醫(yī)保多元化支付方式改革思考(可外發(fā))

進(jìn)行多元化支付方式

改革的思考引言醫(yī)療保險費(fèi)用管理是世界性難題，有限的保障能力與日益增長的消費(fèi)需求、醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動兩個永恒的矛盾充斥在改革的進(jìn)程中，無可解決。因此，如何采取有效的手段，平衡各方利益，維持醫(yī)療市場的良性發(fā)展才是我們的出發(fā)點(diǎn)。

“支付方式”是醫(yī)保費(fèi)用管理的重要載體，選擇科學(xué)的、適宜的支付方式將是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方的共贏的關(guān)鍵所在。一、支付方式分類1、按項(xiàng)目付費(fèi)2、按服務(wù)量付費(fèi)（按床日打包）3、總額預(yù)付（以醫(yī)院為單位定期包干）4、DRGs-PPS（單病種類）

……二、按項(xiàng)目付費(fèi)依托于報銷目錄，逐個藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用，是國際公認(rèn)最為傳統(tǒng)的支付方式。我國自建國初一直使用至今，是現(xiàn)行的主流支付方式。優(yōu)勢：有利于調(diào)動醫(yī)院的工作積極性，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平的進(jìn)步；易于被醫(yī)院及患者理解認(rèn)識；操作方便。不足：衛(wèi)生管理部門對醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求，各醫(yī)院間治療同種疾病開展的項(xiàng)目差異很大，多服務(wù)即可多收入，為了追求利益最大化，為患者提供過度服務(wù)、高費(fèi)用服務(wù)，直至滋生誘導(dǎo)需求的不良現(xiàn)象，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源利用過度，醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲；此外，由于這種付費(fèi)方式需要醫(yī)療保險方對患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行逐項(xiàng)審核，管理成本也相對較高。小結(jié)：通觀全局，實(shí)行單一按項(xiàng)目付費(fèi)在我國現(xiàn)今醫(yī)療費(fèi)用增速過快，保障能力卻極為有限的大環(huán)境下，其不利于控制醫(yī)療費(fèi)用的弊病已成為我們管理中的重大缺陷，改革勢在必行。三、單病種付費(fèi)以單一疾病為單位，按事先確定的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，而不按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。2002年北京市開展了此項(xiàng)研究工作，通過組織專家論證得出疾病治療的臨床路徑，再結(jié)合對部分醫(yī)院2年來醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測加以佐證，于2004年以闌尾炎為切入點(diǎn)，首次在宣武醫(yī)院等六家醫(yī)院試行單病種付費(fèi)。部分醫(yī)院試行(半年至一年)總結(jié)試行情況,完善辦法全市推廣時時監(jiān)測,定期分析,合理調(diào)整制定單病種付費(fèi)試行辦法對疾病費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析專家論證臨床路徑1、單病種付費(fèi)推行流程目前已推出十九種疾病的單病種付費(fèi)辦法：闌尾炎、甲狀腺腫、白內(nèi)障、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、腹股溝疝、股疝、膽石癥、拇外翻九種疾病單病種付費(fèi)辦法已向全市推廣。青光眼、股骨骨折、肛周膿腫、肛裂、肛瘺、痔、子宮內(nèi)膜異位、乳腺良性腫瘤、前列腺增生、下肢靜脈曲張十種疾病目前仍在部分醫(yī)院試行。2、單病種付費(fèi)工作進(jìn)展（1）降低了虛高收費(fèi)，緩解了醫(yī)療費(fèi)用快速增長的趨勢。闌尾炎：3、單病種付費(fèi)的成效時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2000年33237.93272

2001年29878.233422.10%2002年9568.5376112.50%2003年156910.2473225.80%2004年1765847410.10%2005年223684255-10.30%2006年309284171-1.97%2007年351574136-0.84%2008年240773999-3.32%甲狀腺腫：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2000年2174135065

2001年23391247675.90%2002年191412533912%2003年185913601712.70%2004年1598115891-2.10%2005年1848105787-1.80%2006年2183105176-10.60%2007年222795064-2.16%2008年1555853175.00%白內(nèi)障：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2001年4806145768

2002年47421259022.30%2003年43591362425.80%2004年294610732517.40%2005年331217817711.60%2006年449997201-12%2007年480687126-1.04%2008年3470871540.40%卵巢良性腫瘤：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2002年357116310

