子宮肌瘤和動(dòng)脈栓塞治療課件

子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療

(uterinearteryembolization,UAE)

子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療

(uterinearteryem1子宮肌瘤子宮平滑肌瘤（uterineleiomyoma）簡(jiǎn)稱子宮肌瘤（uterinemyoma），由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。生育年齡女性最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲，41～50歲為高峰，占54.9％，20歲組和60歲以上組少見(jiàn)。資料統(tǒng)計(jì)，30歲以上女性發(fā)病率高達(dá)20％～30％，約占女性良性腫瘤的51.78％。10％～30％有癥狀。常見(jiàn)癥狀是月經(jīng)過(guò)頻、過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，貧血發(fā)生率增加，體質(zhì)下降。粘膜下肌瘤出血幾率達(dá)100％，肌壁間和漿膜下肌瘤出血率為76％和36％。2023/8/82子宮肌瘤子宮平滑肌瘤（uterineleiomyoma）UTERINEFIBROIDBenigntumorofuterinesmoothmuscle

Fibroidsarenotthoughttobepre-cancerous

Alsoknownasmyomas（肌瘤）

orleiomyomas（平滑肌瘤）

Types:submucosal,intramural,andsubserosal2023/8/83UTERINEFIBROIDBenigntumorofLOCATIONOFUTERINEFIBROIDS2023/8/84LOCATIONOFUTERINEFIBROIDS202023/8/852023/7/315SYMPTOMSOFUTERINEFIBROIDSMenorrhagia（Heavierandlongermenstrualbleeding）,sometimeswithpassageofbloodclots.Anemiacanoccurifbleedingissevere

Pain,pressure,orfeelingoffullnessintheabdomen,pelvisorlowerback

Frequenturinationorconstipation（便秘）

Painandbleedingduringorafterintercourse

Infertilityormiscarriage2023/8/86SYMPTOMSOFUTERINEFIBROIDSMeTREATMENTsurgerymicropunctureUAEHIFURFmedicationChinesetraditionmedicine2023/8/87TREATMENTsurgery2023/7/317HYSTERECTOMYSurgicalremovalofuterusandfibroids,performedthroughabdominalincisionoroccasionallyvaginally,sometimeswithalaparoscopeAdvantages:100%Curative,Noriskoffuturecancer,WellestablishedprocedureDisadvantages:majorsurgerywithpotentialsurgicalcomplications:ureteralinjury,infection,adhesions(scarring),lossofchildbearingpotential:emotional?sexual?2023/8/88HYSTERECTOMYSurgicalremovaloMYOMECTOMYIndividualfibroidsareresectedthroughanabdominalincisionorsometimeswithalaparoscopeorhysteroscope

Advantages:Fertilitycanbepreserved,wellestablishedprocedure,lessinvasiveiflaparoscopicorhysteroscopic2023/8/89MYOMECTOMYIndividualfibroidsMYOMECTOMYDISADVANTAGES

