急性心力衰竭課件

心力衰竭心力衰竭1目錄概念急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。心力衰竭（心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。目錄概念急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和2急性心衰分類與診斷急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心收縮或舒張功能異常所致的急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起急性肺淤血、肺水腫，以及伴有組織器官灌注不足和/或心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰是指某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右室前負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見，二者可共存。急性心衰分類與診斷急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心收縮或舒3表1疑診急性心衰的診斷方法推薦（2016ESC指南）注：BNP檢測(cè)用于鑒別呼吸困難原因，陰性排除診斷價(jià)值大表1疑診急性心衰的診斷方法推薦（2016ESC指南）注4病因及誘因病因及誘因5臨床表現(xiàn)以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征臨床表現(xiàn)以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥6病史、癥狀及體征原心功能正常,患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液）病史、癥狀及體征原心功能正常,患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐7急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~50次/min，咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，8心源性休克在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mmHg），伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量<0.5ml·kg-1·h-1、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）]心源性休克在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mm9急性心力衰竭ppt課件10急性心力衰竭治療2016ESC指南將急性心衰的治療目標(biāo)分為三個(gè)階段，每個(gè)階段的治療目的不同：?第一階段——急診室階段：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注，緩解癥狀，減少進(jìn)一步的心腎損傷?第二階段——監(jiān)護(hù)室階段：針對(duì)病因及合并癥給予規(guī)范的藥物治療，縮短住院治療時(shí)間?第三階段——出院前后階段：出院前盡早加用指南推薦的改善預(yù)后的藥物，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪管理，提高生活質(zhì)量，改善生存急性心力衰竭治療2016ESC指南將急性心衰的治療目標(biāo)分為11一般治療迅速開通靜脈通道，心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)嚴(yán)格限鈉（2.0g/d）；中度低鈉血癥（血清鈉＜130mmol/L）或其他液體潴留的患者每日液體攝入量應(yīng)＜2000ml；保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d一般治療迅速開通靜脈通道，心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)12氧療可緩解急性左心衰竭引起的低氧血癥，減少肺泡滲出和肺水腫，減少做功視病情給予高流量吸氧（吸氧濃度＞50%）、面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，若病情嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，隨時(shí)準(zhǔn)備行氣管插管/切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療氧療可緩解急性左心衰竭引起的低氧血癥，減少肺泡滲出和肺水腫，13體位如患者因呼吸困難不能平臥，立即囑患者取半臥位或坐位，雙腿下垂以減少回心血量體位如患者因呼吸困難不能平臥，立即囑患者取半臥位或坐位，雙腿14嗎啡一般用于嚴(yán)重急性心力衰竭的早期階段，特別是患者出現(xiàn)不安和呼吸困難時(shí)，不僅可鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的心臟負(fù)擔(dān)，合并ACS時(shí)還可鎮(zhèn)痛，同時(shí)也可降低心率、舒張小血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)用法：?jiǎn)岱?～10mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)給藥，共2～3次。如患者極度呼吸困難伴大汗，血壓偏低時(shí)可先予嗎啡皮下注射3～5mg，觀察3～5分鐘癥狀有無(wú)加重注意事項(xiàng)：部分患者使用嗎啡后會(huì)出現(xiàn)嘔吐，注意避免嘔吐物誤吸。