2003年39011703011.40%2004年7481071331.50%2005年6991171410.10%2006年1162106444-9.80%2007年114496207-3.68%2008年833862430.58%子宮肌瘤：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2002年172812.56317

2003年207313.168488.40%2004年33341271364.20%2005年44161274955%2006年481910.76360-15.10%2007年4332105925-6.84%2008年284195722-3.43%腹股溝疝、股疝：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2002年1072136076

200390%2004年20351166043.60%2005年24221167442.10%2006年298295823-13.70%2007年1012125085-12.67%2008年901114933-3.00%膽石癥：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2003年751513625

2004年25261411513-15.50%2005年293013120304.50%2006年28021211312-6%2007年41801210306-8.89%2008年2990109626-6.60%拇外翻：時間段病例數(shù)次均住院日（天）次均費(fèi)用（元）費(fèi)用增長率2005年203136945

2006年282106188-10.90%2007年4901163051.89%2008年401105964-5.41%病種總例數(shù)例均減負(fù)（元）總減負(fù)額度（萬元）闌尾炎63401157734白內(nèi)障8225170140甲狀腺腫5519804444子宮73811098810卵巢20701091226腹股溝疝21261787380股疝649016膽石癥43771359595拇外翻11064224467總計(jì)37208

10213800

（2）減輕了參保人員的負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)院由原先的被動接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動進(jìn)行自我約束，從而使管理工作更加細(xì)致、深入及有針對性，有效節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生資源。（4）突破了報銷目錄的限制，醫(yī)生得到更大的自由用藥及治療空間。（5）簡化了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法，降低了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本。4、單病種付費(fèi)存在的問題（1）向復(fù)雜疾病推廣較為吃力單病種付費(fèi)最重要的步驟是確定疾病治療臨床路徑以測算合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，就我們目前所選擇的闌尾炎等疾病而言，基本屬于診斷明確、治療方式單一的外科常見、多發(fā)病，臨床路徑易于統(tǒng)一，而對于其他絕大部分疾病，臨床情況復(fù)雜，個體化差異大，很難建立明確的臨床路徑。（2）對醫(yī)院總體費(fèi)用控制力度有限

單病種付費(fèi)的支付行為是以疾病發(fā)生例數(shù)為單位計(jì)算的，沒有形成對醫(yī)院總體發(fā)生費(fèi)用的有效控制。部分醫(yī)院為追求更多經(jīng)濟(jì)效益，采取誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、分次治療、提高診斷級別等手法增加服務(wù)次數(shù)和收入；部分醫(yī)院利用目前單病種付費(fèi)僅局限于對住院治療進(jìn)行管理的特性，通過將以往住院發(fā)生項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到院前門診進(jìn)行的方式，減少住院治療成本，多賺取與病種支付標(biāo)準(zhǔn)間差額收益。（3）易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

由于病種支付標(biāo)準(zhǔn)固定，部分醫(yī)院從營利角度考慮，為降低成本，會減少必要服務(wù)及住院天數(shù)，從而危害到患者健康和利益，形成潛在的醫(yī)療質(zhì)量隱患。單病種付費(fèi)所取得的成效是顯而易見的，但對所有疾病都實(shí)行是不現(xiàn)實(shí)的，把它定位在用于部分臨床診斷明確、治療方法單一的常見病、多發(fā)病的管理上是最佳選擇，但我們也要注意，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和治療方式的改變，醫(yī)院整體費(fèi)用逐年增長是必然的，如果病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)長期不變，必然影響到醫(yī)院的整體發(fā)展，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，因此，同時建立相配套動態(tài)化管理的機(jī)制（如費(fèi)用增長率等）是必不可少的。