Potentialsurgicalcomplicationsaswithhysterectomy

Onlypartofuterusistreatedandrecurrencecanoccur

15to25%needrepeatprocedureusuallyhysterectomy

Notallfibroidsamenabletomyomectomy

Adhesionscanleadtoinfertility2023/8/810MYOMECTOMYDISADVANTAGESPoten術(shù)式選擇目的：除去肌瘤、消除癥狀要求：最佳術(shù)式、最佳效果術(shù)式宜簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥，不影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。2023/8/811術(shù)式選擇目的：除去肌瘤、消除癥狀2023/7/3111術(shù)式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)子宮全切術(shù)（包括經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡）可以完整地切除病變子宮、無(wú)復(fù)發(fā)A:斷扎附件容易影響卵巢血供，致卵巢功能早衰B:破壞了盆底的完整性C:縮短了陰道、影響性生活D:手術(shù)難度、易出血、損傷泌尿道子宮次全切除術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可以避免全切術(shù)的大部分缺點(diǎn)A:存在子宮頸殘端癌的可能性B:仍有影響卵巢功能的問(wèn)題存在子宮筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)避免了子宮全切術(shù)和子宮次全切除術(shù)的缺點(diǎn)術(shù)后對(duì)卵巢功能仍有影響子宮體中心切除術(shù)不斷扎子宮附件，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷相對(duì)減少，無(wú)泌尿道損傷的危險(xiǎn)性出血相對(duì)較多，仍存在子宮頸殘端癌的可能性子宮肌瘤切除術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡、宮腔鏡）保留子宮，不影響卵巢功能，保留妊娠機(jī)會(huì)復(fù)發(fā)率20％～25％；妊娠、分娩時(shí)子宮破裂危險(xiǎn)術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)比較2023/8/812術(shù)式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)子宮全切術(shù)（包括經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹“individualproject”

symptomAgedemandofbearingsizepositioncondition2023/8/813“individualproject”

