穩(wěn)定性冠心病診治要點課件

HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory1穩(wěn)定性冠心病患者診治要點

DiagnosisandManagementofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease(SCAD):：Key

points

貴州省中西醫(yī)結合醫(yī)院貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內科蔣清安楊天和MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.2.JeffreyL.Anderson,MD,FACC,FAHAChair,ACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines。2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSFocusedUpdateoftheGuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientsWithStableIschemicHeartDisease。Circulation.2014;130:1749-1767.HM734ExerciseTestingandPre一、穩(wěn)定性冠心病（SCAD）的人群范圍傳統的理解認為，SCAD是由于冠狀動脈左主干狹窄≥50%，或一支或多支主要冠狀動脈狹窄≥70%，進而引起與運動和應激有關的胸部癥狀的一種疾病。2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》和《2014年美國新版穩(wěn)定性缺血性心臟病指南》兩新指南不僅考慮到上述的動脈粥樣硬化性狹窄，還囊括了微血管功能障礙；

冠狀動脈痙攣2一、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的人群范圍傳統的理解認為，SCA因此，兩最新指南擴大了穩(wěn)定性冠心病的人群范疇：不僅包括了慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者；同時也包括以往已有冠心病或新近發(fā)生休息時心絞痛但經治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者；低危不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛以及可疑的無癥狀缺血性心臟病患者（有“缺血相當”癥狀，例如氣急、左心室功能不全）。一、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的人群范圍因此，兩最新指南擴大了穩(wěn)定性冠心病的人群范疇：一、穩(wěn)定性冠心3二、SCAD的主要臨床表現一、勞力性心絞痛：

心外膜血管狹窄；

微血管功能障礙；

血管動脈狹窄處的收縮；

綜合以上各點。二、靜息性心絞痛：血管痙攣（局灶性或彌漫性）局灶性心外膜血管痙攣；彌漫性心外膜血管痙攣；微血管痙攣；綜合以上各點。三、臨床表現為無癥狀

因為沒有缺血和/或LV功能障礙；

盡管存在缺血和/或LV功能障礙，但無癥狀。四、缺血性心肌病4二、SCAD的主要臨床表現一、勞力性心絞痛：二、靜息性心絞三、SCAD診斷：胸痛評估典型心絞痛（明確的）同時符合下列3項特征：

·胸骨后不適感，其性質和持續(xù)時間具有特征；

·勞累或情緒應激可觸發(fā)；

·休息和/或硝酸酯類藥物治療后數分鐘內可緩解。非典型心絞痛（有可能）符合上述特征中的兩項。非心絞痛性胸痛僅符合上述特征中的一項，或都不符合。5在對所有胸痛患者進行實驗室檢查以前，均應采集完整的病史、體格檢査和靜息時心電圖，以測定缺血性心臟病的可能性。出現急性心絞痛的患者應該分為穩(wěn)定或不穩(wěn)定；不穩(wěn)定患者應該進一步分為高危、中?；虻臀?。

IIIaIIbIII三、SCAD診斷：胸痛評估典型心絞痛（明確的）同時符合下列3三、SCAD診斷：靜息時ECG評估建議對胸痛不明顯的、非心臟原因的胸痛患者進行靜息時ECG評估。所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的患者均建議靜息ECG。6IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB如果出現疼痛，缺血時ECG可呈動態(tài)ST段變化，ECG可幫助澄清鑒別診斷。胸痛時以及緩解后即刻ECG總是有用，可以用來診斷血管痙攣患者，因為一旦痙攣解除ST段變化往往至少是部分可逆。三、SCAD診斷：靜息時ECG評估建議對胸痛不明顯的、非心臟對于有心絞痛癥狀以及冠心病可能性居中的患者，一開始就行標準的運動負荷ECG以確診SCAD，除非這些患者沒有運動能力或ECG的改變無法評價。如靜息心電圖異常且影響運動試驗結果分析時（例如左束支阻滯或心室起搏心律），或對不能運動者，則可應用冠狀動脈CT、冠脈造影或藥物負荷核素心肌顯像、超聲心動圖或心臟磁共振顯像等。對猝死或致命性心律失常的無癥狀性心肌缺血患者，應根據臨床特征、無創(chuàng)性檢查結果做出冠脈造影的決定。某些心絞痛患者治療后生活質量提高不滿意，左心功能尚可[左心室射血分數（LVEF）>50%]，也可行冠脈造影。7三、SCAD診斷：運動負荷ECG及影像學評估IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIBCIIIaIIbIII對于有心絞痛癥狀以及冠心病可能性居中的患者，一開始就行標準的無創(chuàng)檢查與冠脈造影在穩(wěn)定性冠心病診斷中價值比較DolorRJ,PatelMR,MelloniC,etal.AHRQComparativeEffectivenessReviewNo.58.Availableat/diagnosecad.cfm.ModalityQualityofStudiesNumberofStudiesNumberofPatientsTotalWomenSummarySensitivity,%敏感性(95%CI)SummarySpecificity,%特異性(95%CI)ECGAll298,8253,39262(55–68)68(63–73)Good103,8211,41070(58–79)62(53–69)ECHOAll142,5381,28679(74–83)83(74–89)Good51,22756179(69–87)85(68–94)SPECTAll141,3401,00081(76–86)78(69–