5、單病種付費(fèi)小結(jié)四、按床日定額付費(fèi)針對部分慢性疾病，以每一（床）日為單位，按事先確定的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，而不按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。2004年北京市開展了此項(xiàng)研究工作，通過組織專家論證得出疾病治療的臨床路徑，再結(jié)合對近年來醫(yī)療費(fèi)用的分析加以佐證，于2005年先后開展了對腎移植術(shù)后抗排異治療和精神病的定額付費(fèi)。1、腎移植術(shù)后抗排異治療定額付費(fèi)執(zhí)行情況05.11～06.7期間（9個月）06.8～08.12期間（29個月）總?cè)藬?shù)1502人1742人涉及醫(yī)院數(shù)24家24家總發(fā)生費(fèi)用5251萬元21908萬元總支出費(fèi)用3887萬元15943萬元總超支額1390萬元（36%）6020萬元（38%）日均發(fā)生費(fèi)用166元162元日均支出費(fèi)用123元118元總補(bǔ)助額2、定額付費(fèi)存在的問題（1）初始論證的標(biāo)準(zhǔn)過于理想，與實(shí)際情況有一定偏差，患者采用高檔次藥、進(jìn)口藥的情況遠(yuǎn)比專家當(dāng)初預(yù)期的多。（2）腎移植患者存在攀比用藥、指導(dǎo)醫(yī)生開藥的現(xiàn)象，甚至有人故意控制自身檢驗(yàn)指標(biāo)騙取加大開藥量，倒藥致富。（3）部分醫(yī)院管理不嚴(yán)，醫(yī)療保險管理部門、臨床醫(yī)生都面臨著來自患者群體的壓力和阻力，醫(yī)生不能因病施治的情況屢有發(fā)生。

3、定額付費(fèi)的成效定額付費(fèi)也是打包付費(fèi)模式之一，因此，具有與單病種付費(fèi)相同的優(yōu)勢，盡管部分醫(yī)院出現(xiàn)了較大額度的醫(yī)療費(fèi)用超支，但我們也能夠看到，通過實(shí)行定額付費(fèi)管理，全市日均實(shí)發(fā)費(fèi)用由前9個月的166元降低到了162元，以此推算，后29個月共降低費(fèi)用支出563萬元。通過各醫(yī)院不斷完善管理，也有效地遏制了患者間倒賣藥品牟取利益的違法行為。4、定額付費(fèi)小結(jié)由于對醫(yī)療市場復(fù)雜情況認(rèn)識不足，定額付費(fèi)的實(shí)施遭遇了諸多問題，碰觸到了常年累月形成的體制深層的詬病，是這種過于理想、單純化的管理機(jī)制無法解決的。但不可否認(rèn)，將定額付費(fèi)用于部分有治療規(guī)律可循的慢性病管理是簡單易行的，應(yīng)該注意的是，它和單病種付費(fèi)一樣，需要建立起配套的動態(tài)化管理機(jī)制。五、DRGs-PPSDRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。1、起源美國10年研究、7年準(zhǔn)備，于1983年在新州正式推行改革，至今歷時26年不懈探索，已開發(fā)至第七代DRGs（AP-DRGs），日趨完善。但DRGs不是萬能的，它也有自己的缺陷，因此美國至今只將其普及應(yīng)用于Medicare（老人醫(yī)保）和Medicaid（窮人救助）。

而后，各國紛紛效仿之，根據(jù)本國情況研發(fā)自己的DRGs，其中較為成功的是澳大利亞，1988年引進(jìn)，政府投入2930萬，成功開發(fā)出AR-DRGs。

2、核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥600余DRGs分組僅DRGs來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進(jìn)行量化比較的科學(xué)分類方法。側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)院管理、降低成本、控制醫(yī)療質(zhì)量。

而DRGs-PPS則是在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步衍生出的向醫(yī)院方進(jìn)行付費(fèi)的管理機(jī)制。側(cè)重用于醫(yī)療費(fèi)用的合理支付。3、應(yīng)用范疇

通俗講，DRGs-PPS就是一個成系統(tǒng)的單病種群，其作用機(jī)制一樣是打包付費(fèi)，不同的是它采取的是預(yù)付制，而單病種是后付制，這也正是它能夠突破單病種付費(fèi)僅適用于相對單純疾病的關(guān)鍵所在，它正是繞開了單病種付費(fèi)按臨床路徑測算支付標(biāo)準(zhǔn)的局限性，直接從預(yù)算費(fèi)用合理分配著手，實(shí)現(xiàn)了對復(fù)雜疾病支付標(biāo)準(zhǔn)的打包測算。4、作用機(jī)制優(yōu)勢：1、規(guī)范臨床行為，優(yōu)化資源利用；2、杜絕過度服務(wù)，保障患者利益；3、有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

不足：

1、部分