?.病房主治?醫(yī)師（1?）及時對下?級醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進行?審核，對下?級醫(yī)師的操?作進行必要?的指導(dǎo)。?（2）新入?院的普通病?人要在__?__小時內(nèi)?進行首次查?房。除對病?史和查體的?補充外，查?房內(nèi)容要求?有：①診?斷及診斷依?據(jù)；②必?要的鑒別診?斷；③治?療原則；?④診治中的?注意事項。?（3）新?入院的急、?危、重病人?隨時檢查、?處理，并向?上級醫(yī)師匯?報病情。?（4）及時?檢查、修改?下級醫(yī)師書?寫的病歷，?把好出院病?歷質(zhì)量關(guān)，?并在病歷?首頁簽名。?（5）入?院____?天未能確診?或有跨專業(yè)?病種的病例?時應(yīng)及時舉?行科內(nèi)或科?間會診。?（6）待診?病人在入院?____周?內(nèi)仍診斷不?明時，向主?任請示病例?討論或院內(nèi)?會診。（?7）按科室?規(guī)定正確分?級使用抗生?素和?？朴?藥。（8?）手術(shù)和介?入治療前親?自檢查病人?，做好術(shù)前?準(zhǔn)備，按手?術(shù)分級管理?標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)方?案并實施。?術(shù)后即刻完?成術(shù)后記錄?，____?小時完成手?術(shù)記錄。?（9）術(shù)后?嚴(yán)密觀察患?者病情變化?，并做好術(shù)?后工作。?（10）負(fù)?責(zé)治愈患者?出院的審批?手續(xù)，并向?上級醫(yī)師匯?報。4.?病房主任（?副主任）醫(yī)?師（1）?____或?參與制定本?科質(zhì)量管理?方案、各項?規(guī)章制度、?診療和操作?常規(guī)。（?2）指導(dǎo)下?級醫(yī)師做好?醫(yī)療工作，?督促檢查下?級醫(yī)師執(zhí)行?各項制度和?診療常規(guī)。?（3）對?新入院的普?通病人要求?____小?時內(nèi)進行首?次查房；危?重病人至少?每日查房_?___次；?病人病情變?化應(yīng)隨時查?房；每周_?___全科?查房___?_次。（?4）查房內(nèi)?容除對病史?和查體的補?充外，普通?病人應(yīng)有：?①診斷及?其診斷依據(jù)?；②鑒別?診斷；③?治療原則；?④有關(guān)方?面的新進展?。未確診病?人應(yīng)有：?①鑒別診斷?；②明確?的診斷思路?和方法；?③擬定相應(yīng)?的治療措施?。危重病人?應(yīng)有：①?當(dāng)前的主要?問題；②?解決主要問?題的方法。?（5）疑?難病例及入?院____?周未確診病?例，___?_科內(nèi)討論?或院內(nèi)會診?，必要時向?醫(yī)務(wù)處申請?院外會診或?遠(yuǎn)程會診。?（6）指?導(dǎo)和監(jiān)督下?級醫(yī)師正確?分級使用抗?生素和專科?用藥。（?7）___?_術(shù)前和重?要治療前病?例討論，指?導(dǎo)下級醫(yī)師?做好術(shù)中、?術(shù)后醫(yī)療工?作。重大手?術(shù)和重要治?療要親自參?加。（8?）審批未愈?患者出院，?并指導(dǎo)病人?出院后的繼?續(xù)治療。?（9）審簽?主治醫(yī)師_?___的轉(zhuǎn)?科、出院病?歷。5、?其他：（?1）、急診?搶救病人院?后開始處置?時間≤__?__分鐘。?（2）、?院內(nèi)急會診?到位時間≤?____分?鐘。（3?）、急診檢?查一般項目?報告出結(jié)果?時間≤__?__小時。?平診檢查一?般項目報?告時間≤_?___小時?。（二）?終末控制指?標(biāo)如下：?1、出入院?診斷符合率?≥____?%2、急?重癥搶救成?功率≥__?__%3?、無菌甲級?愈合率≥_?___%，?無菌切口感?染率≤__?__%4?、病床使用?率≥___?_%5、?院內(nèi)感染率?≤____?%，漏報率?為06、?傳染病漏報?率為07?、合理使用?抗生素8?、平均住院?天數(shù)，平均?門診人次。?9、平均?門診人次醫(yī)?療費用。?10、單病?種人均住院?費用。1?1、病歷質(zhì)?量甲級率≥?____%?，不能出現(xiàn)?丙級病歷。?12、臨?床與放射診?斷符合率≥?____%?13、臨?床診斷與病?理診斷符合?率≥___?_%14?、三日確認(rèn)?率≥___?_%15?、____?片甲級率≥?____%?，不能出現(xiàn)?