伴明顯和持續(xù)的低血壓、休克、意識(shí)障礙、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等患者禁忌使用嗎啡嗎啡一般用于嚴(yán)重急性心力衰竭的早期階段，特別是患者出現(xiàn)不安和15利尿劑呋塞米：最大劑量為400mg/d托拉塞米：最大劑量為200mg/d利尿劑呋塞米：最大劑量為400mg/d16血管擴(kuò)張劑機(jī)制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，同時(shí)降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷指征：收縮壓水平是評(píng)估該類藥物是否適宜的重要指標(biāo)收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓為90～110mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90mmHg時(shí)禁忌使用合并二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑機(jī)制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，同時(shí)降低171硝酸酯類藥物機(jī)制：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下能減輕肺淤血，可快速減輕心肌缺血和改善冠狀動(dòng)脈灌注，特別適用于ACS合并心力衰竭的患者。用法：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為10～20μg/min，每5～10分鐘遞增5～10μg/min，控制收縮壓為90～100mmHg。如連續(xù)應(yīng)用數(shù)天，需每天增加劑量，以減輕其耐藥性。1硝酸酯類藥物機(jī)制：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況18硝普鈉適用于嚴(yán)重心力衰竭、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250μg/min，靜脈滴注，療程不應(yīng)超過72小時(shí)，使用過程中應(yīng)注意避光、密切監(jiān)測(cè)患者血壓及肝腎功能。硝普鈉適用于嚴(yán)重心力衰竭、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫19重組人腦利鈉肽（rhBNP）通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）有效降低心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)具有排鈉利尿作用，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，阻止急性心力衰竭演變中的惡性循環(huán)，可改善充血性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙，延緩心肌重構(gòu)。用法：先給予負(fù)荷劑量1.5～2.0μg/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.01μg/（kg?min）靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般為3天，不超過7天。

心衰急性期推薦使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈20急性心力衰竭ppt課件21正性肌力藥正性肌力藥可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或心輸出量降低伴循環(huán)淤血的患者。需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者應(yīng)用正性肌力藥可能有害，因?yàn)檎约×λ幈旧淼难軘U(kuò)張?zhí)匦曰蚱渑c血管擴(kuò)張劑聯(lián)用導(dǎo)致的血壓下降和（或）心率增快，可降低冠狀動(dòng)脈灌注，對(duì)患者不利。正性肌力藥正性肌力藥可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器22洋地黃類藥物輕度增加心輸出量，降低左心室充盈壓和改善癥狀。用法：西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4小時(shí)后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者可酌情適當(dāng)增加劑量。地高辛0.125-0.25mg口服qd適應(yīng)癥：心室擴(kuò)大、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的收縮功能障礙的心衰，尤其對(duì)心衰合并快速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)更適宜。舒張功能不全合并快速房撲或房顫，或舒張功能不全與收縮功能不全并存時(shí)適宜使用洋地黃病竇綜合征合并室上性心動(dòng)過速不宜使用其他轉(zhuǎn)復(fù)藥物洋地黃類藥物輕度增加心輸出量，降低左心室充盈壓和改善癥狀。23適應(yīng)癥快速房顫、特別是伴心衰時(shí)適宜用洋地黃控制心室率房撲伴快速室率應(yīng)用洋地黃可使心室率減慢或轉(zhuǎn)為房顫，但往往療效欠佳。對(duì)適宜轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的患者可用電復(fù)律或轉(zhuǎn)復(fù)藥物。電復(fù)律前停用洋地黃1-2天；若伴有心衰應(yīng)先用洋地黃，再用轉(zhuǎn)復(fù)藥物。適應(yīng)癥快速房顫、特別是伴心衰時(shí)適宜用洋地黃控制心室率24禁忌癥單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。（右室收縮）肥厚型心肌病預(yù)激綜合證合并旁道前傳的房撲和房顫禁用洋地黃。預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動(dòng)過速也應(yīng)慎用洋地黃。低鉀、低鎂血癥是洋地黃中毒的主要誘因，應(yīng)避免使用洋地黃。急性心肌梗死(AMI)、尤其是頭24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃。禁忌癥單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。（右室收縮）25易引起洋地黃中毒影響因素電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥等）心肌缺血、缺氧、堿中毒、甲減肺栓塞、腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、低體重以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。易引起洋地黃中毒影響因素電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣26洋地黃中毒1．