84)Good448439483(52–95)72(37–92)CMRAll558050172(55–85)84(69–93)Good558050172(55–85)84(69–93)CoronaryCTAAll51,29847493(69–99)77(54–91)Good331212485(26–99)73(17–97)95%CI=95-percentconfidenceinterval;CMR=cardiacmagneticresonanceimaging;CTA=computedtomographyangiography;ECG=electrocardiography;ECHO=exercise/stressechocardiography;SPECT=singlephotonemissioncomputedtomography無創(chuàng)檢查與冠脈造影在穩(wěn)定性冠心病診斷中價值比較DolorR四、危險分層上述臨床評估策略運動和（或）藥物負荷試驗、影像學測定也適用于對缺血性心臟病患者的風險分層（包括冠脈狹窄準備行血運重建者）。對已知或可疑缺血性心臟病患者，陳舊性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭癥狀、復雜室性心律失常、診斷不明心臟雜音患者，或者高血壓、糖尿病、異常心電圖患者，應用多普勒超聲心動圖以測定靜息時左心室收縮和舒張功能、瓣膜或心包異常。必要時，使用核素或磁共振心肌顯像加藥物激發(fā)試驗或冠脈CTA，后者可作為中、高?；颊吖诿}造影的替代。9IIIaIIbIIIBIIIaIIbIII四、危險分層上述臨床評估策略運動和（或）藥物負荷試驗、影像學缺血性心臟病患者發(fā)生心力衰竭癥狀和體征時應評估是酌情行冠脈造影，以進行風險分層。對某些已接受無創(chuàng)性測定的患者，如測定結果和臨床特征提示可能存在嚴重冠脈病變時或益處大于風險時，應推薦冠脈造影。對左心室功能減低（LVEF<50%）或無創(chuàng)性檢查提示中度風險或預后信息不明確的無癥狀性心肌缺血性心臟病患者，冠脈造影也是合理的。下列情況也可行冠脈造影。因心絞痛而生活質量不滿意、無癥狀缺血性心臟病患者：左心功能尚可（LVEF>50%）、無創(chuàng)性檢査提示中度風險。10四、危險分層IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB缺血性心臟病患者發(fā)生心力衰竭癥狀和體征時應評估是酌情行冠脈造10四、風險分層：不同檢查方法危險定義11運動負荷ECG高危中危低危危險評分：高危（<-11）

CV死亡率>3%/年

中危（-10~+4）

CV死亡率為1%~3%/年

低危（≥+5）

CV死亡率<1%/年心肌缺血影像高危

中危

低危缺血心肌范圍>10%（SPECT>10%;CMR新發(fā)灌注缺損室壁節(jié)段≥2/16節(jié)段

或多巴酚丁胺負荷誘導功能障礙節(jié)段≥3/16節(jié)段；

負荷超聲顯示LV缺血節(jié)段≥3/16節(jié)段）。

缺血范圍為1%~10%，或者CMR或負荷超聲顯示有缺血，但范圍低于高危者。

沒有缺血。冠狀動脈CTA高危

中危

低危高危的明顯病變（有近端狹窄的三支病變，LM和左前降支近端CAD）。

冠狀動脈大血管近端明顯病變，但不屬于高危類型。

正常冠狀動脈或僅有斑塊形成。四、風險分層：不同檢查方法危險定義11運動負荷ECG高危危險11五、治療穩(wěn)定性冠心病患者的治療目的是改善預后和緩解癥狀。新指南強調穩(wěn)定性冠心病的處理策略應突出生活方式干預；健康教育；控制危險因素；遵循指南內科藥物治療：預防心肌梗死，降低死亡風險。12五、治療穩(wěn)定性冠心病患者的治療目的是改善預后和緩解癥狀。12五、治療：

