肺結(jié)核病人的護(hù)理課件(同名344)

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第七節(jié)肺結(jié)核

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第七節(jié)肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結(jié)核一、定義肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病一、定二、流行情況19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股亍⒖ń槊绾突熕幬?945年：鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥1952年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功美國(guó)在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核

二、流行情況19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”20世紀(jì)80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)

1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”WHO報(bào)告全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬(wàn)每年新發(fā)病例800萬(wàn)～1000萬(wàn)每年死于結(jié)核病約300萬(wàn)20世紀(jì)80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)1997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行1997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療我國(guó)流行趨勢(shì)

結(jié)核病第二大國(guó)，僅次于印度估計(jì)全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬(wàn)，每年新發(fā)病例130萬(wàn)，相當(dāng)于其他傳染病的總和疫情特點(diǎn)感染率高肺結(jié)核患病率高死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大我國(guó)流行趨勢(shì)三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）致病菌結(jié)核分枝桿菌分4型，使人致病的主要是人型（二）結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性1．抗酸性2.生長(zhǎng)緩慢三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）致病菌3.抵抗力強(qiáng)（1）耐干燥、低溫、酸、堿（2）殺菌方法直接焚毀:最簡(jiǎn)便常用70%酒精:接觸2分鐘內(nèi)陽(yáng)光:直射2~7小時(shí)紫外線燈:照射30分鐘煮沸:5分鐘3.抵抗力強(qiáng)4．致病性-不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶，致病性與菌體成分有關(guān)

-菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等其中菌體蛋白質(zhì)（結(jié)合蛋白）是結(jié)核菌素的主要成分，是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原5．具有耐藥性分為：原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥4．致病性四、結(jié)核病在人群中的傳播1.傳播途徑飛沫傳播是最重要的傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時(shí)，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴1~5μm微滴可較長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染四、結(jié)核病在人群中的傳播1.傳播途徑2.傳染源排菌的肺結(jié)核病人直接涂片陽(yáng)性—大量排菌僅培養(yǎng)陽(yáng)性—微量排菌2.傳染源3.易感人群機(jī)體自然抵抗力降低年齡、營(yíng)養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。⑺幬铽@得特異性免疫力情況自然或人工感染（接種卡介苗）3.易感人群五、人體的反應(yīng)性（一）免疫反應(yīng)免疫力：保護(hù)作用是相對(duì)的非特異性免疫力（先天性）特異性免疫力（后天性）接種卡介苗或自然感染獲得

五、人體的反應(yīng)性（一）免疫反應(yīng)（二）變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入機(jī)體后4~8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，屬于第IV型變態(tài)反應(yīng)

此時(shí)結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)，呈陽(yáng)性反應(yīng)（二）變態(tài)反應(yīng)六、發(fā)生、發(fā)展和基本病理變化取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低終生不發(fā)病90%原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核5%六、發(fā)生、發(fā)展和基本病理變化取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染

1.原發(fā)感染：機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌原發(fā)病灶：初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞噬細(xì)胞完全清除，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變?cè)l(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染2.繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌多數(shù)：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)感染時(shí)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長(zhǎng)、繁殖所致少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)病2.繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌（二）發(fā)展—肺結(jié)核自然病程示意圖（二）發(fā)展—肺結(jié)核自然病程示意圖

（三）基本病理改變

滲出性病變?cè)錾圆∽兏衫覙訅乃?/p>

3種病變可同時(shí)存在，常以1種為主（三）基本病理改變3種病變可同時(shí)存在，常以1種為主七、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：以輕度刺激性干咳為主咯血：少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血胸痛：炎癥波及壁層胸膜呼吸困難：重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液

2.全身癥狀午后低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等七、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征陰性或濕啰音肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)、扣濁胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側(cè)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫消失積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或消失（二）體征（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸支氣管擴(kuò)張癥慢性肺源性心臟病淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核（三）并發(fā)癥八、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）痰結(jié)核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標(biāo)標(biāo)本采集：按醫(yī)囑多次采集檢查方法1.痰涂片檢查2.結(jié)核菌培養(yǎng)八、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）痰結(jié)核菌檢查