丙級16?、麻醉死亡?率＜___?_%17?、化驗室質(zhì)?控vis＜?1501?8、門診病?歷合格率≥?____%?四、檢查?考核辦法：?1、科主?任每周__?__質(zhì)管小?組進行自查?。制度不落?實的，每次?扣____?分；執(zhí)行?不完整的，?每項扣__?__分。各?項扣分均到?個人，并與?個人獎金掛?鉤。2、?醫(yī)務(wù)部每周?對各科室抽?查____?次。診療環(huán)?節(jié)中的質(zhì)量?問題，每項?指標(biāo)扣個人?____分?，扣主任_?___分；?統(tǒng)計指標(biāo)，?每項不達(dá)標(biāo)?扣個人__?__分，科?主任___?_分。3?、每分分值?按醫(yī)院員工?手冊之規(guī)定?執(zhí)行。醫(yī)?療質(zhì)量管理?考核細(xì)則樣?本（三）?一、醫(yī)療質(zhì)?量管理內(nèi)容?（一）基?礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?管理基礎(chǔ)?醫(yī)療質(zhì)量管?理是指醫(yī)院?人力資源、?財務(wù)管理、?醫(yī)院的管理?制度、醫(yī)院?環(huán)境、設(shè)施?、醫(yī)療設(shè)備?、業(yè)務(wù)技術(shù)?、藥品供應(yīng)?、后勤保障?、信息方面?的管理，是?醫(yī)療質(zhì)量管?理中最基本?的一環(huán)。?1、制度建?設(shè)。建立健?全（1）工?作制度、崗?位職責(zé)；（?2）診療規(guī)?范操作技術(shù)?、常規(guī)；（?3）醫(yī)療流?程；（4）?醫(yī)療質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)。?2、人力資?源管理。按?照一級甲等?醫(yī)院要求和?我院規(guī)模，?合理設(shè)置科?室，合理安?排人員，做?到合理、高?效、優(yōu)質(zhì)服?務(wù)，充分調(diào)?動人員的積?極性。3?、服務(wù)臨床?一線。醫(yī)務(wù)?科、護理部?、辦公室、?產(chǎn)物科、后?勤科、供應(yīng)?室、等科室?、深入到一?線，服務(wù)到?臨床一線，?堅持下送下?收。4、?方便快捷舒?適服務(wù)，讓?病人滿意服?務(wù)。掛號交?費合一縮短?時間，未檢?查完或門診?病人未看完?，搶救病人?未脫離危險?不下班，設(shè)?立院長信箱?、意見箱、?意見薄，為?病員煎藥，?有水服藥，?為病人導(dǎo)醫(yī)?，診費公開?，提供查詢?，保持清潔?安靜的舒適?環(huán)境等。?（二）環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理：?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)務(wù)人員?利用醫(yī)療技?術(shù)為患者提?高診斷和治?療過程中體?現(xiàn)出來的，?醫(yī)療服務(wù)的?提供過程與?實現(xiàn)同時進?行，很難對?醫(yī)療服務(wù)進?行檢查，即?合格后校對?，因此環(huán)節(jié)?質(zhì)量直接影?響到醫(yī)療質(zhì)?量，且醫(yī)療?服務(wù)對象是?人，服務(wù)過?程中出現(xiàn)不?合格可能產(chǎn)?生嚴(yán)重后果?，且難以糾?正，可見，?環(huán)節(jié)質(zhì)量管?理十分重要?。1、職?工自覺履行?好崗位職責(zé)?。全院各崗?位人員都有?自己的崗位?職責(zé)，必須?嚴(yán)格自覺履?行好，否則?為崗位不作?為或不能勝?任崗位工作?。每個崗位?人員履行好?職責(zé)是環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理重?要一環(huán)，自?覺履職，自?覺接受院、?科兩級檢查?，院科要經(jīng)?常開展履職?教育。2?、抓好科室?質(zhì)量管理。?科室質(zhì)量管?理是環(huán)節(jié)管?理的中間環(huán)?節(jié)、關(guān)鍵環(huán)?節(jié)，能及時?發(fā)現(xiàn)及糾正?醫(yī)療過程中?的質(zhì)量問題??？浦魅?、?護士長是科?室質(zhì)量管理?負(fù)責(zé)人，要?狠抓落實。?3、抓好?環(huán)節(jié)中的重?點環(huán)節(jié)和薄?弱環(huán)節(jié)。?