（一）控制危險因素1.降低血脂：所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預，包括適當的日常體力活動和控制體質量。飲食指導，以減少飽和脂肪酸攝入（<7%總熱卡和200mg/d）。如無不良反應，應給予充分劑量的他汀類治療。對不能耐受他汀類治療的患者，應用其他調脂藥物（包括煙酸等）。2.控制血壓：血壓>140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和高脂肪奶制品攝入；根據患者的臨床特異性給予藥物治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和（或）β受體阻滯劑，并根據血壓情況適當加用利尿劑、鈣通道阻滯劑等。13IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIA五、治療：

（一）控制危險因素1.降低血脂：所有穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病診治要點課件143.糖尿病處理：病程短、預期壽命長者，應控制糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%；對某些患者，根據年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。無癥狀缺血性心臟病患者不應給予羅格列酮治療。4.體力活動：應鼓勵穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活動量的有氧運動（例如行走），同時參加其他活動，以改善心肺功能；對這些患者用運動試驗進行危險分層，評價預后；有條件者，可進行心臟康復鍛煉。15五、治療：

（一）控制危險因素IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB3.糖尿病處理：15五、治療：

（一）控制危險因素IIIaI5.控制體質量：每次患者就診時，均應測定體質指數和腰圍，鼓勵患者控制體質量、生活方式干預、體力活動等，使體質量和腰圍控制在一定的范圍內。最初的措施是使體質量下降5%。6.戒煙：鼓勵缺血性心臟病患者戒煙和避免二手煙。7.精神因素處理：應篩選穩(wěn)定性冠心病患者是否存在抑郁癥，必要時應給予治療。8.控制酒精攝入。男人：1~2杯/天；女人：1杯/天9.環(huán)境污染：穩(wěn)定性冠心病患者應避免接觸污染環(huán)境，減低心血管事件。16五、治療：

（一）控制危險因素IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII5.控制體質量：每次患者就診時，均應測定體質指數和腰圍，鼓勵減輕心絞痛癥狀：立即緩解心絞痛癥狀：短效硝酸鹽制劑。改善心肌供血：β阻滯劑、曲美他嗪、伊伐布雷定心臟康復：改變生活方式、規(guī)律運動訓練和病人教育。防治心血管事件：通過藥物治療和生活方式的干預旨在減少急性血栓事件的發(fā)生率和心功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。冠脈病變嚴重的患者需采取聯合治療策略：藥物+血管血運重建六、治療要點：減輕癥狀

防治心血管事件MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.減輕心絞痛癥狀：六、治療要點：減輕癥狀

17SCAD患者的治療流程“我推薦老藥作為一線治療，因為便宜、有效且

到處都能買到。”“所有二線藥物證據級別大致相同,我們建議臨床師根據所在國家的國情因地制宜的選擇二線藥物?！盓SC主席觀點:*緩解心絞痛防事件?β-阻滯劑和/或CCB伊伐布雷定長效硝酸鹽尼可地爾雷諾嗪曲美他嗪生活方式管理控制危險因素?阿司匹林（若能耐受，考慮氯吡格雷)?他汀?考慮ACEI或ARB+考慮CAG→PCI-支架術或CABG短效硝酸鹽制劑，

+一線措施二線措施MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.*NewESCGuidelinespublishedonstablecoronaryarterydisease.EurHeartJ.2013;34:2927-2930.至于血運重建，主席希望：“指南能轉變醫(yī)師的行為，他們首先要做的是讓穩(wěn)定CAD患者得到最佳醫(yī)療，而不是想當然的PCI或CABG?！盨CAD患者的治療流程“我推薦老藥作為一線治療，因為便宜、18女性女性患冠狀動脈無阻塞性病變的SCAD更常見。女性患者冠脈血運重建出現并發(fā)癥的幾率更高。糖尿病需要針對不同的危險因素進行管理。老年