symptom2UAE1991年，法國(guó)婦科專家JacquesRavina用子宮動(dòng)脈術(shù)前栓塞來(lái)減少術(shù)中出血，偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的病人已不需手術(shù)了。1994年Ravina首次報(bào)道將UAE應(yīng)用于子宮肌瘤的治療2023/8/814UAE1991年，法國(guó)婦科專家JacquesRavinaUAE機(jī)理1.栓塞子宮動(dòng)脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌瘤去血管化。正常子宮肌層有完善的交通血管網(wǎng)（雙側(cè)子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等），不會(huì)壞死；子宮肌瘤的血供主要依靠雙側(cè)子宮動(dòng)脈，新生的腫瘤血管為肌瘤提供終端營(yíng)養(yǎng)，其為一獨(dú)立的新生血管網(wǎng)，無(wú)儲(chǔ)備的交通血管；2023/8/815UAE機(jī)理1.栓塞子宮動(dòng)脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌2.肌瘤細(xì)胞分裂程度相對(duì)活躍，對(duì)缺血缺氧耐受力較差，致肌瘤平滑肌細(xì)胞變性壞死，肌瘤細(xì)胞總數(shù)明顯減少，致瘤體萎縮；3.肌瘤細(xì)胞壞死致其自分泌（雌激素）現(xiàn)象消失，對(duì)子宮平滑肌的刺激消失，避免復(fù)發(fā)。UAE機(jī)理2023/8/8162.肌瘤細(xì)胞分裂程度相對(duì)活躍，對(duì)缺血缺氧耐受力較差，致肌瘤平子宮的血供2023/8/817子宮的血供2023/7/31172023/8/8182023/7/3118子宮動(dòng)脈分支升支{降支：子宮頸、陰道上部弓狀動(dòng)脈宮底支輸卵管支卵巢支2023/8/819子宮動(dòng)脈分支弓狀動(dòng)脈2023/7/31192023/8/8202023/7/3120DSA2023/8/821DSA2023/7/31212023/8/8222023/7/3122旋轉(zhuǎn)DSA2023/8/823旋轉(zhuǎn)DSA2023/7/3123子宮肌瘤的血供大部分由雙側(cè)子宮動(dòng)脈同時(shí)供血少數(shù)由單側(cè)子宮動(dòng)脈供血肌瘤完全由右側(cè)子宮動(dòng)脈供血2023/8/824子宮肌瘤的血供大部分由雙側(cè)子宮動(dòng)脈同時(shí)供血肌瘤完全由右側(cè)子宮雙側(cè)供血2023/8/825雙側(cè)供血2023/7/3125動(dòng)脈末期實(shí)質(zhì)期2023/8/826動(dòng)脈末期實(shí)質(zhì)期2023/7/3126子宮肌瘤為良性腫瘤，不會(huì)惡變（肉瘤變0.1％～0.6％），且在更年期后子宮肌瘤將自行萎縮因此，只要癥狀改善，治療目的就達(dá)到了，與惡性腫瘤非要徹底切除的治療原則有本質(zhì)的不同。2023/8/827子宮肌瘤為良性腫瘤，不會(huì)惡變（肉瘤變0.1％～0.6％），且UAE適應(yīng)證與手術(shù)治療的適應(yīng)證基本相同：1.育齡期女性，絕經(jīng)期前；2.肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過(guò)多及壓迫癥狀明顯；3.保守治療（藥物治療及肌瘤切除術(shù)）無(wú)效或復(fù)發(fā)者；4.拒絕手術(shù)要求保留子宮及生育功能者；5.有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者；6.經(jīng)本人同意選擇行栓塞治療者；7.無(wú)癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑＞4cm；8.無(wú)癥狀性肌瘤，直徑《4cm，病人心理負(fù)擔(dān)重，要求治療者；9.體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；10.巨大子宮肌瘤子宮切除前的栓塞治療，利于減少術(shù)中出血。2023/8/828UAE適應(yīng)證與手術(shù)治療的適應(yīng)證基本相同：2023/7/31UAE相對(duì)禁忌證1.穿刺部位感染；2.妊娠或可疑妊娠者；3.盆腔炎或陰道炎未治愈者；4.心、肝、腎等重要器官功能障礙；5.急性炎癥期或體溫在37.5oC以上；6.嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。2023/8/829UAE相對(duì)禁忌證1.穿刺部位感染；2023/7/3129UAE禁忌證1.妊娠；2.懷疑子宮平滑肌肉瘤；3.與附件腫塊無(wú)法鑒別；4.子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速懷疑肉瘤變；5.帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤；6.子宮動(dòng)靜脈瘺；7.多種對(duì)比劑過(guò)敏史；8.嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。2023/8/830UAE禁忌證1.妊娠；2023/7/3130術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備婦科檢查、血常規(guī)凝血分析、肝腎功能、心電圖、胸透、碘過(guò)敏試驗(yàn)、抗感染、備皮等特殊術(shù)前檢查和準(zhǔn)備超聲檢查黑白超聲：彩色超聲2.診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤；了解肌瘤與宮腔的關(guān)系3.MRI4.穿刺活檢5.宮腔鏡2023/8/831術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備特殊術(shù)前檢查和準(zhǔn)備2023/7/3栓塞材料聚乙烯醇（polyvinylalcohol,PVA）顆粒，直徑500~700um（Ivalon）真絲線段明膠海綿碘化油＋平陽(yáng)霉素2023/8/832栓塞材料聚乙烯醇（polyvinylalcohol,2023/8/8332023/7/3133操作步驟股動(dòng)脈穿刺超選擇性插管至子宮動(dòng)脈注入栓塞劑2023/8/834操作步驟2023/7/3134UAE技術(shù)難點(diǎn)超選擇性動(dòng)脈插管技術(shù)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的應(yīng)用2023/8/835UAE技術(shù)難點(diǎn)超選擇性動(dòng)脈插管技術(shù)2023/7/31352023/8/8362023/7/31362023/8/8372023/7/3137PREandPOSTUAE2023/8/838PREandPOSTUAE2023/7/31382023/8/8392023/7/31392023/8/8402023/7/31402023/8/8412023/7/31412023/8/8422023/7/31422023/8/8432023/7/31432023/8/8442023/7/3144←治療前治療后三月→2023/8/845←治療前治療后三月→2023/7/31452023/8/8462023/7/31462023/8/8472023/7/31473M→2023/8/8483M→2023/7/31482023/8/8492023/7/3149F,242023/8/850F,242023/7/31506M

16M2023/8/8516M16M2023/7/3151OutcomeofUAE癥狀改善肌瘤縮小無(wú)需手術(shù)2023/8/852OutcomeofUAE癥狀改善2023/7/315病人耐受性利多卡因局麻，病人一直清醒，插管過(guò)程