（二）影像學(xué)檢查胸部X線檢查胸部CT（二）影像學(xué)檢查（三）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）結(jié)果判定時(shí)間：48～72（一般為72）小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果（三）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)1.皮下注射PPD2.48～72小時(shí)后判斷結(jié)果3.測(cè)量并計(jì)算硬結(jié)均徑1.皮下注射PPD2.48～72小時(shí)后判斷結(jié)果3.測(cè)量硬結(jié)平均直徑＜4mm≥5~9mm10～19mm≥20mm或＜20mm伴水泡、壞死等結(jié)果判定陰性（-）弱陽(yáng)性（+）陽(yáng)性（++）強(qiáng)陽(yáng)性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定硬結(jié)平均直徑結(jié)果判定結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定結(jié)素試驗(yàn)意義－陽(yáng)性僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患?。瓘?qiáng)陽(yáng)性常提示有活動(dòng)性TB；其對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人大－陰性真、假陰性結(jié)素試驗(yàn)意義九、診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查多可做出診斷

胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法九、診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀病人篩選明確病變性質(zhì)明確活動(dòng)性及是否排菌無活動(dòng)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢查不排菌，無任何癥狀肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)肺結(jié)核的診斷程序中國(guó)結(jié)核病的分類（1999年標(biāo)準(zhǔn)）分類包括原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性及亞急性、慢性繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)、空洞、干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎干性、滲出性及結(jié)核性膿胸其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）成人最常見類型中國(guó)結(jié)核病的分類（1999年標(biāo)準(zhǔn)）分類急性血行播散型（粟粒型）急性血行播散型（粟粒型）十、治療要點(diǎn)

化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用（一）化學(xué)治療

尤其directlyobservedtreatmentshort-course（DOTS）是控制TB主要手段

十、治療要點(diǎn)化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用1.化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程2.常用藥及其副作用異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)

復(fù)合劑型：衛(wèi)非特(HRZ)（一）化學(xué)治療1.化療原則（一）化學(xué)治療異煙肼(H)：殺菌藥肝臟毒性、神經(jīng)毒性利福平(R)：殺菌藥肝損害吡嗪酰胺(Z)：殺菌藥肝損害、痛風(fēng)者禁用鏈霉素(S)：殺菌藥耳毒性發(fā)生率高乙胺丁醇(E)：抑菌藥視神經(jīng)炎常用藥及其副作用異煙肼(H)：殺菌藥常用藥及其副作用3.

化療方案

標(biāo)準(zhǔn)化療方案兩階段：強(qiáng)化（2月/3月）和鞏固（4月/5月）每日或間歇用藥（1）初治涂陽(yáng)2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

（2）初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R33.化療方案（二）對(duì)癥治療1.結(jié)核毒性癥狀2.咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救3.結(jié)核性胸膜炎抽胸水（二）對(duì)癥治療1.結(jié)核毒性癥狀十一、預(yù)防與控制（一）控制傳染源 全程督導(dǎo)化療，尤其是DOTS（二）切斷傳播途徑保持空氣新鮮，可有效降低結(jié)核病傳播呼吸道隔離餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒衣物等污染物可用曝曬等方法進(jìn)行殺菌處理十一、預(yù)防與控制（一）控制傳染源（三）保護(hù)易感人群卡介苗（BCG）接種顯著降低兒童發(fā)病及其嚴(yán)重度對(duì)象：未感染的新生兒，接種后仍需與結(jié)核患者隔離化學(xué)藥物預(yù)防（三）保護(hù)易感人群十二、常用護(hù)理診斷及護(hù)理1.知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識(shí)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息十二、常用護(hù)理診斷及護(hù)理1.知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知知識(shí)缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí)

（1）指導(dǎo)病人合理用藥（2）正確留取痰標(biāo)本初