較高死亡率和較高心肌梗死發(fā)生率的高危人群。常常治療不足

，接受藥物較少。由于癥狀不典型，故診斷困難。冠脈血運重建術中和術后并發(fā)癥風險較高。合并癥/藥物不能耐受

根據合并癥/藥物耐受情況，需選用二線藥物作為一線治療。感冒疫苗接種：對無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。六、治療要點：特殊情況的患者MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.女性六、治療要點：特殊情況的患者MontalescotG,19六、藥物治療要點：心梗和猝死的預防阿司匹林多數患者選擇低劑量的阿司匹林（75~100mg)，若不能耐受可考慮氯吡格雷。他汀Statin治療目標：

LDL-C:<1.8mmol/L，和/或若LDL-C不能達標，則LDL-C至少降低50%。腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑

除非有禁忌，SCAD患者都建議ACEI治療，尤其同時存在高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者。

若SCAD患者不能耐受ACEI，則建議替代治療。所有CAD患者都應接受阿司匹林和他汀治療，并盡可能加用ACEI。β阻滯劑和/或CCB應是抗心絞痛的一線治療。MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.六、藥物治療要點：心梗和猝死的預防阿司匹林Montalesc20阿替洛爾治療基礎上加用：

依法布雷定7.5毫克，Bid,能更好地控制心率和心絞痛的癥狀。BEAUTIFULtria研究，共納入1507既往有心絞痛的患者,表明：依法布雷定減少了心血管死亡率、心肌梗死和心力衰竭住院治療等復合主要終點，也減少了心肌梗死住院治療。

心率達70bpm的患者效果最明顯?！耙虼耍瑹o論是單用或與β阻滯劑I聯用，依法布雷定是一種有效的抗心絞痛藥物。六、藥物治療要點：伊伐布雷定（ivabradine）MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.阿替洛爾治療基礎上加用：六、藥物治療要點：伊伐布雷定（iva21六、藥物治療要點：曲美他嗪曲美他嗪通過調節(jié)心肌營養(yǎng)代謝進而達到抗心肌缺血的作用,20mg,Tid，具有普奈洛爾相同的抗心絞痛作用。曲美他嗪35mg，Bid，與

β阻滯劑聯用

，可進一步改善心肌缺血。曲美他嗪能改善糖尿病患者糖化血紅蛋白和血糖水平，同時增加前臂葡萄糖吸收。MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.六、藥物治療要點：曲美他嗪曲美他嗪通過調節(jié)心肌營養(yǎng)代謝進而達22七、冠脈血運重建穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈血運重建除改善癥狀外，更需注重改善患者的遠期生存率。決策：推薦對無保護左主干或復雜冠脈病變患者由心臟團隊作出血運重建決策；對無保護左主干患者計算STS和SYNTAX積分是合理的。23IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB七、冠脈血運重建穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈血運重建除改善癥狀外，對明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用冠脈旁路移植術（CABG）以改善生存率。對某些選擇性無保護左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI時并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期療效好（例如SYNTAX積分<22分），開口或體部病變，臨床特征預示CABG風險高（例如STS預測病死率>5%）。對不穩(wěn)定性心絞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，如左主干病變?yōu)樽锓覆∽?，且患者不適合CABG時，用PCI改善生存率也是合理的。左主干病變伴遠端血流低于TIMI3級者，PCI較CABG更迅速和安全。24七、冠脈血運重建：左主干病變IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB對明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用冠脈旁路移植術（對某些選擇性穩(wěn)定的無保護左主干病變患者，下列情況PCI也是合理的。解剖上PCI低風險，例如SYNTAX積分<33、左主干遠端分叉病變；或者存在CABG高風險的臨床情況，例如中重度慢性阻塞性肺水腫、以往卒中或心臟手術史、STS積分預測手術病死率>2%；但是，左主干病變合并PCI的不利解剖因素的穩(wěn)定患者，則不應PCI，而推薦CABG。25七、冠脈血運重建：左主干病變IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB對某些選擇性穩(wěn)定的無保護左主干病變患者，下