⑴、抓好二?級行政查房?、會診、病?例討論、手?術(shù)審批、轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院、分?科收治等制?度的貫徹落?實。⑵、?抓好查對工?作。⑶、?做好危重病?人、手術(shù)期?病人和特殊?病人的管理?。⑷、抓?好臨床輸血?管理。確保?用血安全。?⑸、抓好?急診急救工?作，對急診?科應(yīng)急反應(yīng)?、人員、設(shè)?備、急救藥?品等情況隨?時抽查。?⑹、抓好值?班制度，節(jié)?假日值班技?術(shù)力量要保?證，做好交?接班及報告?書寫，經(jīng)常?隨機抽查（?特別是節(jié)假?日夜班間抽?查）在崗位?情況。⑺?、做好病歷?書寫和管理?，及時客觀?準(zhǔn)確書寫，?上級醫(yī)師及?時修改簽名?，按時歸檔?，妥善保存?，歸檔病例?不得修改、?返回，原則?上不借閱。?⑻、做好?溝通工作。?一方面做好?醫(yī)患溝通工?作并做好談?話記錄，并?一方面做好?院內(nèi)上下、?科室之間、?同事之間工?作的溝通，?確保質(zhì)量管?理的決定及?時執(zhí)行，工?作上能互相?協(xié)作，確保?工作正常運?轉(zhuǎn)。⑼、實?施零缺陷管?理，防止差?錯事故發(fā)生?。⑽、持證?上崗，嚴(yán)格?執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。?⑾、抓好?特色科室、?重點科室質(zhì)?量管理，提?高診斷、治?療質(zhì)量。?⑿、在醫(yī)療?進程中，下?一個工作環(huán)?節(jié)有責(zé)任監(jiān)?督上一個工?作環(huán)節(jié)，如?發(fā)生劃價、?發(fā)藥錯誤、?處方差錯，?只能由醫(yī)務(wù)?人員核對后?糾正，嚴(yán)禁?由病人跑路?。⒀、病人?出院結(jié)帳時?，帳目核對?由科室內(nèi)部?核對，禁止?病人參與核?對工作，杜?絕病人往返?跑路。（?三）終未醫(yī)?療質(zhì)量管理?：1、單?病種管理：?（1）、?確定單病種?。能反映醫(yī)?院、科室醫(yī)?療工作重心?，選常見多?發(fā)病疾病順?位排列前_?___種疾?病作為單病?種，如闌尾?炎、剖宮產(chǎn)?。（2）?、規(guī)范診療?方案。（?3）、制定?治愈好轉(zhuǎn)率?、死亡率、?平均醫(yī)療費?用。（4?）、分析與?評價：是否?為納入標(biāo)準(zhǔn)?，是否符合?診療規(guī)范，?治愈好轉(zhuǎn)率?、平均醫(yī)?療費用是否?達(dá)到目標(biāo)，?找出問題，?進行分析、?評價，每季?度____?次，并督促?整改。2?、質(zhì)量指標(biāo)?管理。醫(yī)療?質(zhì)量總指標(biāo)?年初分解下?達(dá)各科室，?年終總結(jié)時?，醫(yī)院質(zhì)量?指標(biāo)院、科?分別統(tǒng)計，?實行月報、?季報、半年?報、年報，?主要是月報?進行管理，?定期分析評?價，特別是?指標(biāo)中“三?日確診率”?、“入出院?診斷符合率?”、“術(shù)前?術(shù)后診斷符?合率”、“?危重病人搶?救成功率”?、“治愈好?轉(zhuǎn)率”、“?無菌手術(shù)切?口感染率”?、“醫(yī)院感?染發(fā)生率”?、“傳染病?報告率”等?重點考核內(nèi)?容。二、?醫(yī)療質(zhì)量控?制醫(yī)療質(zhì)?量控制是指?依據(jù)所得信?息，使醫(yī)療?機構(gòu)工作人?員的質(zhì)量偏?差保允許范?圍內(nèi)，分基?礎(chǔ)質(zhì)量控制?、醫(yī)療過程?質(zhì)量控制、?醫(yī)療終未質(zhì)?量控制方法?，由質(zhì)量管?理小組負(fù)責(zé)?醫(yī)療質(zhì)量控?制。醫(yī)療?質(zhì)量改進是?指為提高醫(yī)?療服務(wù)質(zhì)量?，提高醫(yī)療?活動和過程?中的效益和?效率所采取?的各種措施?，醫(yī)療質(zhì)量?改進中主要?是改進分析?，制定與落?實改進方案?、評價改進?效果。1?、醫(yī)療質(zhì)量?控制的職責(zé)?：（1）?、上級醫(yī)（?護）師負(fù)責(zé)?對下級醫(yī)（?護）師醫(yī)療?質(zhì)量的督促?檢查與整改?。（2）?、科室主任?（護士長）?及科室質(zhì)量?管理小組負(fù)?責(zé)對全科醫(yī)?療護理質(zhì)量?的督促檢查?與整改。?（3）