胃腸道反應(yīng)是洋地黃中毒的早期最常見表現(xiàn)。黃視、綠視。2．室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。3．除了快速傳導(dǎo)的房性心律失常，洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)可包括幾乎任何類型的心律失常，例如室性早搏等。4．服用洋地黃類藥物的過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)，例如心率突然顯著減慢或加速，由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則，或由規(guī)則轉(zhuǎn)為有特殊規(guī)律的不規(guī)則。注意：洋地黃可引起心電圖ST-T改變稱為“魚鉤”樣改變，這是洋地黃效應(yīng)洋地黃中毒1．胃腸道反應(yīng)是洋地黃中毒的早期最常見表現(xiàn)。黃視、27多巴胺多巴胺28用法：G=病人體重（kg）；V=每小時(shí)所需要泵入的ml；A=ug/kg/minG×3=多巴胺用量（mg）配成50ml；用法：G=病人體重（kg）；V=每小時(shí)所需要泵入的ml；29多巴酚丁胺(2ml：20mg）多巴酚丁胺短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀適應(yīng)癥：器質(zhì)性心臟病時(shí)收縮力下降引起的心衰。用法：起始劑量為為2～3μg/（kg?min）靜脈滴注，最高可用至20μg/（kg?min）。常見不良反應(yīng)包括心律失常和心動(dòng)過速，偶可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。多巴酚丁胺(2ml：20mg）多巴酚丁胺短期應(yīng)用可增加心輸出30磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）：米力農(nóng)（5ml：5mg）PDEI兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，適于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。用法：米力農(nóng)，負(fù)荷劑量25～75μg/kg，5～10分鐘緩慢靜脈注射，后0.375～0.75μg/（kg?min）維持靜脈滴注，每日最大劑量不超過1.13mg/kg。常見不良反應(yīng)包括低血壓和心律失常。禁忌：肥厚性心機(jī)病磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）：米力農(nóng)（5ml：5mg）PDE31左西孟旦左西孟旦是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C（TnC）促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮舒張血管作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法：起始劑量6～12μg/kg靜脈注射（＞10分鐘），繼以0.1μg/（kg?min）靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接使用維持劑量。為防止發(fā)生低血壓，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。左西孟旦左西孟旦是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋32血管收縮藥物血管收縮藥物對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于使用了正性肌力藥仍出現(xiàn)心源性休克或合并顯著低血壓狀態(tài)的患者。上述藥物可使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。血管收縮藥物血管收縮藥物對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如33心衰合并容量超負(fù)荷的治療流程心衰合并容量超負(fù)荷的治療流程34右心衰竭動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓急性肺栓塞肺部疾?。ㄐ┝俊⒙?lián)合、緩慢）右心瓣膜病心包填塞（引流）右室心肌梗死（積極擴(kuò)容）右心衰竭動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓35急性肺栓塞所致的右心衰竭急性肺栓塞致使肺動(dòng)脈壓力明顯升高，伴發(fā)有急性右心衰竭可能。此類型的右心衰竭，往往伴有心源性休克，需要給予呼吸+循環(huán)支持。呼吸支持可給予持續(xù)吸氧，必要時(shí)借助機(jī)械通氣。右心衰竭治療方面，因常出現(xiàn)低排血量或心源性休克，可給予血管收縮藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺和腎上腺素等，不應(yīng)選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑，避免低血壓發(fā)生。急性肺栓塞所致的右心衰竭急性肺栓塞致使肺動(dòng)脈壓力明顯升高，伴36右室心肌梗死所致的右心衰竭右冠狀動(dòng)脈閉塞所致的右室心肌梗死，心肌壞死后出現(xiàn)右心衰竭。因右室心肌梗死，容易出現(xiàn)低血壓或心源性休克。治療上需盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，在沒有左心衰竭的條件下，積極擴(kuò)容對(duì)右心功能恢復(fù)很重要，可增加心排出量。若擴(kuò)容后血壓仍偏低，可給予正性肌力藥物，必要時(shí)可啟用IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO(體外膜肺氧合)，而應(yīng)避免使用利尿劑、擴(kuò)血管藥物，以免導(dǎo)致血壓過低。右室心肌梗死所致的右心衰竭右冠狀動(dòng)脈閉塞所致的右室心肌梗死，37射血分?jǐn)?shù)保留的充血性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)保留的充血性心力衰竭38急性心力衰竭ppt課件39急性心力衰竭ppt課件40急性心力衰竭ppt課件41急性心力衰竭ppt課件42治療目前，HFpEF的治療還沒有確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍以經(jīng)驗(yàn)性為主。2009年